324 Trtmento compenstório d lsse III no pciente dulto, um bordgem em Ortodonti Lingul relto de cso ompenstory tretment of lss III in dult ptient n pproch in lingul orthodontics cse report Mrcos Gbriel do Lgo Prieto 1 Lucs Tristão Prieto 2 Acácio Fuziy 3 Grzine Olimpio Pereir 4 Lr Prieto Jr 5 André Pngrtz Steilein 6 Resumo O presente rtigo teve como objetivo ilustrr, por meio de um cso clínico, o trtmento de um pciente jovem, portdor de um má oclusão de lsse III de Angle com sobremordid exgerd. O trtmento foi relizdo com o Prieto stright wire brcket (PSWb) e com ssocição de um plc de mordid provisóri fix (PMPF). A plc de mordid produziu um desoclusão posterior e lgum liberdde os incisivos inferiores, permitindo o rápido nivelmento d curv de Spee inferior por meio dos rcos do prelho fixo lingul. Após 3 meses com PMPF, est foi removid e os bráquetes linguis form fixdos no rco superior. Os torques dos incisivos superiores form corrigidos por meio dos rcos retngulres e o trespsse idel foi conquistdo pós 26 meses de trtmento tivo. Descritores: Má oclusão de Angle lsse III, Ortodonti corretiv, dulto. Abstrct This rticle imed to illustrte, by mens of clinicl cse, the tretment of young ptient, with mlocclusion lss III with severe overbite. The tretment ws performed with the Prieto stright wire brcket ssocited to fixed provisionl bite plte. The bite plte hs produced posterior disocclusion nd giving some freedom to the lower incisors, llowing rpid leveling of the lower curve of Spee through the rches of the lingul pplince. After 3 months the PMPF ws removed nd the lingul brckets were fixed in the mxillry rch. The upper incisors torque were corrected through the rectngulr rch nd the idel overlp ws chieved fter 26 months of ctive tretment. Descriptors: Angle lss III mlocclusion, corrective Orthodontics, dult. 1 Mestre Unimr, Diplomdo O, Professor oordendor do urso de Especilizção em Ortodonti AO/MS. 2 Mestre em Odontologi UFMS, Professor do urso de Especilizção em Ortodonti AO/MS. 3 Pós-Doutordo em Ortodonti USP uru, Professor Doutor Assocido do Progrm de Mestrdo em Ortodonti UNIID. 4 D, Mestre em Ortodonti SLMndic mpins. 5 D, Especilist em Ortodonti AO/MS. 6 D, Especilist em Periodonti Funbeo/SP. E-mil do utor: prietoeprieto@terr.com.br Recebido pr publicção: 25/05/2015 Aprovdo pr publicção: 03/07/2015 omo citr este rtigo: Prieto MGL, Prieto LT, Fuziy A, Pereir GO, Jr LP, Steilein AP. Trtmento compenstório d lsse III no pciente dulto, um bordgem em Ortodonti Lingul relto de cso.
325 Introdução e revisão de litertur O trtmento compenstório d má oclusão de lsse III é um desfio pr o ortodontist clínico em su prátic diári. O profissionl deve relizr o dignóstico e prognóstico sem se deixr levr pel vontde do pciente em relizr o trtmento orto-cirúrgico ou compenstório, e hrmoni fcil é ftor determinnte pr ditr os rumos do plnejmento e um prognóstico seguro 5. O pdrão de crescimento pode-se presentr fvorável ou desfvorável, sendo que pcientes com vetor de crescimento horizontl presentm melhor prognóstico em relção àqueles com vetor de crescimento verticl 6. No rsil, em um estudo relizdo com estudntes escolres n cidde de uru, estim-se que em torno de 3% d populção sej portdor desse tipo de má oclusão 15. Estudos relizdos com má oclusão de lsse III pontm envolvimento ds bses crnins hvendo diferentes combinções 6. Em termos populcionis, considerndo rç, prevlênci seri de 3% 5% em indivíduos brncos 15 e negros, enqunto que mrelos seri de 14% 1. O dignóstico diferencil deve ser relizdo trvés d vlição funcionl, ceflométric e d nálise fcil subjetiv. A escolh entre s nálises ceflométrics e/ ou nálise fcil subjetiv vi depender d formção e d experiênci de cd profissionl 6. O trtmento compenstório dos indivíduos Pdrão III, lsse III, depende de lguns ftores, tis como idde, envolvimento d bse esquelétic (mxil, mndíbul ou mbs), envolvimento d AFAI, gru de compensção prévi e grdbilidde fcil 4. O trtmento compenstório intercepttivo ds más oclusões de lsse III já consgrdo n litertur mundil é ERM (expnsão rápid d mxil) ssocid à TM (trção revers d mxil) com qulidde dos resultdos dependendo do método utilizdo e d époc de trtmento 4,12. Mis recentemente, um protocolo com miniplcs ssocids elásticos de lsse III no início d dentdur permnente jovem tem sido um perspectiv promissor e com excelentes resultdos, inclusive mostrndo superioridde em relção o protocolo considerdo pdrão ouro té o momento 7. Em pcientes com usênci de crescimento, váris bordgens terpêutics têm sido bordds n litertur: elásticos intermxilres, extrções dentáris no rco inferior, mini-implntes, miniplcs, e outros 4,11. Os mini-implntes ortodônticos representm um grnde evolução n mecânic ortodôntic e crirm novs perspectivs de trtmento devido às limitções ns ncorgens ortodôntics ntes disponíveis. O investimento em pesquis e ds indústris tornrm esses dispositivos com fácil cesso e bixo custo n prátic clínic diári 13. Relto de cso A pciente AS, gênero feminino, xntoderm, 31 nos e 2 meses de idde, procurou o trtmento ortodôntico com queix principl de mordid topo topo e desordens n ATM. A nálise fcil mostr um fce simétric, suvemente verticl, e um perfil reto, com mior proeminênci do lábio inferior. O exme clínico, s fotos intrbucis e o exme de modelos pontm um relção de lsse III, de cninos e em todos os dentes posteriores, sendo que os incisivos centris encontrm-se de topo. Visuliz-se um suve bertur d mordid n região dos incisivos lteris. Os incisivos inferiores presentm-se inclindos pr lingul e os incisivos superiores inclindos pr vestibulr, como um dptção d relção dentári desfvorável que pciente present. Ambos os rcos presentvm- -se bem niveldos e não mostrvm rotções nos elementos dentários. Há um coincidênci d linh médi dentári (Figurs 1 A-H). A nálise ceflométric mostrou um pdrão esquelético de lsse III, com o ângulo SNA= 8 0,21, SN= 79,98º, sendo o AN = 0,23º e o SND= 77,46º, evidencindo um retrusão d mxil e tendo mndíbul suvemente protruíd em relção à bse do crânio. A divergênci dos plnos horizontis, reveld pelos ângulos FMA= 25,95º e SN.GoMe= 36,94º, situ pciente em um pdrão dolicofcil. N nálise d rdiogrfi pnorâmic, identificou-se presenç de todos os dentes, exceto os terceiros molres, integridde ósse e dentári, e um bom prlelismo entre s rízes (Figur 2 A-). A pciente decidiu ser trtd com prelhos linguis. Foi relizd montgem do prelho fixo superior e inferior. Os bráquetes linguis utilizdos form o PSWb (Prieto stright wire brcket) 3ª Gerção. A montgem dos bráquetes linguis foi de form simplificd, sem relizção de setup. Os rcos iniciis, superior e inferior, form o 0,012 NiTi, pssndo pr 0,014 NiTi, 0,016 NiTi e 0,016 de ço. A prtir deste momento, pensou-se em relizr desgstes interproximis seletivos pr os dois rcos. Pr o rco inferior, os desgstes loclizrm-se de mesil dos primeiros molres à distl dos cninos. Pr o rco superior, os desgstes serim executdos ns proximis dos incisivos e cninos. Esses espços conquistdos pelos desgstes proximis deverim ser fechdos de form cuiddos, fim de proporcionr retrção dos dentes nteriores inferiores e fcilitr mesilizção dos dentes posteriores superiores, o que seri benéfico pr correção d lsse III. Foi progrmd bertur de espços entre os incisivos centris e lteris superiores, com mol bert, e posterior desgste interproximl. Form inseridos mini-implntes n mxil entre os cninos e primeiros pré-molres pr posterior mecânic de trção do segmento posterior (Figur 3 A-). Prieto MGL, Prieto LT, Fuziy A, Pereir GO, Jr LP, Steilein AP.
326 D E F G H Figur 1 (-h) Fotogrfis iniciis extrbucis e intrbucis do pciente. Relto de cso / se report A
327 Figur 2 (-c) Rdiogrfis ceflométric, trçdo inicil e pnorâmic. A N verdde, o linhmento e nivelmento superior levou té o rco 0,016 x 0,022 de ço, e neste rco foi solddo um gncho pr ligr cdei elástic os mini-implntes (Figur 4). Após dr início este processo de trção dos dentes superiores como um todo, decidiu-se retornr o rco 0,016 de ço redondo, relizr os desgstes proximis nos incisivos superiores e fechr esses espços com cdei elástic, o que briri um espço entre incisivos lteris e Figur 3 (A-) A) Mols berts e miniimplntes, ) relizndo desgstes com broc 3200, ) Fechmento dos espços nteriores. cninos. Retornou-se então o rco retngulr, dest vez segmentdo, de form que se constituírm 3 blocos, sendo um segmento nos incisivos e outros dois de cninos pr segundos molres. Neste momento, os incisivos superiores presentvm um sobressliênci suficiente (Figur 5), restndo ssim, necessidde de movimentr os dentes posteriores pr mesil. om form segmentd, esperv-se que este procedimento seri fcilitdo (Figur 6). Prieto MGL, Prieto LT, Fuziy A, Pereir GO, Jr LP, Steilein AP.
328 Os dentes inferiores tmbém form desgstdos com mesm broc, pós prévi utilizção de seprdor interproximl. Este procedimento foi feito de form sequencil, inicindo-se entre primeiros molres e segundos pré-molres. Em seguid, os molres, primeiro e segundo, form conjugdos e foi executd retrção dos segundos pré-molres. O próximo psso pr o rco inferior exigiu que se conjugsse de segundo molr segundo pré-molr, bilterlmente, inicindo-se retrção dos primeiros pré-molres. Enqunto isto se processv, dptou-se um mrrilho tmbém conjugdo, de cnino cnino inferior, e pciente utilizv elásticos de lsse III como uxílio de ncorgem dos molres superiores os gnchos dos cninos inferiores. Ao chegr o tempo de retrir os dentes inferiores nteriores, incorporou-se um rco retngulr 0,016 x 0,022 de ço, pssndo ntes pelo TMA de mesmo clibre (Figur 7). Foi plicd mecânic de deslize, com cdeis elástics, ssocids elásticos de lsse III, dos molres superiores os cninos inferiores. O emprego de elásticos de lsse III e plicção d cdei elástic os mini-implntes superiores, proporcionrm o vnço esperdo dos dentes posteriores d mxil, fltndo, no entnto, proporcionr um melhor intercuspidção (Figur 8). Pr suprir est necessidde, resolveu-se incorporr elásticos verticis nteriores, com vetor de lsse III, que se ligvm dos gnchos dos cninos superiores os botões de resin dptdos os incisivos lteris inferiores. Pr isto dois elásticos 5/16 erm unidos, sindo ssim do gncho do cnino superior esquerdo, pssndo por bixo dos botões inferiores e ligndo-se, por fim, o gncho do cnino superior direito (Figurs 9A e 9). Os resultdos dest mecânic de elásticos form positivos, dentro do esperdo, porém um dos incisivos inferiores tocou no bráquete do centrl superior, impedindo relizção totl do encixe. Dest form, necessitou-se desgstr let superior do bráquete envolvido (Figurs 10A e 10). Figur 4 dei elástic dos gnchos os mini-implntes. Figur 5 Os incisivos superiores mostrm sobressliênci positiv. Relto de cso / se report Figur 6 O rco superior está segmentdo em 3 prtes. Figur 7 Arco retngulr inferior.
329 Figur 8 om juste ds bses ósses, fltndo melhorr o trespsse nterior. Figur 9 (A-) Emprego do elástico verticl nterior com vetor de lsse III. Figur 10 (A-) Desgste do bráquete que impedi intercuspidção finl. Prieto MGL, Prieto LT, Fuziy A, Pereir GO, Jr LP, Steilein AP.
330 Após 26 meses de trtmento, chegou-se o resultdo esperdo, o que nos utorizou proceder remoção dos prelhos fixos. Os encixes principis form obtidos, com um conquist d chve de oclusão norml pr molres, pré-molres e cninos. A relção verticl dos incisivos tmbém mostrou-se idel o finl do trtmento, e sobressliênci gor er positiv. A sobreposição dos trçdos nos relt lguns resultdos importntes, tivemos um umento significtivo d protrusão dos incisivos superiores, que pssrm de 5,86 mm pr 7,54 mm, que er um dos objetivos do trtmento. Prlelmente tivemos um umento n inclinção destes, que sírm de 24,14º pr 32,83º. E como é comum em csos de compensção de lsse III, tivemos um redução n ngulção dos incisivos inferiores que o início do trtmento estvm em 23,05º e o finl estv em 20,19º. Um contenção tipo iontor modificdo foi instld pr uso noturno e proximdmente 5 hs/ di. No restnte do tempo pciente usv um contenção feit com plc de cetto 1 mm (Figurs 11A- H, 12A- e 13A-). D E F Relto de cso / se report G Figur 11 (A-H) Fotogrfis finis extrbucis e intrbucis do pciente. H
331 Figur 12 (A-) Rdiogrfi ceflométric, trçdo e pnorâmic finl. A Figur 13 (A-) Sobreposição dos trçdos ceflométricos. Discussão É de sum importânci lembrrmos que em csos de compensção de lsse III, importânci de um dignóstico preciso 2,8,9, bsedo n queix principl do pciente, é ind mior. No cso presentdo não foi necessári um grnde retrção inferior pr correção d lsse III, no Prieto MGL, Prieto LT, Fuziy A, Pereir GO, Jr LP, Steilein AP.
332 entnto, é sempre necessário um mior cuiddo com espessur do rebordo lveolr, pois é ele que vi nos dr os limites dess retrção pr que sej evitdo o risco de frenestrção ósse no locl 10. A busc d estétic hrmônic d fce, que é o objetivo d miori dos csos ortodônticos, muits vezes não é lcnçd em su totlidde em csos de cmuflgem, pois sbemos que movimentção dentári não é suficiente pr mudr estrutur esquelétic do pciente 9,11. Podemos encontrr n litertur 2,3 utores que defendem o uso do elástico n correção d lsse III té se conseguir um pequen sobrecorreção, sendo um ds principis rzões pr o sucesso do trtmento que tem esse objetivo. Podemos enumerr melhor do trespsse verticl e horizontl, e n posição dos incisivos inferiores como objetivos do trtmento compenstório 14. O cso presentdo retrtou um significtiv melhor nesses quesitos, e nos foi reltdo um melhor mstigção e fonétic pós o trtmento por prte d pciente. Pr que se controle estbilidde do cso, pciente mrcou retornos trimestris no primeiro no e semestris nos próximos 5 nos. Ortod Ortop Fcil. 2004; 3(3):60-71. 9. Frnco AA, osendey VL, Almeid MAO, pelli Jr J. Trtmento d lsse III: cirurgi ou cmuflgem? Orthodontic Science nd Prctice. 2012; 5(19): 333-45. 10. Grib DG, Ytbe MS, Ozw TO, Silv Filho OG. Morfologi lveolr sob perspectiv d tomogrfi computdorizd: definindo os limites biológicos pr movimentção dentári. Dentl Press J Orthod. 2010; 15(5): 192-205. 11. Gonçlves R, Sntos PA, Gonçlves JR, Rveli D. Trtmento ortodôntico cirúrgico d lsse III com deficiênci mxilr. Ortodonti SPO, 2007; 3(40): 209-15. 12. Hsu YH, hng HN, Roberts EW. Erly intervention of lss III mlocclusion nd nd impcted cuspid in erly dentition. Interntionl Journl of Orthodontics nd Implntology, v. 28, p. 66-79, oct. 2012. 13. Jnson M, Snt An E, Vsconcelos W. Ancorgem esquelétic com mini-implntes: incorporção rotineir d técnic n prátic clínic ortodôntic Rev. lín. Dentl Press, Mringá, v.5, n.4; go/set 2006. 14. Mour ROL, ruz KS. Trtmento ortodôntico compenstório d má oclusão de lsse III esquelétic. Orthod Sci Prct, 2015; 8(29): 80-8. 15. Silv Filho OG, Sntos FSF, vssn AO. Prevlênci de oclusão norml e má oclusão em estudntes d cidde de uru (São Pulo). Prte I: relção sgitl. Rev Odontol Univ São Pulo, São Pulo, v.4, n.2, p. 130-137, 1990. onclusão O cso presentdo nos mostr que muitos trtmentos tidos como tuis vêm contribuindo pr uxilir o ortodontist n finlizção dos csos. Apresentmos combinção de mini-implntes e d Ortodonti Lingul pr o benefício do pciente. Em se trtndo de csos compenstórios de lsse III, o resultdo lcnçdo foi muito stisftório tnto pr o ortodontist como pr pciente, nos mostrndo que opção pelo trtmento sem cirurgi foi o idel, pois queix principl d pciente foi totlmente tendid. Relto de cso / se report Referêncis 1. Allwright MD, urndred WHA. A survey of hndcpping dentofcil nomlies mong hineses in Hong Kong. Interncionl Dent J, London, 1964; v.14, p. 505-19. 2. Arújo EA, Arújo V. Abordgem clínic não cirúrgic no trtmento d má oclusão de lsse III. Rev Dentl Press Ortodon Ortop Fcil, 2008; 13(6): 128-57. 3. ittencourt MAV. Má oclusão de lsse III de Angle com discrepânci nteroposterior centud. Rev Dentl Press Orthod Ortop Fcil. 2009; 14(1): 132-42. 4. pelozz Filho L. Dignóstico em Ortodonti. Editor Dentl Press. Mringá, 2004. 5. pelozz Filho L. Mets terpêutics individulizds. 1ª ed. Mringá: Dentl Press, 2011, v.2, p. 520. 6. stnh HJF, et l. Intervenção não cirúrgic d má oclusão de lsse III: qundo e como trtá-l? Rev lin Ortodon Dentl Press, Mringá, v.4, n6; dez. 2005/jn. 2006. 7. evidnes L, ccettib T, Frnchib L, Mcnmr Jr JA, De lerck H. omprison of two protocols for mxillry protrction: bone nchors versus fce msk with rpid mxillry expnsion. Angle Orthodontist, vol. 80, n. 5, 2010. 8. ruz KS, Jnson G, Henriques JF, Freits MR, Josgrilbert LF. muflgem ortopédic-ortodôntic d má oclusão de lsse III: um bordgem conservdor. Rev Dentl Press