Controvérsi Lesões crioss incipientes e formção de cviddes durnte o trtmento ortodôntico É ppel do ortodontist dignosticr, prevenir e té trtr mnchs brncs crioss e não crioss no esmlte? Por Alberto Consolro* com colborção de Mri Fernnd Mrtins-Ortiz Consolro** Houve um tempo em que pens pcientes dolescentes e com excelente controle d higiene bucl podim ser submetidos o trtmento ortodôntico. Ns últims três décds Ortodonti se populrizou e, simultnemente, expndiu seus limites de tução, ponto de quse todos os pcientes com necessiddes relcionds à movimentção dentári se beneficirem de seus vnços. N clínic diári ortodôntic lgums prátics deverim ser dotds, ms por vários ftores são negligencids. Entre estes ftores estão flt de formção dequd ou ignorânci e o medo de bordr clrmente os problems pr o pciente, expondo sus necessiddes, riscos e possíveis outros cuiddos, pois isto implicri em umento de custo e do tempo nterior à instlção do prelho ortodôntico. Um exemplo: quis são s resposts pr estes questionmentos: 1. Todos os pcientes, ntes d instlção dos prelhos ortodônticos, são vlidos qunto o controle de higiene bucl com índices dequdos de plc dentobcterin, incluindo su mrcção por corntes? 2. N instlção dos prelhos ortodônticos, podemos ignorr s mnchs brncs do esmlte, sem nos preocuprmos com seu dignóstico preciso e provável cus? O esmlte está mis enfrquecido fisicmente, ponto de suportr s forçs plicds nos brquetes durnte o trtmento? 3. Qul o risco do esmlte com mnch brnc crios ou não crios lscr-se n remoção dos brquetes? 4. Qul o risco de um mnch brnc ter nturez crios e colocção de brquetes n proximidde, ou sobre el, contribuir ou determinr instlção de cviddes com perd de tecido dentário? 5. O que significm mnchs brncs no esmlte, por menores ou miores que sejm? As mnchs brncs no esmlte podem representr cárie incipiente, opciddes do esmlte e hipoplsi do esmlte. Ns três situções o conteúdo minerl está diminuído e orgnizção estruturl modificd, com umento do conteúdo orgânico do esmlte, reduzindo su resistênci físic. Ns três situções há implicções ortodôntics! A cárie dentári nos píses desenvolvidos e socilmente justos, como Suéci, Norueg, Dinmrc, Finlândi e Islândi, prticmente não existe mis como um problem de súde públic, grçs um progrm eficiente de educção e conscientizção. A perd dentári nest região do plnet se dá por rebsorção dentári, desgstes, trumtismos e muito eventulmente por doenç periodontl. Nesses píses nórdicos, bem como ns clsses domi- 104 Rev. Clín. Ortodon. Dentl Press, Mringá, v. 5, n. 4 - go./set. 2006
Alberto Consolro, Mri Fernnd Mrtins-Ortiz Consolro nntes de píses economicmente ricos e nos subdesenvolvidos, preocupção com cárie está limitd às mnchs brncs no esmlte, muits vezes confundids com opciddes do esmlte, gerlmente resultntes de fluorose, e com s hipoplsis do esmlte tipo dentes de Turner. Enqunto ns opciddes e hipoplsis do esmlte reminerlizção não é eficiente, ns mnchs brncs d cárie dentári incipiente este procedimento gerlmente recompõe estrutur do esmlte com volt à normlidde em seu specto clínico. Infelizmente muitos profissionis têm dificuldde no dignóstico d mnch brnc do esmlte: cárie incipiente, opcidde do esmlte ou hipoplsi do esmlte tipo dente de Turner? Pr um dignóstico mis preciso se requer um conhecimento prévio ds doençs, finl só cumprimentmos ns rus quem conhecemos e só dignosticmos doençs se s estudrmos! Pr que sejm cd vez menores os csos de confusão no dignóstico d mnch brnc do esmlte, propusemo-nos discorrer sobre s lterções que o esmlte sofre durnte este processo e lgums de sus prticulriddes plicds à clínic. O estbelecimento de um correto dignóstico e doção de conduts clínics ns mnchs brncs do esmlte germ muit controvérsi. Aind bem, pois neste cso se não houver dúvids, deve estr prevlecendo ignorânci, lmentvelmente. Mnchs brncs do esmlte por cárie incipiente do esmlte A superfície do esmlte não é bsolutmente lis presentndo-se com ondulções minúsculs que coincidem com s estris incrementis de Retzius (Fig. 1). N superfície onduld do esmlte têm-se inúmeros poros ou depressões que se comunicm com os espços existentes entre os cristis que compõem os prisms de esmlte (Fig. 2). Nos espços intercristlinos circul o líquido dmntino que hidrt os cristis e lev íons d superfície do esmlte pr o interior do mesmo (Fig. 6), promovendo modificções bioquímics estruturis como, por exemplo, trnsformção de hidroxiptit em fluorptit. Por est rzão, pode-se modificr composição do esmlte posicionndo-se substâncis químics em su superfície, como n reminerlizção. À medid que os ácidos se cumulm entre plc dentobcterin e o esmlte, dentrm nos poros e lcnçm os espços intercristlinos, tendo início desminerlizção dos cristis, promovendo-se lterções n su form e orgnizção. À medid que o tempo pss e os ácidos continum su ção, os espços intercristlinos umentm seu volume no esmlte (Fig. 5). Figur 1 - ) Superfícies de esmlte ns quis clinicmente percebe-se o specto onduldo em decorrênci ds periquimácis (sets) correspondentes o término ds linhs incrementis de Retzius. Em, observ-se form liner ds mnchs brncs crioss em áres de colgem de brquetes. Rev. Clín. Ortodon. Dentl Press, Mringá, v. 5, n. 4 - go./set. 2006 105
Lesões crioss incipientes e formção de cviddes durnte o trtmento ortodôntico p p jc C Figur 2 - Superfície do esmlte n microscopi eletrônic de vrredur. Observ-se o specto onduldo em decorrênci ds periquimácis (p) e s depressões ou poros superficiis (sets) comunicntes com os espços intercristlinos, nos quis circul o líquido dmntino responsável pel hidrtção dos cristis nos prisms e pels trocs iônics própris do metbolismo do esmlte (ESERARD et l. 3, 2004). Figur 3 - Mnchs brncs com superfícies preservds, indicndo cárie no esmlte como um processo inicilmente subsuperficil que requer cuiddos especiis em seu dignóstico, como evitr sondgem instrumentl, pois pode-se ssim induzir quebr d cmd superficil e promover microcviddes que impedirão opção d reminerlizção. Qundo mnch brnc se estbelece signific que os cristis n subsuperfície reduzirm seu volume e os espços ou poros intercristlinos umentrm (Fig. 4, 5). Enqunto estes poros mntém e retém águ ou líquidos no seu interior, mnch brnc não se estbelece. Qundo estes poros ficm miores, os líquidos escom e são substituídos por r. Qundo luz pss pelo esmlte com líquidos nos seus poros tem-se o specto norml do esmlte com o qul estmos hbitudos. O índice de refrção d luz n águ é igul 1,33 e no esmlte igul 1,62, muito próximos ou quse iguis, indicndo cor norml do esmlte. 106 Rev. Clín. Ortodon. Dentl Press, Mringá, v. 5, n. 4 - go./set. 2006
Alberto Consolro, Mri Fernnd Mrtins-Ortiz Consolro dentin O fto d cárie no esmlte ser um fenômeno de subsuperfície, especilmente n fse de mnch brnc, jud compreender porque sondgem clínic com sonds explordors n superfície d lesão deve ser evitd (Fig. 4, 9). Ao comprimir pr identificr possíveis retenções que indicssem lesão de cárie, pont d sond pode quebrr cmd superficil preservd que cede em função do corpo d lesão ter um gru menor de minerlizção, pois os cristis estão menores e os poros umentdos. Dest form um mnch brnc crios que poderi ser trtd com reminerlizção por plicção de flúor pss gor ter um superfície gredos e micro-cviddes que irão requerer um trtmento mis invsivo (Fig. 7). Com o tempo os poros ficm tão grndes e os cristis tão delicdos e desorgnizdos que superfície do esmlte cede e cviddes surgem nturlmente. Implicções e plicções ortodôntics Todos os profissionis prendem, em su grdução, especilizção e pós-grdução, os spectos nterior Figur 4 - A mnch brnc signific que cárie está n subsuperfície do esmlte e superfície ind está preservd (). As 4 regiões clássics d mnch brnc já são observds nos cortes microscópicos () (Fonte: Consolro 2, 1996), ms n rdiomicrogrfi (C) pens o corpo d lesão prece, pel considerável perd minerl; s demis lterções ind não são detectáveis. A cmd superficil present-se preservd mesmo à rdiomicrogrfi (ERGMAN, LiND 1, 1966). C Ms, qundo os poros intercristlinos ficm umentdos e o r os ocup com seu índice de refrção d luz igul 1, diferenç dest difrção n pssgem d luz é muito grnde em relção à do esmlte e su cor nests condições fic brnc, denuncindo clinicmente um processo de desminerlizção do esmlte. Tods ests modificções de redução do volume dos cristis e umentos dos poros no esmlte estão ocorrendo bixo d cmd superficil do esmlte: mnch brnc ou cárie de esmlte incipiente ocorre sempre n subsuperfície (Fig. 3, 4). O esmlte não é trnsprente, ms é trnsluzente. Não se ssemelh o vidro, ms sim o crílico do negtoscópio, ou sej, deix pssr luz, ms modific direção dos seus rios. A cor do esmlte dvém principlmente d dentin. Est diferenç de refrção d luz entre o esmlte com líquidos ou r nos seus espços intercristlinos ou poros jud-nos entender tmbém porque nos dentes secos s mnchs brncs crioss se centum (Fig. 3) em su opcidde e tmnho qundo comprds os dentes molhdos pel sliv. Rev. Clín. Ortodon. Dentl Press, Mringá, v. 5, n. 4 - go./set. 2006 107
Lesões crioss incipientes e formção de cviddes durnte o trtmento ortodôntico corpo d lesão 10-30nm zon escur zon trnslúcid 50-100nm 25-30nm 30-40nm Figur 5 - A mnch brnc tem 4 regiões clássics que são estblecids em função d diminuição grdtiv dos cristis nos prisms e umento grdul dos espços intercristlinos, ou poros, por onde circul o líquido dmntino. Os diferentes níveis destes dois fenômenos estão representdos neste esquem de um mnch brnc nlisd microscopicmente Fonte: Consolro 2, 1996. Figur 6 - A mnch brnc, qundo nlisd n microscopi eletrônic de trnsmissão, revel que em lguns pontos os cristis dos prisms do esmlte estão sendo dissolvidos pelos ácidos (sets) e formndo grndes espços ou poros intercristlinos (*) preenchidos por líquido dmntino e outros produtos Fonte: Frnk 4, 1965. mente menciondos sobre cárie dentári, essenciis pr um dignóstico clínico e escolh de um opção de trtmento bem fundmentdos. Todos sbemos efetivmente diferencir mnchs brncs crioss ds opciddes de esmlte e ds hipoplsis do esmlte no exme clínico e no plnejmento ortodôntico? Antes de plnejrmos e ou instlrmos o prelho ortodôntico vlimos corretmente se o pciente é de lto risco pr o desenvolvimento de cárie (Fig. 7)? As mnchs brncs do esmlte crioss e não crioss são extremmente freqüentes. Devemos instlr brquetes e bnds em dentes com mnchs brncs crioss incipientes (Fig.1, 3, 9)? Se considerrmos que s mnchs brncs crioss podem ser reminerlizds, devemos trtá-ls previmente, ntes d instlção dos prelhos ortodônticos, e est seri condut mis corret sob todos os pontos de vist! (Fig. 1, 3, 9). Devemos prevenir perd de estrutur dentári, pois finl nd substitui o esmlte tão bem qunto ele mesmo! Se mnchs brncs crioss forem detectds durnte o trtmento devemos té remover o brquete, se necessário, pr reminerlizá-ls. Devemos conscientizr o pciente e contr com su mior tenção n higienizção, pois mesm não foi dequd e por isto ests lesões surgirm (Fig. 7, 8). Ou els existim nteriormente e não form dignosticds? Pr prevenir outrs mnchs brncs crioss neste mesmo pciente, lém do reforço n higienizção, podemos contr com reminerlizção nturl pel sliv, judd por plicções tópics de soluções fluoretds e mior controle do pciente com consults mis freqüentes, mesmo que pens pr observção. E se nd for feito ou o pciente não for colbordor? Hverá formção de cviddes (Fig. 7, 8) e perd de estrutur dentári com necessidde de resturções posteriores, com seus inconvenientes estéticos e funcionis o longo d vid! E o profissionl poderá ser cobrdo por isto. Mnch brnc crios ou não crios? Cárie ou opcidde do esmlte? As mnchs brncs crioss se instlm ns regiões onde ocorre mior cúmulo de plc dentobcterin, como n região cervicl ns fces livres, ns fces proximis logo bixo dos pontos de contto ou ns fcets 108 Rev. Clín. Ortodon. Dentl Press, Mringá, v. 5, n. 4 - go./set. 2006
Alberto Consolro, Mri Fernnd Mrtins-Ortiz Consolro de contto e ns fces oclusis dos dentes posteriores. Ns crinçs, s mnchs brncs por cárie no esmlte podem tingir outros níveis n fce livre qundo os dentes estão em fse de erupção e região de mior cúmulo de plc dentobcterin se fz entre gengiv e ests fces livres, região est que mud à medid que o dente irrompe. Ests mnchs brncs, tem gerlmente um form liner ou semilunr (Fig. 1) e à medid que se livrm d proximidde com o nível mis incisl d gengiv reminerlizm-se nturlmente pós lguns meses de exposição à sliv ou de form mis celerd se plicrmos um protocolo terpêutico de reminerlizção induzid. Dificilmente um mnch brnc crios persiste pós este processo de reminerlizção, ms pode ocorrer e neste cso devemos questionr: relmente er cárie? Provvelmente representv um opcidde do esmlte Figur 7 - Cáries dentáris inicids durnte o uso de prelho ortodôntico em pciente sem controle d higiene bucl e com lto risco. Observ-se que s mnchs brncs no cnino superior direito e no incisivo lterl esquerdo se presentrm com cviddes. C Rev. Clín. Ortodon. Dentl Press, Mringá, v. 5, n. 4 - go./set. 2006 109
Lesões crioss incipientes e formção de cviddes durnte o trtmento ortodôntico ou um hipoplsi do esmlte! As mnchs ou lesões brncs no esmlte dentário tem váris origens, sendo cárie dentári mis conhecid, especilmente em píses em que ind não foi completmente elimind. Entretnto, s mnchs brncs e pequenos defeitos no esmlte podem ter outr nturez, quse sempre relciond às váris forms de hipoplsi do esmlte, em especil s opciddes do esmlte. As mnchs brncs não crioss tmbém são extremmente comuns e muito importntes qunto o seu dignóstico diferencil e implicções clínics ortodôntics, ms sobre isto discorreremos no próximo trblho. C D Figur 8 - Cárie dentári com cvidde em esmlte e mnchs brncs sob e n periferi de brquete instldo no cnino superior direito em D. N instlção do prelho não hvi mnchs brncs ou cvidde n região (). Em e C têm-se os spectos gengivis e dentários d pciente, destcndo-se inflmção gengivl. No incisivo centrl direito not-se mnch brnc não crios tipo opcidde do esmlte. 110 Rev. Clín. Ortodon. Dentl Press, Mringá, v. 5, n. 4 - go./set. 2006
Alberto Consolro, Mri Fernnd Mrtins-Ortiz Consolro Figur 9 - Mnchs brncs que se presentrm clinicmente pós extrção dos dentes vizinhos. Nestes csos reminerlizção e controle devem ser plicdos pr evitr futurmente formção de cviddes e perd de esmlte. N sondgem todo o cuiddo deve ser tomdo pr que pressão exercid pelo instrumento não quebre superfície preservd no esmlte ns mnchs brncs, pois o processo crioso ocorre n sub-superfície. CONSIDERAÇÃO FINAL Se ouvirmos est frse:... meu filho presentou váris cáries durnte e/ou depois que removeu o prelho ortodôntico... devemos repetir um velh exclmção de Shkespere:... há lgo de errdo no reino d Dinmrc! A populrizção d Ortodonti e mplição de seus limites implic em um tividde mis competitiv, n qul o detlhe, clrez e eficiênci d condut determinm o sucesso. O perfil profissionl do nosso tempo é trnsdisciplinr e o verddeiro ortodontist deve estr preprdo pr prevenir, reconhecer e trtr pcientes com lto risco de cárie, com segurnç e eficiênci! REFERÊNCIAS 1. ERGMAN, G.; LIND, P. O. A quntittive micrordiogrphic study ofincipient enmel cries. J Dent Res, Chicgo, v. 45, p. 1477-1484, 1966. 2. CONSOLARO, A. Cárie dentári: histoptologi e correlções clínico-rdiográfics. uru: ed. Consolro, 1996. 3. ESERARD, R. R. et l. Efeitos ds técnics e dos gentes clredores externos n morfologi d junção melocementári e nos tecidos dentários que compõem. R Dentl Press Estét, Mringá, v.1, p. 58-72, out./dez. 2004 4. FRANK, R. M. The ultrstrucuture of the cries-resistnt teeth. London: Cib Foundtion, 1965. p.169-191. Prof. Dr. Alberto Consolro* Professor Titulr em Ptologi ucl pel Fculdde de Odontologi de uru - FO-USP - e-mil: lberto@fob.usp.br Mri Fernnd Mrtins-Ortiz Consolro** Mestre e Doutor pel Universidde de São Pulo e Clínic Privd em Ortodonti em uru, SP. Rev. Clín. Ortodon. Dentl Press, Mringá, v. 5, n. 4 - go./set. 2006 111