CICLO CARDÍACO E PRESSÕES INTRACAVITÁRIAS

Transcrição

1 Hospital Dr. Hélio Angotti SERVIÇO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA CICLO CARDÍACO E PRESSÕES INTRACAVITÁRIAS Dr. Achilles Gustavo da Silva [email protected]

2 OS PRECURSORES - William Harvey Stephem Hales- 1732

3 OS EXPERIMENTOS

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5 O CICLO CARDÍACO DE HARVEY Quando se observa, com o tórax aberto, o coração de um animal vivo qualquer, depois de removido seu revestimento capsular imediato, vê-se o coração, em atividade ou em repouso, passar de uma fase de movimento a uma fase destituída de movimento... De Motu Cordis 1628

6 AS PRESSÕES DE HALES No mês de dezembro,procurei uma égua e amarrei-a, colocando-a com a boca par cima. Abri então sua artéria crural a uns 5 cm do ventre, introduzindo nela um tubo de latão... Soltei a ligadura da artéria e o sangue subiu perpendicularmente pelo tubo até uma altura de 2,5m acima do ventrículo esquerdo... não alcançou imediatamente a altura máxima. Chegou instantaneamente até a metade do tubo e depois progressivamente, em cada pulsação, foi ganhando 30, 15, 10,5 em algumas vezes apenas 2 cm Stephen Hales

7 CICLO CARDÍACO E PRESSÕES x 0 x x 0 x x x 80

8 Ciclo Cardíaco 1. Variações de pressões 2. Contração e relaxamento 3. Abertura e fechamento de valvas atrioventriculares e semilunares 4. Relação com ruídos cardíacos e ECG

9 CONCEITOS BÁSICOS O coração, no adulto, tem cerca de 12 cm de comprimento e 8 a 9 cm de largura no seu maior diâmetro Seu peso nos homens, varia de 280 a 340 gramas e, na mulher, de 230 a 280 gramas. Ao final de uma vida, o coração humano pode ter se contraído mais de 3,5 bilhões de vezes. A cada dia, o coração se contrai em média vezes, bombeando cerca de litros de sangue.

10 CONCEITOS BÁSICOS Pressão é força sobre uma determinada área Pulso é a distensão das paredes arteriais percebidas pela aplicação dos dedos ( perturbação oscilante num meio elástico) Velocidade do sangue e velocidade do pulso ( 0,5m/s e 5 m/s) Medida da pressão por manômetros ou transdutores mmhg altura da coluna que equilibra a pressão aplicada

11 CONCEITOS BÁSICOS O pulso não tem a ver com a movimentação do sangue Velocidade de pulso aumenta e a velocidade do sangue diminui em direção à periferia A amplitude do pulso diminui Capilar o pulso está abolido

12 MANÔMETROS 1 mmhg = 1,36 cmh2o

13 AS FASES DO CICLO CARDÍACO 1. Abertura valva atrioventricular 2. Enchimento ventricular rápido 3. Enchimento ventricular lento 4. Contração atrial 5. Fechamento valva atrioventricular 6. Contração isovolumétrica 7. Abertura valvas semilunares 8. Ejeção ventricular rápida 9. Ejeção ventricular lenta 10.Fechamento valvas semilunares 11.Dilatação isovolumétrica

14 Lewis ou Wiggers Abertura aórtica Fechamento aórtica Pressão aórtica Abertura da mitral Fechamento mitral

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16 Curva Pressão - Volume Pressão Intraventricular Esquerda Fechamento Aórtica Sístole Abertura Aórtica Abertura mitral Diástole Fechamento mitral Volume ventricular esquerdo

17 CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA Ocorre 0,050s após o início da onda Q Inicia-se com o fechamento das valvas atrioventriculares e elevação rápida da pressão dentro do ventrículo Coincide com o componente inicial da 1ª bulha Volume ventricular constante

18 Contração isovolumétrica

19 EJEÇÃO VENTRICULAR RÁPIDA Abertura das valvas semilunares quando a pressão ventricular excede a pressão diastólica dos grandes vasos Ejeta 2/3 do débito sistólico Pressões nos grandes vasos elevam-se Fluxo máximo em 0,10s após início da sístole Pico máximo de pressão ocorre mais tarde

20 Ejeção ventricular rápida

21 EJEÇÃO LENTA Antes do pico de pressão sistólica aórtica Coincide com a onda T do ECG Término no final da ejeção ventricular Imediatamente antes do fechamento das valvas semilunares

22 EJEÇÃO LENTA

23 RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO Início com o fechamento das valvas semilunares Até abertura das valvas atrio-ventriculares Pressões intraventriculares inferiores ao das aurículas Acréscimo de 6-14ml durante esta fase

24 RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO

25 ENCHIMENTO VENTRICULAR RÁPIDO Inicia-se com abertura da valva mitral Rápido aumento de volume ventricular Elevação lentamente progressiva das pressões y na curva atrial Pressão ventricular abaixo da pressão intratorácica

26 ENCHIMENTO VENTRICULAR RÁPIDO

27 ENCHIMENTO VENTRICULAR LENTO Início com diminuição da velocidade de enchimento rápido Mudança da inclinação da curva de volume ventricular Lenta ascensão da curva volumétrica da câmara ventricular Início demarcado pela 3ª bulha ( variação na velocidade de enchimento) Pressões elevam-se lentamente

28 ENCHIMENTO VENTRICULAR LENTO

29 CONTRAÇÃO ATRIAL Ocorre no fim da diástole Aumento da pressão atrial e da velocidade de enchimento ventricular Pode aparecer um bulha audível ( 4ª bulha) Reforço o enchimento ventricular Aumento de 20% do volume Contribui pouco nas pessoas saudáveis

30 CONTRAÇÃO ATRIAL a c

31 SINCRONISMO DO CICLO CARDÍACO AD contrai 0,02s antes do AE ( nó sinusal no AD ) Contração de VE aproximadamente 0,013s antes do VD ( estímulo desce pelo pelo ramo esquerdo ) Fechamento mitral ocorre primeiro Abertura da valva pulmonar acontece primeiro 0,035s antes da abertura da valva aórtica ( pressão pulmonar < pressão aórtica ) Tempo de ejeção ventricular esquerdo é menor do que o direito ( maior força contrátil do VE ) ( fechamento da valva aórtica precede o da pulmonar) A tricúspide abre primeiro já que o relaxamento isovolumétrico a diferença entre AD e diastólica da AP é menor e

32 PRESSÕES INTRACAVITÁRIAS

33 a c v x y

34 PRESSÃO NO ÁTRIO DIREITO PRESSÃO MÉDIA DO AD 1 a 5 mmhg Onda a contração atrial Onda c protusão do fechamento da valva tricúspide Descendente x relaxamento atrial puxando para baixo o anel tricúspide pela contração ventricular direita Onda V sístole ventricular direita Relacionada com a complacência atrial e quantidade de sangue que retorna ao átrio da periferia Descendente y abertura da tricúspide e esvaziamento atrial direito Obs: o valor da PVC é a média entre o topo e a base da onda A ao final da expiração

35 PRESSÃO NO ÁTRIO DIREITO A onda v atrial direita em geral é menor do que a onda a A pressão atrial direita declina durante a inspiração Efeito oposto durante ventilação mecânica Formato da onda atrial esquerda é similar ao da direita Átrio esquerdo a onda v costuma ser maior que a onda a ( reflexo da complacência )

36 PRESSÃO NO VENTRÍCULO DIREITO Apresenta morfologia semelhante VE Diferem sobretudo quanto a amplitude Pode haver pequeno gradiente ( 5mmHg) com artéria pulmonar Aspecto mais arredondado Inicialmente a PSVD pode exceder a pressão da artéria pulmonar Depois há inversão deste gradiente PRESSÃO SISTÓLICA VD 17 a 32 mmhg PRESSÃO DIASTÓLICA FINAL VD 1 a 7 mmhg Ejeção provoca elevação mais gradual atinge valores mais baixos e queda mais gradual Com a inspiração há queda a pressão sistólica e diastólica

37 PRESSÃO NA ARTÉRIA PULMONAR INCISURA DICRÓTIC A PRESSÃO SISTÓLICA 17 a 32 mmhg PRESSÃO MÉDIA 9 a 19 mmhg PRESSÃO DIASTÓLICA 4 a 13 mmhg PA SISTÓLICA PA DIASTÓLICA Pressão sistólica é igual à pressão sistólico do VD Eleva-se quando há aumento da resistência ventricular esquerda ou hiperfluxo Pressão diastólica igual à pressão de oclusão Se houver semelhança pode monitorizar pela pressão diastólica

38 PRESSÃO CAPILAR PULMONAR E ÁTRIO ESQUERDO Reflete o que acontece no AE Valores ligeiramente mais altos que AE Amortecida e retardada Onda c é menos observada Há fatores de interferência na avaliação desta curva PRESSÃO MÉDIA CAPILAR PULMONAR / ÁTRIO ESQUERDO 4 a 13 mmhg

39 PRESSÃO CAPILAR PULMONAR E ÁTRIO ESQUERDO Reflete a pré-carga do ventrículo esquerdo Estenose e insuficiência mitra, alterações da complacência ventricular e disfunção ventricular estão associados ao aumento da PAPO Em geral a pressão diastólica é similar a pressão de oclusão ( resistência pulmonar baixa ) Pressão capilar é um pouco mais elevada que a pressão oclusão pulmonar ( Pressão capilar > pressão ocluida> átrio esquerdo) PAPO maior que 15mmHg está associado ao aumento do líquido no espaço intersticial pulmonar. Em patologias com resistência elevada ( hipoxemia, TEP, hipertensão pulmonar ) pode superestimar a pressão atrial esquerda Melhor medida direta da pressão atrial esquerda Reflete a Pressão diastólica final

40 PRESSÃO NO VENTRÍCULO ESQUERDO Pressão rapidamente ascendente Apresentam morfologia semelhantes VD Diferem sobretudo quanto a amplitude Período de ejeção mais curto no VE PDF é medida no ponto C que corresponde ao início da contração isovolumétrica Pode-se traçar uma linha da onda R do ECG PRESSÃO SISTÓLICA 90 a 140 mmhg PRESSÃO DIASTÓLICA FINAL 4 a 12 mmhg

41 PRESSÃO NA AORTA Fechamento v aórtica PRESSÃO SISTÓLICA 90 a 140 mmhg PRESSÃO DIASTÓLICA 60 a 90 mmhg PRESSÃO MÉDIA 70 a 105 mmhg Durante ejeção lenta ocorre queda na pressão com formação de cume Final da ejeção o fluxo cessa e inscreve a incisura dicrótica Curva da pressão arterial aumenta sua amplitude e tempo de ascensão à medida que se afasta da aorta ascendente

42 PRESSÃO NA AORTA Pressões aórticas médias são similares Pressão arterial periférica média é igual ou 5 mmhg menor do que a pressão aórtica central Se gradiente transvalvar a medida mais precisa da pressão é obtida no nível das artérias coronárias

43 CURVAS PATOLÓGICAS Disfunção valvar Tamponamento cardíaco Hipovolemia Arritmias

44 Disfunção valvar Insuficiência Onda v gigante Estenose Onda a aumentada

45 Tamponamento cardíaco Nivelamento entre os valores de pressão diastólica no átrio direito, ventrículo direito e artéria pulmonar

46 Arritmias Pode ser identificada de diversas maneiras Podemos caracterizar seu efeitos e monitorar seu impacto auxiliando na escolha da terapêutica e quantificando sua ação

47 Hipovolemia Pressão de oclusão na artéria pulmonar com valores baixos Variação da amplitude da pressão arterial

48 Resumindo 1. Onda A em canhão 2. Onda V gigante 3. Onda A ausente 4. Descenso X proeminente 5. Descenso Y proeminente

49 Referências bibliográficas 1. Hemodinâmica e Angiocardiografia: obtenção de dados, interpretação e aplicações clínicas/ Leslie Aloan - São Paulo: Editora Atheneu, Hemodinâmica e Angiocardiografia : interpretação clínica/ Wilson A. Pimentel São Paulo: Sarvier, Cardiac catheterization, angiography, and intervention/ Grossman s: 7ª edição Tratado de Doenças Cardiovasculares/ Braunwald 7ª edição. Elsevier, Terapia intensiva : hemodinâmica/ Elias Knobel São Paulo: Editora Atheneu, 2005.