Diuréticos, Quando eu devo associar?

Transcrição

1 Diuréticos, Quando eu devo associar? Curso de emergências em cardiologia de cães e gatos Goldfeder e dos Santos Cardiologia Veterinária Alexandre Bendas, MSc Doutorando Universidade Federal Fluminense Presidente da Regional RJ da SBCV Responsável pelo setor de cardiologia IEMEV

2 Fisiologia Renal Função renal Excreção de metabólitos tóxicos Síntese de hormônios (eritropoietina e renina) Ativação da 25-hidroxicolecalciferol Equilíbrio ácido-básico, eletrolítico e hídrico 20 a 25% do débito cardíaco Fatores que influenciam na filtração Pressão hidrostática do leito capilar Pressão osmótica do plasma Pressão hidrostática dos túbulos dos néfrons Superfície glomerular Permeabilidade da membrana glomerular

3 Fisiologia Renal Filtrado glomerular Água, eletrólitos, bicarbonato, glicose, proteínas. Função mais importante Reabsorção de água e eletrólitos Homem: 178L de água reabsorvidos por dia Reabsorção de NaCl é importante para reabsorção passiva de água

4 Fisiologia Renal Túbulo contornado proximal Reabsorção de 2/3 do sódio (65%) Energia vem da bomba Na + K + ATPase Co-transporte: Reabsorção de Sódio >> Cl - e HCO - 3 Contratransporte: Entra Na, sai H Transporte de Na dirigido pelo cloreto, sai Cl - entra Na Maior região de reabsorção de água O restante distribuído entre Alça de Henle, TCD e ductos coletores Diuréticos inibidores da anidrase carbônica

5 Fisiologia Renal Alça de Henle Reabsorção passiva de água Hipertonicidade medular Ramo espesso da alça de Henle (reabsorção de Sódio e Cloreto) Reabsorção passiva de Cálcio e Magnésio Diuréticos com ação neste local: sistema co-transporte de sódio/potássio/cloreto.

6 Fisiologia Renal Tubo contorcido distal Impermeável a água Reabsorção: apenas sódio e água Ducto coletor ADH e Aldosterona Diuréticos inibidores da aldosterona

7 Diuréticos Definição Medicamentos que aumentam a diurese diminuindo a quantidade de água no corpo Utilização ICC Fase oligúrica/anúrica da IR Insuficiência hepática (hipertensão/hipoalbuminemia) Edema cerebral Diabetes insipido

8 Diuréticos Cinco classes de diuréticos usados na MV: Inibidores da Anidrase carbônica (Acetozolamida e Metazolamida) Diuréticos de alça (Furosemida e Torsemida) inibem o co-transporte de Na/K/2Cl no ramo ascendente da Alça de Henle. Aumentam a excreção de Na, Cl, Mg, Ca e K (podendo causar arritmia). Tiazídicos (Hidroclorotiazida) inibem o co-transporte de Na/Cl no TCD Poupadores de Potássio Antagonista competitivo da aldosterona Diuréticos osmóticos

9 Classificação dos diuréticos De acordo com a excreção de Sódio Alta eficácia (>15%) Diuréticos de alça Furosemida Média eficácia (5 a 10%) Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida Fracos ou adjuntivos (<5%) Xantinas Poupadores de Potássio Antagonista da Aldosterona (Espironolactona)

10 Diuréticos utilizados no controle da ICC Primeira Linha Diuréticos de alça Furosemida Torsemida Segunda Linha Antagonistas de aldosterona Potência baixa Espironolactona Terceira Linha Tiazídicos Potência moderada Hidroclorotiazida

11

12 Furosemida Diurético de alça Amplo espectro de dose efetiva Gatos mais sensíveis que cães Adminsitração Oral, SC ou IV Oral: Início de ação: 60 min Pico de ação: 1 a 2 horas Tempo de ação: 6 horas Promove venodilatação Espolia Sódio, Cloro, Cálcio, Magnésio e Potássio Estimula o SRAA Elevação dos níveis plasmáticos de Uréia e Creatinina

13 Torsemida Diurético de alça Efeito antagonista da Aldosterona Diminui o processo de fibrose miocárdica Diminui o fenômeno de resistência diurética 10 vezes mais potente que a furosemida Meia-vida mais longa Início de ação em 60 minutos Pico de ação 2 horas em cães e 5 a 6 horas em gatos Tempo de ação: 12 horas Dose: Um décimo da dose da furosemida via oral

14 Torsemida Espolia menos Cloro e Potássio que a furosemida em cães Estudo em gatos mostrou maior eliminação de Potássio Estudo em cães Intervalo de doses igual a furosemida (N pequeno) Elevação maior de Uréia e Creatinina

15 Espironolactona Liga-se ao receptor da aldosterona por competição Início de ação lenta em cães Pico de ação em 2 a 3 dias Duração do efeito por 2 a 3 dias após a suspensão Poupador de Potássio e magnésio Estimula liberação de renina

16 Espironolactona Diminui a fração de filtração glomerular a curto prazo Cuidado com IRA ou Crônica descompensada Contra-indicado em pacientes com hipercalemia; Causa distúrbios gastrointestinais; Dose: 1-2 mg/kg SID a BID VO

17 Hidroclorotiazida Produzem pequeno a moderado aumento no volume urinário e na excreção de Na (cerca de 1/3 dos diuréticos de alça) Ineficazes quando o fluxo renal é baixo Ineficazes em casos avançados de IC grave e IR Via oral: Início do efeito: 1 a 2 horas Pico de efeito: 4 horas Duração do efeito: 12 horas

18 Hidroclorotiazida Diminui a fração de filtração glomerular Estimula liberação de renina Após a introdução da espironolactona Dose: 0,5 a 1mg/kg SID a BID VO Efeitos adversos: Hipocalemia e hipocloremia (alcalose); Hiperglicemia e Glisosúria (inibem a conversão de pró-insulina em insulina) *Não usar em diabéticos.

19 Insuficiência Cardíaca Conceitos Síndrome provocada por disfunção sistólica ou diastólica causando queda de ejeção ventricular e dificuldade no retorno venoso Estado fisio-patológico que ocorre quando o coração não consegue manter um ritmo apropriado requerido pelo metabolismo tecidual ou somente funciona em elevadas pressões.

20 Insuficiência Cardíaca - Fisiopatologia Aldosterona ADH Retenção de Na e água DC Baroreceptores Ativação do SNS FC, FC, Sensibilidade Aparelho justaglomerular Renina ECA Vasoconstricção Angiotensinogênio Angiotensina I Angiotensina II

21 Insuficiência cardíaca congestiva Fisiopatologia ICC esquerda Aumen. Pressão em AE ICC direita Aumen. Pressão em AD Cong. Veias pulmonares Aumen. da pressão capilar pulmonar EDEMA Cong. Veias sistêmicas e hipertensão portal Aumen. da pressão capilar Ascite, Efusão pleural e Edema de membros

22 ICCE - Edema Pulmonar Cardiogênico Radiografia torácica

23 ICCE - Edema Pulmonar Cardiogênico

24 ICCE Ecodopplercardiograma

25 ICCD Efusão pleural

26 ICCD Efusão pleural

27

28 Efusão pleural

29 ICCD - Ascite

30 Insuficiência cardíaca congestiva Classificação NYHA - Modificada CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 3 CLASSE 4 Doença cardíaca ao exame físico, sem sintomatologia Sinais clínicos e atividade intensa, normal ao repouso Sinais clínicos durante atividade normal ou mediana Sinais clínicos graves mesmo em repouso

31 Insuficiência cardíaca congestiva Classificação ISACHC (International Small Animal Cardiac Health Council) Classe I: assintomático IA sem aumento de câmaras cardíacas IB cardiomegalia Classe II: IC leve a moderada Sinais de ICC em repouso e atividade física leve Classe III: IC grave Sinais óbvios de ICC IIIA: Tratamento em casa IIIB: Necessidade de hospitalização (emergência)

32 Doença cardíaca valvar Classificação

33 ESTÁGIO A Pacientes em risco (Cavalier King Charles) ESTÁGIO B ESTÁGIO B1 ESTÁGIO B2 IM, sem remodelamento IM, com remodelamento ESTÁGIO C Sinais de ICC ESTÁGIO D ESTÁGIO C1 ESTÁGIO C2 ESTÁGIO D1 ESTÁGIO D2 Tratamento hospitalar Tratamento domiciliar Tratamento hospitalar Tratamento domiciliar

34 Insuficiência cardíaca congestiva aguda Tratamento ICC agudamente descompensada Edema pulmonar em cardiopata crônico ICC aguda Ruptura de cordoalha tendínea Endocardite Choque cardiogênico Disfunção sistólica grave Efusão pericárdica aguda Arritmias graves sustentadas

35 Insuficiência cardíaca congestiva aguda Tratamento Animal agudamente descompensado Emergência Classes C1 e D1 Atendimento imediato com hospitalização Quase sempre FUROSEMIDA

36 Insuficiência cardíaca congestiva aguda Tratamento FUROSEMIDA Via intravenosa Início de ação em 5 minutos Pico de ação em 30 minutos Tempo de ação de 2 a 3 horas

37 Insuficiência cardíaca congestiva aguda Tratamento FUROSEMIDA Dose: Cães: 1-4mg/Kg cd 1-4hs in bolus ou bolus + infusão contínua 0,25-0,5mg/Kg/h com acesso a água (máximo de 12mg/kg/dia) ou 0,7-1,0mg/kg/h até no máximo 4 horas Gatos: 1-4mg/Kg/h cd 2 a 8h (máximo 6mg/Kg/dia) Subcutânea Em emergência, somente se não for possível acesso venoso Ou após o controle da FR e dos estertores

38 Insuficiência cardíaca congestiva aguda Tratamento Quando associar a outros medicamentos? Quando não houver resposta rápida Quando houver choque cardiogênico Associar a inotrópicos positivos Dobutamina 7 a 10mcg/kg/min Observar arritmias diminuir dosagem Caso não haja melhora de pressão, coloração de mucosa ou do TPC, aumentar a dose.

39 Insuficiência cardíaca congestiva aguda Tratamento Efusão pericárdica + ICC DIURÉTICOS PRIMEIRO DRENAR

40 Insuficiência cardíaca congestiva aguda Implicações do tratamento Alta dose de diuréticos Aum. da pressão oncótica e dimin. da pressão hidrostática nos capilares peritubulares >> aum. Absorção de Sódio e Água no TCP >> ativação do SRAA Aum. de volume no leito venoso >> aum. de pressão no AD >> congestão venosa >> congestão renal >> Dimin. TFG Risco de desidratação >> hipovolemia >> baixo débito cardíaco >> dimin. Perfusão glomerular Vasodilatadores arteriais IV Maior risco de hipotensão e baixa perfusão renal

41 Insuficiência cardíaca congestiva crônica Tratamento Animal estável Em casa: C2: Compensado D2: Refratário estável QUAIS DIURÉTICOS?

42 ACVIM consensus Statement Tratamento Estágio C2 Crônico Furosemida Dose: Cão: 1-4mg/kg/BID a TID (12mg/kg/dia) Gato: 1-4mg/SID a BID Espironolactona (maioria dos cardiologistas) Hidroclorotiazida e torsemide (alguns cardiologistas) IECA, Pimobendan (maioria) Mudança dietética Perda de peso >7,5% (caquexia), 60kcal/kg, Suplementação com ômega 3 (sem consenso)

43 ACVIM consensus Statement Estágio D2 Pacientes com ICC refratária a terapia convencional Manifestações de baixo débito mais evidentes Hipertensão pulmonar, arritmias, ruptura de cordoalha, ruptura atrial, disfunção miocárdica Consenso: Considerar doses mais altas que Estágio C IECA Furosemida Na mínima dose possível até 4mg/kg/TID Substituir uma ou mais doses orais por SC Associar diuréticos: Espironolactona (2mg/kg/BID) Hidroclorotiazida (0,5-1,0mg/kg/SID-BID)

44 ACVIM consensus Statement Estágio D2 Sem consenso: Espironolactona em doses inferiores a 2mg/Kg Substituição de uma ou mais doses de furosemida por Torsemida

45 Cuidados Hidratação Função Renal Eletrólitos Pressão arterial sistêmica

46 Evitar sempre

47 OBRIGADO!