ENALAPRIL ENALAPRIL ANTI-HIPERTENSIVO. Nome Genérico: maleato de enalapril. Classe Química: inibidor da enzima conversora de angiotensina (não

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1 Nome Genérico: maleato de enalapril. Classe Química: inibidor da enzima conversora de angiotensina (não sulfidrílico). Classe Terapêutica: anti-hipertensivo. Forma Farmacêutica e Apresentação: Enalapril 5 mg, envelope com 10 comprimidos. INDICAÇÕES Hipertensão arterial. Infarto agudo do miocárdio. Insuficiência cardíaca congestiva. Hipertensão arterial Outros usos: nefropatia, retinopatia, artrite reumatóide; eritrocitose; hiperaldosteronismo. Enalapril é utilizado no controle da hipertensão leve, moderada e grave, tanto como droga isolada quanto em associação com outras classes de anti-hipertensivos. A eficácia anti-hipertensiva do enalapril é semelhante à dos demais inibidores da ECA (como o captopril) e à dos β-bloqueadores. Na abordagem do paciente hipertenso é preciso ter em mente a necessidade de se individualizar a terapêutica, considerando-se a gravidade dos níveis pressóricos e também aspectos do estilo de vida, exposição aos fatores de risco, existência de co-morbidades, tolerabilidade às diversas drogas antihipertensivas e resposta ao tratamento instituído. No tratamento da hipertensão o uso de drogas deve seguir-se à instituição de medidas não medicamentosas, devendo-se prescrevê-las quando aquelas medidas não foram suficientes para o controle pressórico. Nestes casos, recomenda-se considerar os critérios de estratificação de risco e de decisão terapêutica preconizados pela IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial-2002 (Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia - Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina). Entre as co-morbidades que apontam os inibidores da ECA como terapêutica inicial na hipertensão inclui-se a insuficiência cardíaca congestiva, diabetes melito tipo 1, diabetes melito com proteinúria, infarto do miocárdio com disfunção sistólica e insuficiência renal. Estudos demonstram que o uso de IECA (por exemplo, enalapril) ou de β-bloqueador para controle intensivo da pressão arterial de pacientes com diabetes melito tipo 2 resultou no retardamento do progresso das complicações associadas ao diabetes (mortalidade por diabetes, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e microangiopatia). Os IECA mostraram-se úteis na prevenção da insuficiência cardíaca e na redução da morbidade e mortalidade de pacientes com disfunção sistólica secundária ao infarto agudo do miocárdio. Demonstrou-se ainda, que os IECA, isolados ou associados a outras drogas (como diuréticos e digitálicos), diminuem a morbidade e 115 Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 115

2 ANTI-HIPERTENSIVO ENALAPRIL mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Em pacientes com nefropatia diabética, apresentando proteinúria acima de 1,0 g/dia e/ou com insuficiência cardíaca, estudos demonstraram que os IECA retardam a progressão da insuficiência renal e promovem o controle da hipertensão arterial. Nefropatia O enalapril pode ser empregado em pacientes com nefropatia, incluindo a nefropatia diabética. Os inibidores da ECA estabilizam ou melhoram o fluxo sangüíneo renal e a taxa de filtração glomerular e diminuem a proteinúria em pacientes normotensos ou hipertensos portadores de disfunção renal moderada, doença renal moderada a grave ou nefropatia diabética. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) Enalapril geralmente é usado em conjunto com digitálicos, diuréticos e b-bloqueadores no tratamento da ICC sintomática. Exceto em casos de contra-indicações absolutas ou intolerância medicamentosa, em pacientes com ICC leve, moderada ou grave devido à disfunção sistólica de VE (fração de ejeção entre %), recomenda-se o uso de IECA associado a diurético, com ou sem digitálico e b-bloqueador. Não se deve retardar o início desta terapêutica, por exemplo, aguardando que o paciente fique resistente à ação das outras drogas, para que se obtenha os melhores resultados na prevenção secundária de complicações e óbito. O enalapril também é eficaz isoladamente em pacientes que não apresentam sinais de sobrecarga de volume e com sintomas leves a moderados (como fadiga e dispnéia aos esforços). ENALAPRIL Pacientes com sinais de retenção hídrica (sódio) devem receber diurético associado ao enalapril. Como o sistema renina-angiotensina parece contribuir significativamente na preservação da função de filtração glomerular nos pacientes com insuficiência cardíaca em que a função renal está comprometida, terapêutica com IECA pode afetar negativamente a função renal nestes casos. Disfunção ventricular esquerda pós-iam Utiliza-se o enalapril na tentativa de melhorar a sobrevida após IAM, em pacientes estáveis clinicamente, cursando com disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção abaixo de 40%), para reduzir a incidência de insuficiência cardíaca franca com necessidade freqüente de hospitalizações desses pacientes. A droga é empregada para prevenir o desenvolvimento do remodelamento ventricular após o IAM (dilatação e disfunção do VE). Há controvérsias sobre o uso do enalapril e outros IECA dentro das primeiras 48 horas pós-iam, provavelmente devido a resultados obtidos com apresentações injetáveis nesta fase. Entretanto, há evidências indicando bons desfechos com o uso, neste período, de doses baixas por via oral, ajustando-as gradativamente de acordo com a resposta clínica. Naqueles pacientes em que se iniciou o tratamento para prevenção da disfunção de VE (antes de apresentar sinais de início do quadro), recomenda-se a manutenção do tratamento por 4 a 6 semanas pós-iam, podendo-se interrompê-lo caso não se tenha instalado complicação ou evidência de disfunção ventricular esquerda sintomática neste período. 116 Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 116

3 CONTRA-INDICAÇÕES Contra-indicado nos casos de hipersensibilidade conhecida a qualquer dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Contra-indicado no 2º e 3º trimestres da gravidez. POSOLOGIA Adultos e adolescentes acima de 16 anos Hipertensão arterial: 2,5 5,0 mg por dia, ajustada conforme necessário. Dosagem diária usual: mg em 1 vez ou dividida em 2 vezes ao dia. Insuficiência cardíaca congestiva: 2,5 10 mg em 1 vez ou dividida em 12/ 12 horas, geralmente associada a diuréticos e digitálicos (dose máxima diária de 40 mg ou se pressão sistólica abaixo de 100 mm Hg. Nefropatia: 5 mg por dia, podendo aumentar se necessário até 20 mg diários. Ajustes na insuficiência renal: hipertensos com insuficiência renal moderada (clearance de creatinina acima de 30 ml/min) podem receber as doses usuais preconizadas para o enalapril. Nos quadros mais avançados de insuficiência renal deve-se iniciar o tratamento com 2,5 mg por dia, que poderá ser aumentada gradualmente até atingir controle pressórico satisfatório ou o máximo de 40 mg/dia. Pacientes submetidos a hemodiálise devem receber 2,5 mg após as sessões de diálise e nos demais dias a dose deve ser ajustada às necessidades do controle pressórico do paciente. Pediatria O enalapril é indicado para tratamento de hipertensão arterial em crianças, tendo estudos bem controlados publicados sobre seu uso na faixa de 1 mês a 16 anos de idade, sendo a dose inicial recomendada de 0,08 mg/kg 1 vez ao dia (máximo de 5 mg/dia). PRECAUÇÕES Insuficiência renal (clearance de creatinina abaixo de 30 ml/min); Hipotensão (na insuficiência cardíaca congestiva, em idosos, na depleção de volume por diuréticos, na diálise e na cirrose hepática); Estenose aórtica; Hiperpotassemia (no uso de suplementação de potássio, diuréticos poupadores de potássio, doença renal e diabetes); Neutropenia (doenças auto-imunes, vasculites secundárias às doenças do colágeno, síndromes febris, uso de imunossupressores); Proteinúria; Estenose da artéria renal; Anestesia/cirurgia (hipotensão corrigível com fluidos); Doença do colágeno (há maior incidência de efeitos adversos como agranulocitopenia). 117 Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 117

4 GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: categoria C (1º trim.) e D (2º e 3º trim.) do FDA (vide pág. 10) ANTI-HIPERTENSIVO ENALAPRIL Deve ser suspensa assim que houver diagnóstico de gravidez. Quando utilizado no 2º e 3º trimestres da gestação pode causar morbidade e mortalidade fetal e neonatal. É excretada em pequenas quantidades no leite materno, devendo ser evitada também durante a amamentação. EFEITOS ADVERSOS/REAÇÕES COLATERAIS + Mais freqüentes menos freqüentes raros/muito raros SNC: cefaléia, febre, fadiga, calafrios, ansiedade, vertigem, insônia, parestesias. AR: tosse, dispnéia, broncoespasmo, asma, sinusite. AC: hipotensão, hipotensão postural, angina, palpitações, taquicardia, síncope (especialmente com a 1ª dose). AD: náusea, diarréia, vômitos, perda do paladar, dor abdominal, melena, hepatotoxicidade, pancreatite. AGU: doença renal aguda com aumento da uréia e creatinina e proteinúria, impotência, diminuição da libido, infecções do trato urinário. HEMAT: agranulocitose, neutropenia. DERM: exantema, sudorese, angioedema, rubor. Outros: artralgia, mialgia, hiperpotassemia, hiponatremia, edema laríngeo. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 0 2-Alopurinol: aumenta os riscos de hipersensibilidade aos IECA, como síndrome de Stevens-Johnson, erupções cutâneas, febre e artralgias. 3-α-bloqueadores (prazosina, doxazosin, terazosin): possível aumento do efeito hipotensivo: efeito primeira dose. 3-Aspirina/antiinflamatórios não esteróides (AINE): inibe os efeitos anti-hipertensivos dos IECA (aspirina: menos provável em doses diárias abaixo de 236 mg/dl). 3-Azatioprina: aumenta o efeito supressivo sobre a medula óssea. 3-Ciclosporina: aumenta efeito nefrotóxico. 3-Diuréticos de alça: hipotensão em indivíduos com depleção de volume, e insuficiência renal em indivíduos com depleção de sódio, quando se inicia IECA. 3-Ferro: aumenta o risco de reação sistêmica (anafilaxia) com sais de ferro injetáveis. 3-Insulina: aumento da sensibilidade à insulina; possível hipoglicemia. 3-Lítio: aumenta o risco de toxicidade grave pelo lítio. 3-Potássio/diuréticos poupadores de potássio: risco aumentado de hiperpotassemia. 3-Trimetoprima: risco aumentado de hiperpotassemia, em particular em indivíduos com predisposição à insuficiência renal. Interferência em exames laboratoriais: Os inibidores da ECA podem provocar aumento de até 0,5 meq/l no potássio sérico. 118 Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 118

5 SUPERDOSAGEM Na intoxicação aguda, a principal medida é corrigir a hipotensão, utilizando-se soro fisiológico para reexpansão do volume. Dose letal em camundongos é de mg/kg. Enalaprilat, o metabólito ativo, pode ser removido por hemodiálise. FARMACOLOGIA CLÍNICA Mecanismo de Ação: Bloqueia o sistema renina-angiotensina-aldosterona através da inibição da ação da enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II. Com isto provoca aumento no nível de atividade da renina plasmática e diminuição das taxas de angiotensina II, aldosterona (levando a ligeiro aumento do potássio e perda de sódio e fluidos), diminuição da resistência vascular periférica, da pressão arterial, da pré e pós-carga. Resulta desta ação efeito anti-hipertensivo, de diminuição da atividade proliferativa e cardioprotetor. Farmacocinética: Metabolizado no fígado gerando metabólito ativo (enalaprilat). Pico de ação: 30 a 90 minutos (enalaprilat: 3 4 horas). Meia-vida: 90 minutos (enalaprilat: 11 horas). Absorção não influenciada pelos alimentos. 119 Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 119