NEOPLASIA DE ESÔFAGO ESOPHAGEAL NEOPLASM

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1 169 NEOPLASIA DE ESÔFAGO ESOPHAGEAL NEOPLASM CAMILA EVELISE GLASER¹, CAROLINE KIRSCHEN BRISTOT¹, MARIANA BONATTO DO AMARANTE¹, SOPHIA WILDNER BONA¹; MARIA TERESA RUIZ TSUKAZAN². ¹Acadêmica da Associação de Turma Médica 2017 da Escola de Medicina da PUCRS. ²Médica Cirurgiã Torácica do Hospital São Lucas da PUCRS. RESUMO Objetivos: Apresentar uma atualização na epidemiologia, apresentação clínica, diagnóstico e conduta terapêutica do paciente com neoplasia esofágica. Métodos: Revisão da literatura referente à neoplasia de esôfago por meio de pesquisa no PubMed, de artigos publicados durante o período de 2013 a 2017,e no site do Instituto Nacional do Câncer (INCA). Resultados: O câncer de esôfago vem aumentando sua incidência nos últimos anos. O tipo histológico mais comum no mundo é o carcinoma de células escamosas (CCE), seguido pelo adenocarcinoma. Os principais fatores de risco são tabagismo e alcoolismo para o CCE; e doença do refluxo gastroesofágico e obesidade para adenocarcinoma. A apresentação clínica inclui disfagia progressiva, perda de peso e astenia; sendo mais característicos de estágios avançados. O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta e biópsia. O estadiamento, com base no TNM, compreende ultrassonografia endoscópica (EUS), tomografia (TC) de tórax e abdome com contraste e tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT). A escolha do tratamento depende do estágio da doença. Conclusões: A melhora da acurácia do estadiamento, surgimento de novas drogas oncológicas, evolução da radioterapia e técnicas cirúrgicas permitiu uma melhora na sobrevida nas últimas décadas. Entretanto, mais estudos são necessários nesta área, sobretudo com ênfase em marcadores tumorais.

2 170 Palavras-chave: Esôfago de Barrett; Neoplasias Esofágicas; Endoscopia; Refluxo Gastroesofágico; Esofagectomia. ABSTRACT Aims: Esophageal cancer update on epidemiology, clinical presentation, diagnosis and therapy. Methods: Esophageal cancer literature review on PubMed and on the website of the National Cancer Institute (INCA). Results: Esophageal cancer has increased its incidence in recent years. The most common histological type worldwide is squamous cell carcinoma (SCC), followed by adenocarcinoma. The main risk factors are: smoking and alcoholism for SCC; and gastroesophageal reflux disease and obesity for adenocarcinoma. Clinical presentation includes progressive dysphagia, weight loss, and asthenia; however, they are more characteristic in advanced stages. Diagnosis is made through a esophagogastroduodenoscopy (EGD) and biopsy. Staging, based on TNM, includes endoscopic ultrasonography, thorax and abdominal CT-Scan and PET-CT. The choice of treatment depends on the stage of the disease. Conclusions: The advance in diagnosis accuracy, newly oncologic drugs, radiotherapy and surgical techniques was responsible for survival improvement in recent decades. However, more studies are needed in this area, especially with an emphasis on tumor markers. Keywords: Barrett Esophagus; Esophageal Neoplasms; Endoscopy; Gastroesophageal Reflux; Esophagectomy. INTRODUÇÃO O câncer de esôfago é a quinta neoplasia mais comum no mundo, e a sexta em mortalidade. No Brasil, foram estimados - para o ano de o surgimento de cerca de 7950 novos casos em homens (8/ ) e 2860 novos casos em mulheres (2,7/ ). O Rio Grande do Sul é o estado com maior incidência do país para ambos os sexos: 20,1/ para homens e 6,98/ para mulheres. O prognóstico da doença é reservado - com uma sobrevida global de 15 a 20% em cinco anos devendo-se, em parte, tanto à ausência de exames de rastreamento quanto a uma apresentação clínica

3 Neoplasia de esôfago 171 pobre em sintomatologia. Outros tipos histológicos representam 1-2% das neoplasias de esôfago. Carcinoma de células escamosas (CCE): é o tipo histológico predominante - 80% dos casos -, com maior incidência na Ásia, na África e na América do Sul, porém sua incidência vem diminuindo em todo o mundo. Este tipo histológico acomete mais pessoas na 7ª e 8ªdécadas de vida e ocorre três vezes mais em negros do que em brancos. Observou-se, também, que o CCE é dez vezes mais prevalente em portadores de acalásia. A patogênese do CCE parece estar ligada a uma inflamação epitelial que progride para displasia e, então, torna-se uma neoplasia maligna. Os fatores de risco mais importantes são álcool e tabaco. Estudos sugerem uma sinergia entre estes dois componentes e, assim, uma maior prevalência desta patologia em pacientes adeptos a ambos os hábitos. Outros fatores de risco são alimentos ultraprocessados e alimentos ricos em gordura. Em contrapartida, o consumode frutas, vegetais e produtos ricos em fibras está associado a um baixo risco de desenvolver CCE. Adenocarcinoma: é mais comum no mundo ocidental, que inclui América do Norte, Europa Ocidental e Austrália. Acomete mais homens e caucasianos e, ao contrário do CCE, vem aumentando sua incidência. Este dado está relacionado aos fatores de risco e à patogênese da doença. A lesão precursora é a metaplasia intestinal - chamada de Esôfago de Barrett (EB) -, que é a troca do epitélio escamoso esofágico para epitélio colunar. Logo após, aparece uma displasia e, por fim, desenvolve-se a neoplasia maligna. O paciente com EB apresenta um risco anual de desenvolver câncer de 0,12%, e de 3 a 6% em dez anos. O EB desenvolve-se principalmente por meio da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Assim, associam-se outros fatores de risco ao refluxo, como obesidade abdominal - que é grande causadora da DRGE. Estudos mostram que pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 30 têm cerca de dezesseis vezes mais chances de desenvolver adenocarcinoma do que aqueles com IMC menor que 22. Vale lembrar que 40% dos pacientes que possuem esta neoplasia não apresentaram sintomas da DRGE. Novamente, o cigarro é fator de risco importante, porém o álcool, neste tipo histológico, não tem associação concluída. Por outro lado, o adenocarcinoma tem um grande fator protetor a seu favor - o HelicobacterPylori. Interessantemente, os portadores desta bactéria apresentam uma neutraliza-

4 172 ção e uma redução do suco gástrico devido à atrofia da mucosa gástricaque este patógeno provoca e, consequentemente, possuem menor chance de desenvolver esofagite, que, quando presente, é associada a um risco nove vezes maior de adenocarcinoma. Esta neoplasia é notória pela sua agressividade: por invasão direta, linfática e hematogênica. A ausência de serosa é igual a ausência de barreira, permitindo esse rápido avanço da neoplasia adjacentemente em tórax e região cervical. MÉTODOS Realizada revisão da literatura de artigos da língua inglesa na Biblioteca Virtual em Saúde desenvolvido a partir do Medical SubjectHeadings da U.S. National Library of Medicina (PUBMED) com os unitermos esophageal, cancer, esophagectomy, straging, Barrett e GERD entre os anos de 2013 e 2017 e pesquisa no site do Instituto Nacional do Câncer (INCA). Os critérios de inclusão para os estudos encontrados foram a epidemiologia, patogênese, fatores de risco, sintomatologia e modalidades de tratamento. RESULTADOS Diagnóstico Anamnese Pacientes em estágios iniciais da doença em geral são assintomáticos, dificultando o diagnóstico precoce. Muitas vezes o diagnóstico nestes pacientes é realizado durante endoscopia digestiva alta (EDA) e acompanhamento do EB. A sintomatologia é a mesma para as diferentes histologias e costuma se apresentar em fases mais avançadas da doença, quando a neoplasia passa a ocupar boa parte da luz esofágica. Entre os sintomas de alerta estão disfagia progressiva, perda de peso, astenia e pirose não responsiva a medicamentos. É importante, também, atentar às manifestações de anemia grave, como fraqueza, cansaço e palpitações. Além disso, há sintomas considerados atípicos, como rouquidão, tosse e pneumonia relacionada à invasão da árvore brônquica.

5 Neoplasia de esôfago 173 Exame Físico O exame físico costuma ser pobre. Em casos mais avançados, pode-se observar emagrecimento, linfonodomegalia cervical; mucosas descoradas e palidez devido à anemia grave; ou então disfonia devido ao acometimento do nervo laríngeo recorrente. Exames Complementares O exame padrão-ouro para diagnóstico é a EDA com biópsia, porém não existe consenso sobre quando solicitar este exame. O screeningindiscriminado não está indicadoem áreas onde a incidência não é elevada. Endoscopicamente, os dois tipos de neoplasia são semelhantes, o que os diferencia é a localização: o adenocarcinoma se apresenta distalmente (terço distal junto à junção gastroesofágica), já o CCE é mais frequente no esôfago proximal e médio. Depois de confirmada ahistologia, é necessáriaa realizaçãodo estadiamento, que é feito por meio do TNM - desenvolvido pela American Joint CommitteeonCancer (AJCC). Esta classificação deve ser iniciada por ultrassonografia endoscópica (EUS) para avaliar invasão local tumoral (profundidade) e linfonodomegalias. Em seguida, a tomografia computadorizada (TC) e a tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) são utilizadas para detecção de linfonodos e metástases à distância. O estadiamento compreende do estágio 0 até IV. Cada grau engloba uma gama de combinações baseadas no TNM. No estágio 0, os tumores são intramucosos (in situ). A partir do estágio I até o III, a classificação depende da histologia. Isto significa que CCE e adenocarcinoma possuem classificações distintas. O TNM também é diferente para o clínico (pré-operatório), em que é realizada tomada de decisão clínica, patológico e pós neoadjuvância. Cuidados pré-operatórios A classificação clínica do TNM é fundamental para determinar a conduta, juntamente com a condição clínica do paciente. Além disso, a nutrição é um importante fator que deve ser analisado, pois a nutrição enteral protege a mucosa intestinal, melhora o estado nutricional e o estado imunológico de pacientes submetidos à esofagectomia.

6 174 Tratamento A escolha do tratamento mais adequado é individualizada e depende de fatores tais como localização e estágio do tumor, idade e estado geral do paciente. Os principais tratamentos são cirurgia, quimioterapia e radioterapia, além da terapia paliativa quando a doença não pode mais ser removida. Tumores restritos à mucosa são tratados com ressecção endoscópica da mucosa como primeira escolha ou com esofagectomia com linfadenectomia. O tratamento para tumores localmente avançados é a esofagectomia precedida por quimioterapia neoadjuvante e também se recomenda fortemente radioterapia concomitante. Tumores avançados podem ser tratadosde forma paliativa mediante cirurgia endoscópica com uso de stent, associado ou não à braquiterapia. Tumores avançados ou recorrentes devem ser tratados com duas ou três drogas quimioterápicas combinadas - sendo mais comumente utilizadas Fluoracil mais Oxaliplatina ou Capecitabina mais Oxaliplatina - ou ainda com quimioterapia mais radioterapia. Técnica cirúrgica A técnicade ressecção endoscópica é indicada para neoplasias em estágio inicial. Para pacientes em que a esofagectomia está indicada, a técnica minimamente invasiva (por vídeo ou robótica) está se difundindo como padrão-ouro por apresentar menor morbimortalidade e por possibilitar melhor ressecção linfonodal se comparada às técnicas tradicionais. Tratando-se de esofagectomia tradicional, há duas técnicas: transhiatal e transtorácica - sendo esta compreendida pelas técnicas de Mckeown e Ivor Lewis. A decisão por qual utilizar depende, principalmente, da localização e do tamanho do tumor. Em neoplasias da junção gastroesofágica a técnica de Ivor Lewis é muito utilizada (acesso abdominal e torácico com anastomose na cavidade torácica). A técnica de Mckeown, além do acesso abdominal e torácico, realiza acesso cervical na qual se localiza a anastomose. Este acesso é preferível para neoplasias localizadas mais proximalmente. Independente da técnica, a linfadenectomia é essencial para melhor qualidade do estadiamento patológico e, consequentemente, melhor prognóstico da doença.

7 Neoplasia de esôfago 175 Cuidados no pós-operatório Essa cirurgia está entre as que mais requerem cuidados no pós-operatório. Isto se deve à alta complexidade da técnica cirúrgica (acesso abdominal e torácico) e à elevada ocorrência de complicaçõese demortalidade. Geralmente o paciente permanece em unidade de cuidados intensivos nos primeiros dias de pós-operatório. Cerca de 80% das complicações estão associadas a duas áreas: deiscência de anastomose e complicações pulmonares. A fístula anastomótica geralmente ocorre entre o6º e 7º dias de pós-operatório. A atenção no pós-operatório imediato deve ser redobrada, focando, principalmente, na mobilização precoce do paciente, em medidas que visam o manejo de via aérea - evitando aspiração de conteúdo gástrico-, na analgesia, na administração de fluidos e no manejo hemodinâmico. Seguimento O acompanhamento regular após conclusão do tratamento é um componente importante do tratamento do câncer de esôfago, pois permite a detecção precoce e uma melhor gestão das recorrências. Entretanto, há pouca evidência quanto ao melhor regime e intervalo de seguimento e qual o seu impacto. A maior parte das recidivas ocorrem nos primeiros dois anos após o término do tratamento, por esse motivo acredita-se que o seguimento deve ser mais frequente neste período, de 4 a 6 meses, seguido por rastreio anual. A TC de tórax e de abdômen mostrou-se eficaz na detecção de recorrências subclínicas e, por isto, é o exame de escolha para seguimento; já a vigilância endoscópica não tem recomendação rotineira. Após o sexto ano, o rendimento dos exames diminui significativamente, sendo desnecessários após este período de tempo. CONCLUSÃO O câncer de esôfago permanece sendo uma neoplasia maligna predominantemente fatal, com discreta melhora na sobrevida nas últimas décadas devido a avanços no tratamento. Globalmente, o tipo histológico mais comum é o CCE, porém, na região ocidental desenvolvida, a incidência de adenocarcinoma é maior. Os principais fatores de risco associados são: ta-

8 176 bagismo e alcoolismo para o carcinoma epidermóide e obesidade e doença do refluxo gastroesofágico para o adenocarcinoma. O diagnóstico é clínico e endoscópico. O estadiamento é realizado de acordo com o TNM, por meio de tomografia computadorizada, ultrassonografia endoscópica e PET-CT. O tratamento, em geral, combina quimioterapia e radioterapia neoadjuvante e cirurgia. Ainda há muito a ser estudado na patologia desta doença, sobretudo no que diz respeito a marcadores tumorais, os quais podem levar a avanços no diagnóstico precoce e no tratamento. FLUXOGRAMA

9 Neoplasia de esôfago 177 REFERÊNCIAS 1. Abbas G, Krasna M. Overview of esophageal cancer. Ann Cardiothorac Surg Mar;6(2): Ajani JA, D amico TA. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers. Washington: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Bartels K, Fiegel M, Stevens Q, Ahlgren B, Weitzel N. Approaches to perioperative care for esophagectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth Apr;29(2): INCA - Instituto Nacional de Câncer - Estimativa 2016 [Internet]. Inca.gov.br [cited 21 June 2017]. Available from: tabelaestados.asp?uf=br. 5. Lou F, Sima CS, Adusumilli PS, Bains MS, Sarkaria IS, Rusch VW, Rizk NP. Esophageal cancer recurrence patterns and implications for surveillance. J Thorac Oncol Dec;8(12): Napier KJ, Scheerer M1, Misra S. Esophageal cancer: A Review of epidemiology, pathogenesis, staging workup and treatment modalities. World J Gastrointest Oncol May 15;6(5): Rice TW, Ishwaran H, Blackstone EH, Hofstetter WL, Kelsen DP, Apperson-Hansen C; Worldwide Esophageal Cancer Collaboration Investigators. Recommendations for clinical staging (ctnm) of cancer of the esophagus and esophagogastric junction for the 8th edition AJCC/UICC staging manuals. Dis Esophagus Nov;29(8): Rustgi AK, El-Serag HB. Esophageal carcinoma. N Engl J Med Dec 25;371(26):