Seminário ME3: Choque. Orientador: Gabriel MN Guimarães

Transcrição

1 Seminário ME3: Choque Orientador: Gabriel MN Guimarães

2 Definição de choque

3 Definições de choque Tema polêmico. Choque circulatório vs choque não circulatório: Hipoglicemia, hipoinsulinemia, intoxicações, consumo elevado (ex: hipertermia maligna), temperatura muito baixa, etc.

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5 Choque circulatório Causa: falência circulatória. Resultado: utilização celular O2 inadequada.

6 Como diagnosticar choque?

7 Sinais de choque circulatório Hipotensão (PAS < 90mmHg ou PAM <70mmHg); Três janelas: Cutânea (fria, pegajosa, vasoconstrição, cianose); Renal (diurese <0.5ml/kg.h) Neurológica (alteração mental..) Hiperlactatemia.

8 Quais os principais mecanismos fisiopatológicos do choque circulatório?

9 Mecanismos fisiopatológicos Hipovolemia; Cardiogênico; Obstrutivo; Distributivo Inclui causas não circulatórias (ex: sepse).

10 Débito cardíaco Hipovolemia; Cardiogênico; Obstrutivo; Distributivo.

11 Quais as condutas iniciais ao suspeitar de choque circulatório?

12 Condutas iniciais Tratar sintomas (ex: hipotensão); Investigar causa.

13 O que fazer se o choque for persistente?

14 Choque circulatório persistente Pressão arterial invasiva (gasometrias, DVAs); Acesso venoso central (DVA, gasometrias);

15 Mnemônico VIP

16 VIP Ventilar (oxigênio); Infundir (líquidos); Pressão (inotrópicos e vasopressores).

17 Ventilação mecânica no choque circulatório: vantagens?

18 Ventilação mecânica no choque circulatório FiO2 maior; Prevenção de hipertensão pulmonar; Menor esforço respiratório; Diminuição da pós-carga; Delta-pp;

19 Quando se indica infusão de fluidos no choque circulatório?

20 Infusão de fluidos no choque circulatório Todos os tipos de choque; Quantidade guiada por meta.

21 Qual o objetivo da infusão de fluidos no choque circulatório?

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23 Como determinar se o paciente atingiu a meta de infusão de fluidos?

24 Metas de infusão de fluidos Prova volêmica simples / cefalodeclive; Provas volêmicas dinâmicas: SVV / Delta-pp; Delta-EtCO2; Cateter de artéria pulmonar..

25 Como é realizada a prova volêmica simples?

26 Prova volêmica simples 1: Escolha do fluido: cristalóide. 2: Velocidade de infusão: ml em 20-30min. 3: Meta: PAM, diurese, FC, etc.

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32 O que fazer se o paciente for responsivo a fluidos?

33 Paciente responsivo a fluidos Manter infusão (em bomba); Novas avaliações 30/30min.

34 Choque circulatório persistente, irresponsivo a fluidos, conduta?

35 Choque circulatório não responsivo a fluidos Conduta: aminas vasoativas.

36 Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina

37 Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Isoproterenol β-adrenérgico puro; Aumenta DC; Risco de isquemia miocárdica; Aumenta FC e contratilidade;

38 Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Fenilefrina α-adrenérgico seletivo; Aumenta tônus vascular e PA; Pode diminuir DC; Risco de isquemia esplâncnica.

39 Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Norepinefrina α > β; Aumenta PA; Pouco impacto em DC e FC; Agente de escolha; 0,1 a 2μg/kg.min

40 Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Dopamina α (doses elevadas) β (dose baixa); Imunossupressão (reduz prolactina); Mais arritmias, maior mortalidade; Não mais recomendado.

41 Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Epinefrina β>α; β (dose baixa); Mais arritmias, maior mortalidade; Menor fluxo esplâncnico; Aumenta lactato (força aumento no metabolismo celular); Segunda linha.

42 Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Angiotensina, metaraminol Infusão contínua prolongada: choque vasoplégico; Nenhuma vantagem; Abandonados.

43 Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Vasopressina Especialmente em choque séptico; Se doses elevadas de norepinefrina e DC elevado; Máx 0,04 U /min

44 Vasopressores Isoproterenol Fenilefrina Norepinefrina Dopamina Epinefrina Angiotensina Metaraminol Vasopressina Terlipressina Terlipressina Equivalente a vasopressina, maior duração; Uso IM, IV periférico; Situações de vasoplegia de curta duração.

45 Inotrópicos Dobutamina Milrinone Enoximone Levosimedan

46 Inotrópicos Dobutamina Milrinone Enoximone Levosimedan Dobutamina β-adrenérgico seletivo; Menos taquicardia que isoproterenol; Usar até 20μg/kg.min (menor dose necessária); Choque séptico..

47 Inotrópicos Dobutamina Milrinone Enoximone Levosimedan Milrinone e Enoximone Inibidores fosfodiesterase III Inotrópicos e vasodilatadores Resistência a beta-agonistas (beta-bloqueadores/down-regulation) Meia vida longa (ajuste difícil) Hipotensão.

48 Inotrópicos Dobutamina Milrinone Enoximone Levosimedan Levosimedan Troponina C e cálcio; Vasodilatação; Caro; Duração muito longa - difícil de usar no choque agudo.

49 Quais as principais medidas mecânicas de suporte no choque circulatório?

50 Medidas mecânicas BIA; ECMO;

51 Medidas mecânicas BIA; ECMO; Balão intra-aórtico Reduz pós-carga; Aumenta perfusão coronariana. Atualmente controverso e não recomendado.

52 Medidas mecânicas BIA; ECMO; Membrana de oxigenação extracorpórea Choque cardiogênico reversível; ou Ponte para transplante.

53 Metas hemodinâmicas PAM DC e DO2 Lactato

54 Metas hemodinâmicas PAM DC e DO2 Lactato PAM 65-70mHg (inicial) Ajustar para perfusão tecidual; Aceitar <65 transitoriamente se sangramento ativo, nenhum problema neurológico (não apenas trauma).

55 Metas hemodinâmicas PAM DC e DO2 Lactato DC Valor absoluto DC: pouco importante. Valores referência: não faça isso.. Tendências / variações: importante

56 Metas hemodinâmicas PAM DC e DO2 Lactato DC: SVO2 Baixo em baixo DC, anemia; Elevado em choque distributivo; SVcO2 (cava superior, acesso central): estimador ruim em pacientes críticos, ignora metade do corpo mais comprometida.

57 Metas: medidas de perfusão tecidual Microscopia campo escuro NIRS

58 Avaliação de microcirculação em campo escuro sublingual.

59 Quais são as quatro fases do manejo do choque circulatório?

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