R1CM HC UFPR Dra. Elisa D. Gaio Prof. CM HC UFPR Dr. Mauricio Carvalho

Transcrição

1 R1CM HC UFPR Dra. Elisa D. Gaio Prof. CM HC UFPR Dr. Mauricio Carvalho

2 CASO CLÍNICO Homem, 45 anos, com cirrose por HCV foi admitido com queixa de fraqueza e icterícia de início recente. O paciente possuía Dx de cirrose de longa data, com internamentos anteriores por ascite e encefalopatia hepática. Listado para transplante de fígado 3 meses antes da admissão. Os resultados dos testes de laboratório prévios : Creatinina: 1 mg / dl - egfr de 98 ml/min/1.73 m 2, Bilirrubina: 4,8 mg / dl, Albumina: 2,8 g / dl. Não houve evidência de diurese excessiva, perda acentuada de peso corporal, vômitos, diarreia, ou hemorragia gastrointestinal. Sem profilaxia com quinolonas para a prevenção da peritonite bacteriana espontânea Medicação: espironolactona, 100 mg e furosemida 40 mg.

3 CASO CLÍNICO Exame físico: Icterícia, letargia, tremor, ascite e edema. PA: 100/60 mmhg e FC: 90bpm. Dados laboratoriais na admissão: Creatinina egrf Na Albumina sérica BT 3,0mg/dl 28ml/min/1.73m2 127mEq/l 2,7g/dl 18mg/dl Análise de urina não apresentava sinais de infecção ou de doenças renais agudas ou crônicas Resultados da cultura do sangue e urina foram negativos. Paracentese: Peritonite bacteriana espontânea, com leucócitos/microlitro (90%PMN). Cultura positiva para Escherichia coli.

4 CASO CLÍNICO Conduta: Diuréticos foram suspensos Iniciado ceftriaxona. Albumina 1,5 g/kg no primeiro dia e 1 g/kg no dia 3 do tratamento. Após 48 horas foram repetidos exames laboratoriais, que demonstraram: Creatinina: 5 mg/dl (TFG 15 ml/min/1.73 m 2 ), no momento da resolução da infecção. Pressão arterial não diminuiu durante a infecção.

5 CASO CLÍNICO Diagnóstico: síndrome hepatorrenal tipo 1 (SHR) desencadeada por peritonite bacteriana espontânea. O tratamento com terlipressina (1 mg / 4 h IV) e albumina (1 g / kg no primeiro dia, seguindo-se 40 g / d). O paciente não foi para diálise, porque não havia sobrecarga de volume grave, hipercalemia ou acidose metabólica. Resposta ao tratamento SHR não recorreu após a retirada da terlipressina, Transplante de fígado a creatinina:1,2 mg / dl Evolução após o transplante foi normal.

6 INTRODUÇÃO SHR é uma síndrome potencialmente reversível que ocorre em pacientes com cirrose, ascite e insuficiência hepática Caracterizada por insuficiência renal, alteração cardiovascular e hiperatividade do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina. SHR pode aparecer espontaneamente ou pode haver um evento precipitador. Em uma definição prévia, a existência de infecção bacteriana em curso excluía o diagnóstico. Porém, na definição mais recente, a SHR pode ser diagnosticada com a presença de infecção, exceto se houver choque séptico. Incidência: 40% em pacientes com cirrose e ascite (5 anos). Dados recentes: 11%(???)

7 FISIOPATOLOGIA

8 DIAGNÓSTICO Cirrose com ascite Creatinina > 1,5 mg/dl Nenhuma melhora do nível de creatinina sérica (diminuir para 1,5 mg / dl) após pelo menos 2 dias, com retirada do diurético e expansão de volume com albumina- dose recomendada de albumina é uma única infusão de 1g/kg Ausência de choque Sem tratamento atual ou recente com fármacos nefrotóxicos Ausência de doença renal parenquimatosa, como indicado por proteinúria> 500 mg/d, microhematúria (> 50 hemácias / campo de grande), e/ou ultrasonografia renal anormal

9

10 FORMAS CLÍNICAS Tipo 1 : Deterioração rápida da função renal, definida como aumento de 100% da creatinina ou um valor final de > 2,5 mg/dl em <2 semanas. A apresentação clínica é geralmente a de insuficiência renal aguda. Tipo2:Falência renal mais lenta e não cumpre os critérios de tipo 1. O quadro clínico é o de ascite refratária ao tratamento diureticoterapia.

11

12 PREDISPONENTES Sem Gatilho PBE: 1/3 dos pacientes terão SHR Hemorragia TGI Paracentese de grande volume > 5L Abuso de diuréticos??

13 TRATAMENTO Vasoconstritores Terlipressina: 1mg/4-6 EV; A dose é aumentada até um máximo de 2 mg/4-6 h após 3 dias, se não houver resposta à terapia. É definida por uma diminuição > 25% da creatinina dos valores de pré-tratamento. A resposta à terapia é indicada por uma diminuição marcada nos níveis elevados de creatinina sérica, pelo menos, <1,5 mg/dl. O tto é por 5-15 dias. Midodrina: 7,5 mg por via oral, 3x/d. Pode se aumentar para 12,5 mg 3 x / d, se necessário. Octreotida: 100 ng SC, 3 x/d. Pode chegar a 200 mg 3 x / d, sn Norepinefrina: 0,5-3 mg / h em infusão intravenosa contínua Visa aumentar a pressão arterial média de 10 mm Hg. O tratamento é mantido até que a creatinina sérica diminui <1,5 mg / dl. Administração de albumina A administração concomitante de albumina, em conjunto com drogas vasoconstritoras (1 g/kg no dia 1, seguido por 20-40g/d)

14 TRATAMENTO Controle PVC / Hidratação Sondagem vesical de demora Observar sinais de infecção e hemorragia

15

16 TRATAMENTO Resposta: creatinina PA

17 TRATAMENTO Transplante hepático Diálise Não resposta ao tratamento farmacológico Uremia Sobrecarga de volume Hipercalemia Acidose metabólica TIPS

18

19 PREVENÇÃO PBE: profilaxia com albumina 1,5mg/kg no 1 dia e 1,0mg/kg no 3 dia. Norfloxacino 400mg/d - translocação bacteriana Hiponatremia Vaptanos, antagonistas seletivos do receptor v2???

20 RESUMINDO SHR 1 Tratamento com terlepressina + albumina Objetivo: creat < 1,5 ou redução 25% após 3 dia Recorrência: Repete-se o tratamento Drogas alternativas também devem ser associadas a albumina TIPS: não é recomendado Diálise: só em situações especiais, como ponte para Tx. Transplante (Tx): É O MELHOR TRATAMENTO

21 RESUMINDO SHR 2 Nenhuma recomendação é específica Incerteza MANEJO DA ASCITE