FARMACOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA ACA CONGESTIVA

Transcrição

1 Universidade Federal Fluminense FARMACOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ACA CONGESTIVA Profa. Elisabeth Maróstica

2 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ACA CONGESTIVA Incapacidade do coração em manter o débito cardíaco necessário ao metabolismo Causas: dificuldade no enchimento ventricular (ex: HVE) deficiência na função contrátil (ex: cardiopatia dilatada) dificuldade no esvaziamento da cavidade ventricular (ex: estenose aórtica). disfunção ventricular e da regulação neuro-humoral cansaço o aos esforços os retenção hídrica h redução da expectativa de vida

3 FATORES NEURO-HUMORAIS ENVOLVIDOS NA ICC

4 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA ICC Terapêutica atual Dinâmica circulatória desordenada Remodelagem cardíaca patológica OBJETIVOS: estresse na parede ventricular inibir SNS e SRA ( remodelagem, progressão da doença e mortalidade ) pré-carga pós-carga inotropismo

5 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA ICC FÁMACOS UTILIZADOS: 1. DIURÉTICOS 2. INIBIDORES DO SRA 3. ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS RGICOS 4. CARDIOTÔNICOS 5. VASODILATADORES

6 1. DIURÉTICOS Papel central nos sintomas congestivos ICC: retenção de Na + e H 2 O expansão do volume extracelular elevação da pressão diastólica final CONGESTÃO VENOSA PULMONAR / EDEMA PERIFÉRICO RICO Utilizar doses mínimas e evitar em assintomáticos Não diminui a mortalidade na IC

7 DIURÉTICOS Diuréticos de Alça FUROSEMIDA BUMETANIDA TORSEMIDA Mecanismo: inibe transp. Na + /K + /2Cl - Principal classe utilizada Efeitos dependentes do FSR Reversão de edema pulmonar ( volemia, promove vasodilatação) Biodisponibilidade: - Furosemida: 40-70% (ação curta) - Bumetanida, Torsemida: > 80% (absorção mais cte, custo)

8 DIURÉTICOS Diuréticos Tiazídicos HIDROCLORTIAZIDA CLORTALIDONA INDAPAMIDA + utilizados na HA Mecanismo: inibe transporte Na + / Cl - Ajuste rápido da reabsorção, limitação de uso em ICC Ineficazes com TFG < 30 ml/min Podem ser utilizados em associação Diuréticos de Alça em refratários

9 PRÁTICA CLÍNICA COM DIURÉTICOS NA ICC Diuréticos de alça a p/ manter euvolemia: Pacientes c/ retenção hídrica: Furosemida 40mg 1 ou 2 x/dia a dose até atingir a diurese desejada Pacientes c/ ICC avançada: dose inicial + alta Monitorar eletrólitos séricos e função renal Reduzir a dose após resolução da retenção Corrigir hipocalemia Descompensação ão: Início c/ diurético de alça IV (40 mg ) em bolos repetidos ou infusão contínua (10 mg / hora) Resistência : + tiazídico hipoperfusão renal : simpatomimético ou ipde ( DC)

10 DIURÉTICOS Diuréticos Poupadores de Potássio Inibidores de canais de Na + epiteliais AMILORIDA TRIANTERENO Antagonistas de receptores de aldosterona ESPIRONOLACTONA EPLERONA (não tem no Brasil)

11 DIURÉTICOS NA ICC Antagonistas de aldosterona - Pacientes c/ ICC : aldosterona 20 X > q/ normal Estudo RALES/ EPHESUS: 30% de mortalidade e hospitalizações Efeitos benéficos associados aos ieca Pacientes classe III ou IV 10% ginecomastia (homens) 2% hipercalemia (insignificante) Cautela c/disfunção renal Dose preconizada (baixa): 12,5 ou 25 mg/dia

12 2. INIBIDORES DO SRA Inibidores da ECA Indicados em todos os estágios da IC RVP pré- e pós-carga aldosterona remodelamento cardíaco (uso crônico) Droga Benazepril *Captopril Enalapril *Lisinopril Ramipril Dose alvo 10 mg / dia 50 mg / 3x dia 20 mg / dia 20 mg / dia 10 mg / dia

13 MECANISMO DE AÇÃO A DO IECA Bradicinina + ECA i ECA

14 INIBIDORES DO SRA Inibidores da ECA (IECA) Interações medicamentosas: IECA + diuréticos hipotensão IECA + diuréticos poupadores de K + hipercalemia IECA + alopurinol risco de rç cutâneas graves e síndrome de Stevens-Johnson IECA + lítio [Li + ] - distúrbios neurológicos captopril + clorpromazina hipotensão severa e síncope captopril + digoxina "clearance" de digoxina captopril + antiácidos 45% absorção do captopril

15 INIBIDORES DO SRA Antagonistas de Receptores AT1 (ARAs( ARAs) eficácia semelhante menos efeitos colaterais (tosse) drogas de escolha p/ substituir os IECA doses plenas são fundamentais Associações: ARAs + β-bloq ou ARAs + IECA mais prescritas para os pacientes com IC: Losartana 100 mg/dia Valsartana 160 mg/dia Candesartana 24 mg/dia Irbesartana 300 mg/dia.

16 3. ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS RGICOS - US Trial: CARVEDILOL ( β e α1 ) - 50 mg 2x/dia - MERIT-HF: METOPROLOL (seletivo β1) mg/dia - CIBIS-II: BISPROLOL (seletivo β1) - 10 mg/dia mortalidade (30% + que os IECA) Benefício: atividade de catecolaminas trabalho cardíaco renina, remodelamento Iniciar em doses baixas no 1o. Mês (dobra cada 10 dias) Mais cautela em pacientes III e IV (compensado) up-regulation dos receptores β contra-indicações: asma, DPOC, bloqueio AV, bradicárdicos

17 4. CARDIOTÔNICOS Cardiotônicos: aumentam a força de contração e o débito cardíaco, indicados no tratamento da Insuficiência Cardíaca. FÁRMACOS CARDIOTÔNICOS: DIGITÁLICOS INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE SIMPATOMIMÉTICOS TICOS

18 CARDIOTÔNICOS DIGITÁLICOS Dedaleira (Digitalis sp.) DIGOXINA DIGITOXINA OUABAINA MECANISMO DE AÇÃO: -Inibição da Na + /K + ATPase = [Na+] i -Inibição da troca Na + /Ca ++ acúmulo de [Ca ++ ] i da liberação de Ca ++ pelo retículo - atividade do nervo vago: reduz a frequência cardíaca, o fluxo sanguíneo

19 MECANISMO DE AÇÃO A DOS DIGITÁLICOS

20 CARDIOTÔNICOS Ação dos DIGITÁLICOS LICOS: FC ; fc, fluxo

21 DIGOXINA DIGITOXINA Biodisp. VO (%) 75 > 90 Lig. a proteína plasmática (%) Metabolização (%) Excreção > 90 < 20 > 80 2/3 urina Bile Vd (L/Kg) 6,3 0,6 T 1/2 (h) Dose (mg( mg/dia) 0,125 0,5 0,07 0,1 Digitalização rápida CARDIOTÔNICOS - Digitálicos 0,5 0,75 mg 8/8h 3 doses 0,3 mg/dia 3 dias [ ] plasmática 0,5 1,5 ng/ml ng/ml

22 CARDIOTÔNICOS DIGITÁLICOS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Colestiramina - absorção antiácidos - [ ] plasmática propafenona, quinidina, verapamil - eliminação Tiroxina - eliminação eritromicina, omerprazol, tetraciclina - absorção captopril, diltiazem, nifedipina - eliminação antagonista β, verapamil, diltiazem - condução, automaticidade e contratilidade diuréticos espoliadores de potássio - ação digoxina

23 CARDIOTÔNICOS DIGITÁLICOS EFEITOS COLATERAIS: Arritmias: foco ectópico atrial e ventricular distúrbios da condução distúrbios visuais desorientação Tratamento: alucinação KCl, agitação e convulsão lidocaína, ginecomastia Ac anti-digital náusea e vômito diarréia

24 INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE AMRINONA (Inanrinona) MILRINONA Inibe a fosfodiesterase III AMPc Inotropismo + vasodilatação Adm. via parenteral T 1/2 = 2 3 hs % excretados na urina CARDIOTÔNICOS Efeitos colaterais: náusea, vômito, trombocitopenia PDE 5 -AMP

25 CARDIOTÔNICOS SIMPATOMIMÉTICOS TICOS DOBUTAMINA DOPAMINA (<2 μg/kg/min- Dopaminégicos; 2-5 μg/kg/min β cardíaco e vv μg/kg/min α vv.) IC aguda ou refratária aos medicamentos orais Choque cardiogênico

26 6. VASODILATADORES HIDRALAZINA (300mg) + DINITRATO DE ISOSSORBIDA (160mg) sobrevida em pacientes; alternativa p/ IECA antes dos ARAs VASODILATADORES PARENTERAIS: Nitroprussiato de sódio Nitroglicerina I.V. descompensação (p/ PA) (> efeito venoso, pré-carga) Nesiritida : Peptídeo Natriurético Cerebral Humano (BNP) recombinante - Para dispnéia decorrente da ICC -BNP efeitos da angiotensina II e da Noradrenalina - Vasodilatação; natriurese e diurese Mecanismo: estimula a guanilato ciclase A - Dose de ataque: 2 μg/kg -Infusão de 0,01 μg/kg/min -Incrementos de 0,005 μg/kg/min até 0,03 μg/kg/min

27 AÇÃO DE FÁRMACOS NA ICC

28 TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO Conduta terapêutica: (Classe I) 1. Oxigenioterapia 2. Nitroglicerina sublingual ou EV 3. Diurético EV (furosemida) 4. Sulfato de Morfina (vasodilatação, SNS, sens. dispnéia) 5. Adm de drogas de suporte cardiovascular, (infusão EV : nitroprussiato, dobutamina, dopamina) 6. Terapia trombolítica ou revascularização de urgência (angioplastia ou revascularização) para os casos de IAM 7. Intubação e ventilação mecânica para hipoxia severa e acidose respiratória. 8. Correção definitiva de causa básica (reparo valvar ou prótese na insuficiência mitral aguda severa).

29 TRATAMENTO DO CHOQUE CARDIOGÊNICO Conduta terapêutica no Choque Cardiogênico / Pré choque Classe I 1. Oxigênio 2. Na ausência de sobrecarga volumétrica, adm rápida de fluidos IV 3. Na presença de sobrecarga de volume ou após terapia de infusão de fluidos, adm IV de drogas de suporte cardiovascular (dopamina, dobutamina, noradrenalina) 4. Revascularização coronária de urgência para o IAM, se disponível Classe II 1. Terapia trombolítica para o IAM se não houver procedimentos 2. Assistência circulatória em candidatos a transplante cardíaco. Classe III Intervenção maior em paciente com doença terminal concomitante ou sem indicação para intervenção cardiovascular curativa ou transplante cardíaco.