Pressão Arterial. Pré-carga. Pós-carga. Volume Sistólico. Resistência Vascular Sistêmica

Transcrição

1 MV MSc. André Martins Gimenes Doutorando FMVZ-USP Substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e com respostas dose dependentes de efeito rápido e curto, através de receptores no endotélio vascular Fonte: ARAUJO S. Drogas vasoativas. In: TERZI RGG & ARAUJO S. Técnicas básicas em UTI, 2a ed., Manole, São Paulo, cap. 11, p , Restaurar e manter a perfusão Pacientes hemodinamicamente instáveis Pacientes normovolêmicos Reposição volêmica excessiva ou insuficiente Podem causar complicações DC Pré-carga Resistência Vascular Sistêmica Pressão Arterial Volume Sistólico Pós-carga Tonus Venoso Retorno Venoso Pré-carga Sincronismo Frequência Cardíaca Débito Cardíaco Contratilidade Miocárdica Resistência Arterial Impedância Aórtica Pós-carga DC = Vol. Sistólico x FC Vol. Sist. = Pré-carga x Contrat. Pós-carga Volume circulante - Norepinefrina - Epinefrina -Dopamina Isoprenalina -Dopamina - Dobutamina - Isoprenalina 1

2 Fármacos vasoativos mais utilizados Agentes simpatomiméticos Ação dose dependente Dopamina Dobutamina Endógenos Noradrenalina Adrenalina Isoproterenol/ Isoprenalina Dopexamina Atuam no choque Ações inotrópica e vasopressora Evitar a hipotensão arterial Aumentar e manter perfusão Receptores alfa(α), beta(β) e dopaminérgico Glicoproteínas de superfície Interação resposta específica Receptor Localização Ação DA 1 DA 2 Coração Vasos Rins Vasos Rins e suprarrenais Vasodilatação coronariana Vasodilatação Diurese, excreção de Na Vasodilatação Diminui renina e aldosterona Beta 1 Coração Aumento contratilidade, FC e velocidade de condução Beta 2 Vasos Coração Vasodilatação Aumento da FC e contratilidade (- potente) Alfa 1 Vasos Vasocontrição Aumento da PA (ação direta) Alfa 2 Vasos Coração Inibição de noradrenalina ( feed-back ) Vasocontrição e aumento da PA Catecolamina Dopa Beta-1 Beta-2 Alfa-1 Alfa-2 Noradrenalina - Adrenalina - Dopamina 0-3 mcg/kg/min 2-10 mcg/kg/min >10 mcg/kg/min -/ Dobutamina - - Isoprenalina Fenilefrina* / Precursor endógeno de noradrenalina e adrenalina Dose 0,2-3 µg/kg/min DA1 e DA2: Efeitos renais - fluxo renal, diurese Dose 5-10 µg/kg/min β1: contratilidade e FC Dose > 10 µg/kg/min: α1: PA Fonte: OSTINI FM et al. The use of vasoactives drugs in the intensive care unit. Medicina, Ribeirão Preto, 31: , july/sept

3 Baixo débito cardíaco Inotropismo e aumento DC (doses moderadas) Dose inicial: 1 µg/kg/min Ajustada: efeito desejado (monitorar PA) Taquicardia sinusal / Taquiarritmias Catecolamina sintética Maior afinidade por β1 Quase ausente: afinidade α Menor consumo O2 Período de infusão prolongado Perda efeito hemodinâmico - Down regulation Suporte inotrópico -curto prazo Condições de baixo Vol.Sist. e DC Insuficiência miocárdica grave Choque cardiogênico Estímulo Beta receptor Discreta diminuição da PA vasodilatação (β2) Aumento velocidade condução (β1) Limitação em FA Taxa de infusão inicial baixa Aumentar gradativamente Cão: 2-20 μg/kg/min Gato: 0,5 a 10 μg/kg/min Neurotransmissor do SN simpático Precursor da adrenalina Atividade: α e β1 Pouca ação em β2 Vol. Sistólico FC PA Alfa Choque séptico Elevar PA Hipotensos que não respondem a volume Ressuscitação cardiopulmonar (RCP) Meia vida: 2 a 3 minutos Metabolização hepática Eliminação renal Dose: 0,2-0,4 µg/kg/min 3

4 Aumento pós-carga Aumento contratilidade Se ventrículo tolerar o aumento da pós-carga Vasoconstrição- importante limitação Efeitos renais Pulmonares cautela em HAP Monitorar PA Monitorar função renal (DU) Uso limitado em cardiopatas Aumento do trabalho cardíaco Aumento do consumo de O2 Aumento da pós-carga Hormônio endógeno suprarenal Ação α, β1e β2 Aumentam DC e Consumo de O2 Arritmias Aumento demanda metabólica Diminuição do período refratário Ressuscitação cardiopulmonar Choque anafilático Dose: 1 amp=1 ml=1mg/ml (1:1000) Converter em solução 1: (0,1 mg/ml) Diluir cada ml com 9 ml solução salina Ressuscitação: 0,05-0,5 mg (0,5 a 5 ml) de solução 1: IV /IT Broncoconstrição: 0,01-0,02 mg/kg IV ou o dobro da dose IT. SC ou IM em casos menos graves Uso limitado em cardiopatas Aumento consumo de O2 Arritmogênico (Taquicardia ventricular) AMPc nos cardiomiócitos disponibilidade intracelular de Ca função contrátil do coração AMPc na musculatura lisa vasos Vasodilatação periférica e pulmonar Redução da pós carga Inotropismo pos. Vasodilatação = DC 4

5 Amrinona: amp. = 100 mg/20 ml (5 mg/ml) Milrinona: amp. = 10 mg /10 ml ou 20 mg/20 ml (1 mg/ml) Pimobendan VO Vetmedin 1,25 / 2,5 / 5 mg (e por manipulação) Modo de preparo: Amrinona diluir em SF 0,9% 2 ampem 250 ml de solução final 800 μg/ml Milrinona diluir em SG 5% 1 ampde 10 mg em 50 ml de solução final ou 20 mg em 100 ml de solução final Concentração final: 200 μg/ml µg/kg/min Sensibiliza as proteínas contráteis ao cálcio Potente inotrópico positivo Vasodilatador balanceado: Arteriodilatador redução pós-carga Venodilatador redução da pré-carga Dilatador coronariano Cães Oxigenação do miocárdio Dose: 0,25-0,3 mg/kg VO BID, 1 hora antes da alimentação Gatos 0,625 mg/kg sid-bid Inotrópicos Piora função cardíaca DC PA RVS Pós-carga Vasodilatadores Vasoconstrição periférica Retenção Na Local de ação: Venodilatadores(nitratos e nitroglicerina) Arteriolodilatadores(hidralazina) Ação mista (nitroprussiato de sódio, prazozina, inibidores da ECA e clorpromazina). O vasodilatador mais utilizado em terapia intensiva é o nitroprussiato de sódio 5

6 Metabólito ativo óxido nítrico Nos casos de ICC Reduz a PA e pressão venosa pulmonar o VS e o DC por diminuição da pós-carga Efeito específico: musculatura lisa dos vasos Rápido inicio de ação e curta duração RVS e PA Pouca alteração na FC resistência vascular pulmonar Aumento do DC Manutenção do fluxo sanguíneo renal Indicações Emergências hipertensivas Edema pulmonar refratário Principal efeito adverso hipotensão Apresentação Ampola 50 mg (liofilizado diluente 2 ml); Diluir em SG 5% 1 amp em 250 ml de solução final (200 μg/ml) Dose recomendada Iniciar com 1,0 μg/kg/min Máximo de 5,0 μg/kg/min Aumentar gradativamente a cada 15 min, se necessário Predominantemente venosos Discreta ação na circulação arterial Redução: Pré-carga e pós-carga Aumenta a oferta e diminui o consumo de oxigênio no miocárdio Diminui a PA e aumenta FC Quando usar? ICC edema pulmonar agudo Apresentações Sublingual (IC aguda sem hipotensão arterial) Oral -dinitratode isossorbida (Isordil )- 0,2-1 mg/kg VO BID (cão) Transdérmica: adesivo (NitrodermTTS ) Cão: 4 15 mg TID Gato: 2 4 mg TID 6

7 Vasodilatador arterial Rápida absorção após VO Início de ação: 1 hora Pico de ação: 3-5 horas Metabolização hepática Cães duração de horas Pode potencializar a ação da furosemida Aumenta a excreção renal de digoxina Taquicardia reflexa Dose Cão: 0,5-2,0 mg/kg VO BID Gato: 2,5 mg/gato SID-BID Bloqueador de canal de Cálcio Vasodilatador arterial Indicação principal: hipertensão Altas doses em cães pode ativar SRAA Usar associado a inibidor de ECA (Atkins et al., 2007) Pico de ação 6-9 horas Metabolização hepática Dose: Gatos: 0,625 mg VO SID-1,25 mg BID VO Cão: 0,1-0,25 mg/kg SID VO 0,5 mg/kg VO BID Conversão hepática Enaprilato Inicio de ação 4 6 h Duração de ação de h Meia vida aumentada na ICC e IR Excreção 85-95% rins (cães) 7

8 Dose: 0,5 mg/kg VO SID ou BID Conversão hepática Benazeprilato Ação por > 24 h Excreção Cão fígado 50% e rins 50% Gato: fígado 85% e rins 15% 8