Avaliação Clínica do Paciente Crítico monitorização hemodinâmica. Profª Dra Luciana Soares Costa Santos

Transcrição

1 Avaliação Clínica do Paciente Crítico monitorização hemodinâmica Profª Dra Luciana Soares Costa Santos

2 Avaliação Clínica da Perfusão Tecidual: Observação; Monitorização não invasiva; Monitorização invasiva.

3 Circulação

4 Circulação

5 Avaliação Clínica da Perfusão Tecidual Observação Alteração do sensório: o Cérebro altamente vulnerável a hipóxia; o Útil na avaliação do tratamento adotado. Palidez cutânea de mucosa: o Redistribuição do fluxo sanguíneo.

6 Avaliação Clínica da Perfusão Tecidual: Observação: Enchimento capilar: Técnica: comprimir por 5 seg. a falange distal do indicador e registrar o tempo de retorno a coloração normal normal até 2 seg. Mais útil em crianças queda na PA mais tardia. Debito urinário: Diurese > 0,5 ml/kg/h.

7 Avaliação Clínica da Perfusão Tecidual: Pontos de Atenção: A manutenção da perfusão e da oferta de oxigênio para as células e satisfazer o seu metabolismo, é principal função do sistema cardiorrespiratório. Quando existe descompensaçãodo sistema cardiorrespiratório há alteração na perfusão e na oferta de oxigênio = CHOQUE.

8 Hemodinâmica Definição: Estudo dos princípios físicos que governam o fluxo sanguíneos pelos vaso e coração.

9 Hemodinâmica UTI Pacientes Críticos Hipoperfusão Tecidual Disfunção Orgânica Pacientes Críticos: com risco de descompensaçãoou aquele fisiologicamenteinstável, necessitando de constante vigilância e titulação contínua do tratamento de acordo com a evolução da sua doença.

10 MonitorizaçãoHemodinâmica Avaliação metódica dos parâmetros clínicos e laboratoriais mensuráveis (movimentos e pressões da circulação sanguínea), de forma objetiva que permitirão a vigilância contínua de um sistema do organismo, fornecendo dados para orientação diagnóstica e terapêutica. Objetivo primário é assegurar uma perfusão tecidual e oferta de oxigênio satisfatórios.

11 MonitorizaçãoHemodinâmica Finalidade: Obter através de mensuração de dados, reconhecer, avaliar possíveis complicações do estado hemodinâmico do paciente e intervir em tempo hábil com terapia adequada prevenindo possíveis complicações.

12 MonitorizaçãoHemodinâmica Classificação segundo Pacientes estado hemodinâmico: Hemodinamicamente Estável Compensado com Risco de Descompensação Hemodinamicamente Instável Estado hemodinâmico adequado ou perto da adequação, sem uso de drogas vasoativas ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular. Estado hemodinâmico adequado ou perto da adequação, mas em uso de drogas vasoativas ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular. Estado hemodinâmico inadequado (anormal ou corrigido) e dependente de drogas vasoativas em doses altas ou crescentes ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular.

13 MonitorizaçãoHemodinâmica Exame Clínico Avaliação da Perfusão Tecidual: consciência, pele e débito urinário. Métodos Não Invasivos Métodos Invasivos

14 Monitores Multiparamétricos

15 Vigileo

16 MonitorizaçãoHemodinâmica Proposta da Monitorização Hemodinâmica: Auxiliar o diagnóstico de diversos distúrbios cardiovasculares; Orientar as terapias para minimizar disfunção cardiovasculares; Prognóstico com os dados obtidos; Tratar distúrbios; Avaliar resposta à terapia; Fornecer informações quantitativas e qualitativas das pressões intravasculares.

17 MonitorizaçãoHemodinâmica Métodos utilizados na mensuração dos dados: Invasivos; Não Invasivos.

18 Monitorização Não Invasiva Monitorização Hemodinâmica Não Invasiva: Oximetria de pulso (SpO2); Capnografia; Pressão Arterial não invasiva; Frequência Cardíaca; Frequência Respiratória; Temperatura; Índice Bi-Espectral(BIS).

19 Monitorização Não Invasiva Objetivos: Utilizar a técnica não invasiva é diminuir o número de complicações associadas às técnicas de monitorização hemodinâmica invasiva. Vantagens: Baixo custo; Facilidade no manuseio; Menor risco de infecção.

20 Oximetriade pulso (SpO2)

21 Capnografia Medida da pressão parcial de CO2 na mistura gasosa expirada

22 Índice Bi-Espectral(BIS) É um parâmetro processado do Eletroencefalograma (EEG) especificamente desenvolvido para avaliar a resposta do paciente aos anestésicos e sedativos. (Duarte 2006)

23 MonitorizaçãoHemodinâmica Monitorização Hemodinâmica Invasiva: Pressão Arterial Média (PAM); Pressão Venosa Central (PVC); Pressão de Artéria Pulmonar (PAP); Débito Cardíaco (DC); Índice Cardíaco (IC); Cálculo de Resistências Resistência Vascular Sistêmica (RVS); Resistência Vascular Pulmonar (RVP).

24 MonitorizaçãoHemodinâmica Variável Sigla Medida Valor normal Pressão venosa central PVC Direta Índice sistólico IS IC x 1000/FC 1 a 9 mmhg 30 a 50 ml/bat Pressão arterial pulmonar média PAPM Direta 11 a 15 mmhg Pressão capilar pulmonar PCP Direta 6 a 12 mmhg Débito cardíaco DC Direta Índice cardíaco IC Direta 4 a 8L/min/m2 2,8 a 4,2l/min/m2 Trabalho Sistolico ventricular TSVE IS x PAM x 0, a 68g/m2/bat Esquerdo indexado Trabalho Sistolico ventricular TSVD IS x PAMP x 0, a 12g/m2/bat Direito indexado Índice de resistência vascular IRVS PAM - PVC x 80/IC a dyne.s.cm-5/m2 Sistêmica Índice de resistência vascular IRVP PAMP PCP x 80/IC 250 a 430 dyne.s.cm-5/m2 pulmonar

25 Pressão Arterial Média (PAM) Introdução de um cateter em uma artéria através de uma punção ou dissecção, que é conectado a um sistema de transmissão de pressão (um transdutor de pressão) que por sua vez é conectado ao monitor. Acessos em ordem de preferência: artéria radial e femural. Possível de cálculo: PAM =PAS + (PAD x 2) 3

26 MonitorizaçãoHemodinâmica Monitorização Hemodinâmica Invasiva: Pressão Arterial Média (PAM) Pressão Venosa Central (PVC) Pressão de Artéria Pulmonar (PAP) Débito Cardíaco (DC) Cálculo de Resistências Resistência Vascular Sistêmica (RVS) Resistência Vascular Pulmonar (RVP)

27 Pressão Arterial Média (PAM) Introdução de um cateter em uma artéria através de uma punção ou dissecção, que é conectado a um sistema de transmissão de pressão (um transdutor de pressão) que por sua vez é conectado ao monitor. Acessos em ordem de preferência: artéria radial e femural. Possível de cálculo: PAM =PAS + (PAD x 2) 3

28 Pressão Venosa Central (PVC) Pressão existente no sistema venoso central intratorácico, inclui as veia cava superior e átrio direito. Uso de cateter central. Informações do enchimento do coração direito e a pressão capilar pulmonar (enchimento do coração esquerdo). Influenciada pela volemia, função cardíaca e aumento da resistência vascular pulmonar.

29 Pressão Venosa Central (PVC) Posicionamento de cateter central

30 Pressão Venosa Central (PVC) PRESSÃO DE ÁTRIO DIREITO = Pressão venosa central Representa a estimativa da pressão do átrio direito, através de um cateter colocado numa veia central de grande calibre VEIA CAVA SUPERIOR

31 Pressão Venosa Central (PVC) Principais vias de Acesso Veia Jugular Interna Veia Subclávia

32 Pressão Venosa Central (PVC) Indicação de pré carga Indicação da volemia Indicação da função cardíaca direita

33 Pressão Venosa Central (PVC) CATETER DE DUPLO LÚMEN Visualização Radiológica Cava Superior

34 Pressão Venosa Central (PVC) Como Monitorar? COLUNA D ÁGUA TRANSDUTOR ELETRÔNICO MÉTODO INTERMITENTE MÉTODO CONTÍNUO

35 LDB

36 LDB PVC

37 Alterações nos Valores de PVC: o que significa? PVC PVC HIPOVOLEMIA (taquicardia) VASODILATAÇÃO VENOSA (causada por sepse) HIPERVOLEMIA (sobrecarga de volume hídrico) INSUFICIÊNCIA DE VD TAMPONAMENTO CARDÍACO HIPERTENSÃO PULMONAR

38 CATETER DE ARTÉRIA PULMONAR SWAN-GANZ

39 Cateter da Artéria Pulmonar INDICAÇÕES Não existem indicações válidas precisas Diagnósticoparaosdiferentestipos choque; DiagnósticodeHipertensão Pulmonar; Auxílionamonitorizaçãodas CONTRA-INDICAÇÕES Prótesemecânicapulmonarou tricúspide; Massasnocoraçãodireito (Tumor ou trombos); Endocarditenascâmarasdireitas ou valvas Pulmonar e tricúspide. mudanças hemodinâmicas; Orientaçãonaterapêutica; Fornecimentodedadosindicativosde prognóstico.

40 Cateter da Artéria Pulmonar Avaliar inserção do catéter diariamente Avaliar posicionamento do catéter

41 Débito Cardíaco -DC

42 Débito Cardíaco Determinante de fluxo sanguíneo nos sistemas e portanto transporte de O2 aos tecidos. É a quantidade de sangue, em litros, ejetada pelo VE a cada min. DC = FC (bpm) x volume sistólico (L/batimento). Valor normal de 4 a 8 litros.

43 Débito Cardíaco O débito cardíaco pode ser alterado para suprir as demandas corporais para manutenção da pressão tissular. Pressão tissular depende da superfície corpórea. Portanto considerar o índice cardíaco. IC = DC (L/batimentos) / superfície corporal (m 2 ). Valor esperado: 2,8 4,2 L/min/m 2.

44 Débito Cardíaco Atualmente a medida do débito cardíaco através do uso de Swan-Ganz. Parâmetros fisiológicos como pressão venosa central, pressões sistólica e diastólica da artéria pulmonar. Insuflação do balonetedentro de um dos ramos da artéria pulmonar, verifica-se os valores da pressão capilar pulmonar (PCP) ou pressão da artéria pulmonar ocluída (PAPO), que servirá de dados para se identificar a pressão hidrostática capilar pulmonar e a pré-carga do ventrículo esquerdo.

45 Débito Cardíaco

46 Débito Cardíaco Atualmente monitoração minimamente invasiva por meio de uma artéria puncionada e um cateter central. Débito cardíaco contínuo (DCC), volume Sistólico (VS), variação de volume de Sistólico (VVS), e resistência sistêmica vascular (RVS).

47 Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO2) Permite inferir se está adequada a oferta aos tecidos de O2. Reflete a saturação média do sangue venoso que retorna ao lado direito do coração proveniente de vários tecidos. Valor normal: 65-75%.

48 Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO2) Gasometria Arterial: Avalia Função Respiratória. Gasometria Venosa: Avalia Função Cardiovascular. Saturação Venosa Mista: Monitorizaçãocontínua de saturação venosa central de oxigênio é possível com a utilização de um cateter central ou de fibra óptica.

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50 Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO2) Oferta 95% a 100% O2 Hb transporte O2 O2 SvO2 65% a 75% DC O2 O2 O2 O2 Consumo 25% a 35% O2 O2 SVO2 < 70% não garante oxigenação tecidual adequada.

51 Balão Intraaórtico Indicações 1. Angina instável refratária 2. Infartoiminentee IAM 3. Falha ventricular refratária 4. Choque cardiogenico

52 Balão Intra-aórtico Usado precocemente como adjuvante; Eleva o débito cardíaco em 20 a 30%; Melhora a perfusão coronariana; Redução da pós-carga

53 Insuflação durante a Diástole Diminuição da Pós-Carga

54 Pós-Carga Perfusão Coronariana

55 MonitorizaçãoHemodinâmica Para o Enfermeiro de UTI: Conhecimento Envolvimento Curiosidade

56 Referências KNOBEL, E. (ed.) Terapia intensiva: enfermagem. SP: Atheneu, MORTON, P.G.; FONTAINE, D.K.Cuidados Críticos em Enfermagem: uma abordagem holística. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2011.