Guideline Tratamento Choque Séptico

Transcrição

1 Hospital Estadual - UNESP 1988 HC Botucatu - UNESP Guideline Tratamento Choque Séptico Prof. Adjunto José R. Fioretto

2 Sepse Novas Definições Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, Nº 1

3 Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica Critérios Diagnósticos Dois ou mais, sendo um temperatura ou contagem leucocitária 1. Temperatura central > 38,5 o C ou < 36 o C 2. Taquicardia (FC > 2 DP, sem estímulos) OU Bradicardia (< 1 ano - < 10 th sem estímulo vagal, B-bloq. ou cardiopatia) 3. Taquipnéia: FR > 2 DP OU VPM em dça aguda s/ anestesia ou DNM 4. Leucocitose OU Leucopenia (sem QT) OU > 10% cels. jovens Goldstein et al. Pediatr Crit Care Med 2005

4 SEPSE SRIS na presença ou suspeita de infecção CHOQUE SÉPTICO Disfunção Cardiovascular 5 anos SEPSE + Hipotensão > 5 anos Goldstein et al. Pediatr Crit Care Med 2005

5 Hipotensão Persistente PAS < 90 Redução da PAS de mais de 40 mmhg abaixo do basal

6 Pressão Arterial PAS mínima (P5%) 1 mês 60 mmhg < 1 ano 70 mmhg 1 ano 70 + (2 idade anos) PALS 2004 e Butt W - PCNA 2001

7 Sepse com Disfunção Cardiovascular Disfunção Cardiovascular: apesar de 40 ml/kg em 1 h Hipotensão, OU Necessidade de DVA para PA, OU Dois de: Acidose metab. sem causa (BE > - 5) Lactato 2x o normal Oligúria: DU < 0,5 ml/kg/h Enchimento capilar > 5 seg ΔTemp. Central/Perif > 3 o C

8 Fisiopatologia

9 Resposta do Hospedeiro a Infecção Humoral, Neuro-endócrina e Celular (PMFN e Plaquetas) + Interação Células Endoteliais (molec. adesão, receptores, Ig, oligossacárides) Inflamação Ampliada (coagulação e complemento) Inflamação Descontrolada Lesão Órgãos Distantes Disfunção Vascular e da Microcirculação Fluxo Sanguíneo isquemia e hipoxia Comprometimento respiração celular Permeabilidade edema

10 Resposta Inflamatória e Lesão Endotelial Macrófagos Cels. Endoteliais Plaquetas Citoquinas PMFN Rivers et al. CMAJ 2005

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12 Perfusão Tecidual Fluxo Sangüíneo Diminuído Mal distribuído

13 Metabolismo Anaeróbico

14 Tratamento da Sepse / Choque Séptico Erradicação microrganismos Neutralizar toxinas Modular resposta hospedeiro Tratamento em UTIP Foco de Infecção Invasão sangue Ativação defesas Liberação mediadores Choque / SDMOS Patogênese da Sepse / Choque Séptico

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17 Tratamento da Sepse em Pediatria ABCs: Primeira hora de ressuscitação OBJETIVOS (Nível III - EnR; casos controle) Manter VAs, oxigenação e ventilação INTUBAÇÃO Manter Circulação Pressão Perfusão Normal e PA Manter FC normal dentro dos limites

18 Tratamento da Sepse/Choque ABCs: Primeira hora de ressuscitação METAS TERAPÊUTICAS ( Nível III) Enchimento capilar < 2 segundos Pulsos normais sem diferencial perif. /central Débito urinário > 1 ml/kg/h Consciência normal Extremidades quentes PA, glicemia e cálcio normais

19 Tratamento da Sepse/Choque ABCs: Primeira hora de ressuscitação MONITORAÇÃO ( Nível III - EnR; casos controle) Oximetria de pulso ECG contínuo Pressão Arterial Temperatura Débito urinário Glicose e Cálcio Ionizado

20 Tratamento da Sepse/Choque ABCs: Primeira hora de ressuscitação Decisão de Intubar Aumento de trabalho respiratório Hipoventilação Alteração consciência Estado moribundo Não esperar testes confirmatórios

21 Febre; Secreção pulmonar Broncoespasmo Atelectasia Excesso carboidrato Distensão abdominal Acidose Metabólica Hipermetabolismo Trabalho Respiratório Fadiga Hipóxia e Hipercapnia Desequilíbrio Oferta/Consumo de O 2

22 Antes de intubar volume + inotrópico Use Cetamina e atropina como pré-medicação e benzodiazepínico como pós-medicação para IOT BNM de ação curta pode ser utilizado

23 Tratamento da Sepse/Choque Comece epinefrina periférica se um 2 o acesso estiver disponível, enquanto se estabelece ABCs: acesso Primeira central hora de ressuscitação Circulação (Nível II - pqs estudos random.) Epinefrina IV periférica usar com fluxo alto Acesso Central garantido Dopamina?? Obter acesso venoso periférico rapidamente Continuar com epinefrina Via intra-óssea rapidamente Geralmente é preciso cateter central

24 Tratamento da Sepse/Choque ABCs: Primeira hora de ressuscitação Ressuscitação Corrigir hipoglicemia Fluídica ( e Nível hipocalcemia II - pqs estudos random.) Alíquotas: 20 ml/kg rapidamente com seringa Cristalóides Diuréticos ou colóides hepatomegalia, estertores Observar estertores, e oligúria galope, após trabalho ressuscitação respiratório e hepatomegalia 1 a hora: ± ml/kg (até 200 ml/kg) Objetivo: Normalizar Perfusão e PA

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26 Hemodynamic Support in Fluid-Refractory Pediatric Septic Shock Ceneviva G et al - Pediatrics 1998;102:19 Padrões de comportamento Adulto DC - RVS Pediatria 58% DC - RVS 20% DC - RVS 22% DC - RVS 48 horas

27 Tratamento da Sepse/Choque ABCs: Primeira hora de ressuscitação Terapia com Hidrocortisona (Nível III) Risco de Insuficiência Adrenal absoluta Crianças com choque hipotensivo resistente, com história de anormalidade do SNC ou uso crônico de esteróides ou púrpura fulminante Dose (intermitente ou contínuo) 100 mg/m 2 SC em 4 doses ou 2 a 50 mg/kg/dia

28 Antibioticoterapia Considerar: Faixa etária Porta de entrada Presença de Insuf. Renal ATB prévia Doença de base Culturas e antibiograma Ajustes posteriores

29 0 min 5 min 15 min Reconhecer diminuição do estado de consciência e da perfusão Manter Vias Aéreas e Estabelecer Acesso Venoso Infusão rápida de 20 ml/kg solução salina ou colóide (60 ml/kg) até melhora perfusão ou aparecer estertores ou hepatomegalia Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia Fluido Responsivo CHOQUE REFRATÁRIO A FLUIDO? Iniciar Epinefrina IVP/ IO/IM (o mais breve se 2 o acesso disponível) Usar Cetamina IVP/IO/IM para obter VA e Acesso central Observar em UTIP CHOQUE RESISTENTE? Titular Epinefrina 0,05 0,3 µg/kg/min = Choque Frio Titular Norepinefrina 0,1 1,0 µg/kg/min = Choque Quente Titular Hidrocortisona 2-50 mg/kg/dia para Insuf. adrenal absoluta 60 min CHOQUE RESISTENTE A CATECOLAMINA?

30 UTIP CHOQUE RESISTENTE A CATECOLAMINA Terapia direcionada a Pressão de perfusão e SvcsO 2 > 70% Choque Frio com PA nl Choque Frio com PA Choque quente com PA 1- Titular volume e epinefrina, SvO 2 >70%, Hb>10g/dL. 2- Se SvO 2 ainda < 70%: adicionar vasodilatador + volume. Considerar Levosimendan? 1- Titular volume e epinefrina, SvO 2 >70%, Hb>10g/dL. 2- Se ainda hipotenso: considerar Norepinefrina 3- Se SvO 2 <70%: dobutamina, milrinona ou levosimendan? 1- Titular volume, Norepinefrina e SvO 2 > 70% 2- Se PA : Vasopressina 3- Se SvO 2 < 70% baixa dose de adrenalina CHOQUE RESISTENTE A CATECOLAMINA PERSISTENTE? Ecocardiograma para direcionar fluido, inotrópico, vasopressor, vasodilatador e terapia hormonal para obter IC > 3,3 e < 6,0 L/min/m 2 CHOQUE REFRATÁRIO ECMO