PALS Gabriela Peres Melo

Transcrição

1 PALS Gabriela Peres Melo

2 Introdução Uma abordagem sistemática de avaliação Reconhecer situações de emergência e tratar o mais precocemente possível Rapidez e eficácia Uma vez ocorrida a PCR, mesmo com os esforços ideais de ressuscitação, o resultado geralmente, é ruim. Em ambiente extra-hospitalar, somente 4% a 13% das crianças que sofre PCR sobrevive a alta hospitalar. Essa porcentagem sobe apenas para 33% no ambiente hospitalar.

3 Quais as diferenças dos problemas cardíacos da criança em relação ao adulto? Por que utiliza-se um protocolo exclusivo para pacientes pediátricos? Diferenças de manifestação das causas de parada cardiorrespiratória nas crianças em relação aos adultos.

4 PCRs em crianças normalmente não resultam de causas cardíacas primárias. Progressão da insuficiência respiratória e/ou do choque, associada à hipoxemia e acidose.

5 Em números... A PCR súbita relacionada a eventos ventriculares (FV/TV) ocorre em cerca de 5% a 15% dos casos de PCR extra-hospitalar. A taxa de sobrevivência é mais alta se a PCR for intra-hospitalar (33%) se comparada com a extrahospitalar (6% a 8%). Se a PCR se apresentar incialmente com ritmos chocáveis a taxa de sobrevivência é de 25% a 34%, já em assistolia essa taxa cai para 7% a 24%.

6 Entretanto, se a parada for em AESP (atividade elétrica sem pulso) a sobrevivência vai para 38%, se intra-hospitalar. Curiosamente, se os ritmos chocáveis aparecerem durante a ressuscitação (ou seja, não forem o ritmo de apresentação inicial) a taxa de sobrevivência é menor do que em PCRs com ritmos não chocáveis, 11% contra 24%.

7 A maior taxa de sobrevivência está relacionada com a identificação precoce de sintomas como bradicardia e perfusão inadequada, iniciando as compressões torácicas antes mesmo do desenvolvimento da parada cardíaca, tendo uma taxa de 64%.

8 Portanto, FOCA NA PREVENÇÃO!

9 CAUSAS

10 Insuficiência Respiratória Ventilação inadequada, oxigenação deficiente, ou ambos. Sinais: - Aumento da frequência respiratória, com sinais de anormalidade: esforço, ruídos etc. - Frequência respiratória inadequada, especialmente se a consciência estiver rebaixada - Cianose com respiração anormal

11 Choque Perfusão sistêmica inadequada devido a um insuficiente fluxo sanguíneo hipóxia, dano celular, necrose. Em crianças, o tipo mais comum é o hipovolêmico. (hemorragias, queimaduras, desidratação) Progressão do choque Estado compensado x Estado descompensado

12 Estado compesado Mecanismos compensatórios ainda funcionando Sinais: - Taquicardia - Extremidades frias e pálidas - Tempo de enchimento capilar prolongado (>2s), apesar de ambiente quente. - Pulsos periféricos fracos se comparados aos centrais. - Pressão sistólica normal.

13 Estado descompensado Falha/exaustão de mecanismos compensatórios, perfusão torna-se inadequada Sinais: - Estado de consciência rebaixado - Diurese diminuída - Acidose metabólica Taquipneia - Pulsos centrais fracos - Hipotensão

14 Via aérea AMBU pode ser tão efetivo, e até mais seguro, quanto IOT na ventilação de pacientes por curto período de tempo No pré-hospitalar, é razoável ventilar a criança com o AMBU, especialmente se o transporte for curto É necessário treino para o correto uso do dispositivo

15 AMBU Precauções: - Use somente a força e o volume suficiente para elevar visivelmente o tórax da criança - Evitar sempre ventilação excessiva durante PCR: Aumento da pressão intratorácica Diminuição do retorno venoso Possibilidade de barotrauma em pacientes com obstrução de vias aéreas Distensão gástrica

16 Intubação Orotraqueal Garante que toda a ventilação vai para os pulmões, evitando distensão gástrica. Protege a via aérea contra a aspiração de material vomitado. Atropina como pré-medicação para evitar bradicardia?

17 Indicações PaO2 < 60 mmhg com FiO2 > 0,6 (ausência de cardiopatia congênita cianó- tica); PaCO2 > 50 mmhg (aguda e sem resposta a outras intervenções); Obstrução de vias aéreas superiores; Fraqueza neuromuscular; Ausência de reflexos de proteção de via aérea Instabilidade hemodinâmica; Ventilação terapêutica controlada: Hipertensão intracraniana Hipertensão pulmonar Acidose metabólica Administração de drogas na emergência.

18 Tubo com cuff x Tubo sem cuff

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20 Sempre ter um tubo 0,5mm maior e um 0,5mm menor. Em tubos com cuff, diminui-se 0,5mm do tubo sem cuff. Caso haja resistência na intubação, trocar por um 0,5mm menor. Caso haja folga, trocar por um 0,5mm maior, ou por um com cuff, se tiver usado sem cuff previamente.

21 Localização do TUBO Para verificar, pode-se utilizar os seguintes artifícios: Veja se há elevação bilateral do tórax, assim como se há ruido ventilatório em ambos os lados Ausculte o epigástro e veja se há ruído do estômago Cheque o C02 exalado Radiografia de tórax Se ainda houver dúvida, proceda com laringoscopia e veja se o tubo está entre as cordas vocais. Se houver algum problema pós intubação, desconfie do seguinte: Deslocamento do tubo Obstrução do tubo Pneumotórax Equipamento falho

22 Monitorizar!

23 Monitorização cardíaca Identificação de ritmos cardíacos normais ou anormais e delimitação de estratégias de ação Acompanhamento da evolução cardiológica do paciente durante o socorro

24 Acesso Vascular Acesso venoso periférico Acesso intraósseo Infusão de drogas e colheita de amostras sanguíneas - Quando houver dificuldade em conseguir um AVP, recomenda-se que se evite a perda de tempo e obtenha-se o AIO. - AIO é recomendável em crianças, especialmente quando se necessita de agilidade, em emergências. - Sempre injete um flush salino após cada medicação, para que o fármaco atinja a circulação central.

25 Ritmos de parada

26 Assistolia Não esquecer: CAGADA.

27 Atividade elétrica sem pulso (AESP) Se não tratada: vira assistolia.

28 Afogamento e sepse também podem ser causas (hipoxemia e acidose);

29 Fibrilação ventricular É incomum em crianças (prevalência geral pode ser mais alta, porque a FV pode ocorrer cedo e deteriorarse em assistole rapidamente.) A FV sem causa prévia conhecida por ocorrer em adolescentes que parecem saudáveis durante atividade física. Pode ter como causa uma anormalidade cardíaca ou canalopatia não diagnosticada (como síndrome do QT prolongado). Commotio cordis: onde o impacto súbito contra um tórax por um objeto em movimento ou em uma colisão (trauma) pode levar a FV.

30 Taquicardia ventricular sem pulso

31 Mas e ai? Como agir?

32 O SPBV é condição sine qua non para o sucesso no tratamento da parada cardiorrespiratória (PCR). (SILVEIRA, Lucas). Equipe multiprofissional treinada. RCP de qualidade Diminuir interrupções Desfibrilação precoce

33 Passo 1 Avaliar responsividade. Irresponsivo? Solicitar imediatamente ajuda do carrinho de parada/time de resposta rápida. Checar pulso central e respiração simultaneamente. Ausente? Iniciar as compressões torácicas. Importante: este é o momento de a equipe prover suporte de oxigênio e de monitorizar o paciente, caso tais ações não tenham ainda sido realizadas.

34 - Nessa etapa, o mais importante a se fazer é enfatizar seus esforços em uma RCP de ótima qualidade: Compressões torácicas com a frequência e profundidade corretas Retorno torácico completo, interrupções minimizadas, ventilação adequada Mantenha a RCP até a chegada do desfibrilador

35 Passo 2 Checar ritmo e desfibrilar é prioridade! À chegada do desfibrilador, cheque imediatamente o ritmo cardíaco da criança Uma interrupção de alguns instantes nas compressões é necessária para se realizar a checagem do ritmo

36 Passo 3 (ritmos chocáveis) Caso o ritmo encontrado seja chocável (FV ou TV sem pulso), carregue o desfibrilador e continue com a RCP até o momento do choque. Lembre de verificar se o SYNC está desligado. Verifique se todos estão afastados do paciente, inclusive você. Reiniciar a RCP imediatamente após o choque por um período de 2 minutos. Durante esse intervalo, deve-se obter um acesso venoso de grosso calibre, caso ainda não haja, e continuar monitorizado o paciente.

37 Aparelhos de choque DEA (Desfibrilador Externo Automático) sem atenuador de carga pediátrico - cargas predeterminadas DEA com atenuador de carga pediátrico - cargas predeterminadas Desfibrilador manual - carga ajustada conforme preferência do médico, podendo ser usado em qualquer situação de desfibrilação, desde que a carga e as pás sejam adaptadas conforme a necessidade.

38 Peso/Idade > 25 kg ( 8 anos) < 25 kg ( 1 ano e < 8 anos) < 1 ano Carga de energia do DEA DEA adulto convencional com sistema adulto Preferencialmente DEA com carga atenuada; caso não esteja disponível, utilizar DEA convencional com sistema adulto Desfibrilador manual, se disponível; caso não esteja disponível, utilizar DEA com carga atenuada; por fim, se nenhum dos supracitados estiver disponível, utilizar DEA convencional com sistema adulto

39 Peso/Idade > 10 kg ( 1 ano) Tamanho da Pá Manual Pá adultas (8 a 13 cm) < 10 kg (< 1 ano) Pás infantis (4,5 cm) Manual: carga entre 2 J/kg a 4 J/kg, aumentando a carga a cada ritmo chocável não revertido (o segundo choque deve ter no mínimo 4 J/kg). Não exceder 10 J/kg ou a carga adulta máxima Lembre sempre de colocar o gel nas pás manuais antes de aplicá-las no tórax do paciente.

40 Passo 4 (ritmos chocáveis) Continuar RCP durante por aproximadamente 2 minutos Caso haja alguém disponível para providenciar acesso vascular, certifique-se que seja feito Após os 2 minutos de RCP, cheque novamente o ritmo e aumente a carga do desfibrilador para 4J/Kg. Reinicie a RCP. Prossiga com o ABCD secundário.

41 ABCD secundário Administrar epinefrina a cada 3 a 5 minutos. Via IV/IO ET Adrenalina Dose Bolus de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) (1:10.000) Bolus de 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) (1:1.000)

42 Diluição 1. Cada ampola contém 1 ml da adrenalina 1:1.000: corresponde a 1 mg da mesma. 2. Diluir a ampola de 1 ml em 9 ml de soro fisiológico (SF 0,9%): solução 1: Desta solução 1:10.000, utiliza-se 0,1 ml/kg que corresponderá a 0,01 mg/kg de adrenalina para cada dose.

43 E se eu fizer via endotraqueal? Doses maiores do medicamento são utilizadas por esta produzir concentrações sanguíneas mais baixas. Não é necessário diluir. Utilizar 0,1 ml/kg da própria ampola (concentração 1:1.000 adequada para uso ET).

44 Passo 5 (ritmos chocáveis) Após 2 minutos: reavaliar o ritmo cardíaco. O líder da equipe determina o melhor momento para a obtenção de uma via aérea avançada. Persistindo um ritmo chocável: deve-se aplicar o terceiro choque e reiniciar a RCP. PCR não revertida com uso de choque e choque + vasopressor : PCR refratária (utilizar uma droga antiarrítimica)

45 Medicamento Amiodarona (De escolha) Lidocaína Sulfato de Magnésio (Torsades) Dose Bolus IV/IO de 5 mg/kg (dose única máxima de 300 mg), podendo repetir bolus de 5 mg/kg até dose total de 15 mg/kg IV por 24 horas 1 mg/kg IO/IV + infusão contínua de 20 a 50 mcg/kg/min (intervalo menor que 15 minutos). 25 a 50 mg/kg IO/IV, dose máxima de 2 g

46 Reavaliar Aplicar choques quando necessário Administrar as drogas de acordo com as indicações específicas RCE ou decisão, por parte da equipe, por cessar os esforços de reanimação.

47 Mas e se não for chocável?

48 Passo 2 Checar ritmo e desfibrilar é prioridade! À chegada do desfibrilador, cheque imediatamente o ritmo cardíaco da criança Uma interrupção de alguns instantes nas compressões é necessária para se realizar a checagem do ritmo

49 Passo 3 (ritmos não chocáveis) Retornar imediatamente a RCP. Iniciar ABCD secundário: procurar os diagnósticos diferenciais. PCR só será revertida se tratada a causa de base. Fazer adrenalina de 3 a 5 minutos na dose já citada. Repetir conduta até que haja mudança de ritmo (seguir protocolo específico), RCE ou decisão por cessar os esforços.

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51 O paciente voltou!!!

52 Cuidados pós-parada Oxigenação e ventilação adequada ao paciente Suporte à perfusão tecidual Corrigir distúrbios de ácido-base e eletrolítico Manter uma adequada concentração de glicose Assegurar, se necessário, sedação e analgesia; Considerar o uso de hipotermia terapêutica.

53 Identificar e tratar a doença aguda Prevenir lesão em órgãos secundários Minimizar o risco de deterioração do estado da criança. Entubação eletiva deve ser considerada para um controle da via-aérea do paciente Caso esteja sendo ventilado manualmente, considerar transição para ventilação mecânica.

54 Metas 1. Manter SpO2 adequada (geralmente, acima ou igual a 94% mas inferior a 100%) para reduzir o risco de lesão por reperfusão pós-pcr. 2. Manter ventilação adequada e níveis aceitáveis de PaCO2, isto é, entre 35mmHg e 45 mmhg. 3. Restaurar e manter o volume intravascular (précarga). 4. Controlar arritmias. 5. Manter Pressão Arterial e perfusão adequadas. 6. Manter débito urinário adequado: acima de 1ml/kg/h em bebês e crianças e acima de 30ml/h em adolescentes. 7. Corrigir a acidose lática e aumentar a perfusão renal através da administração de fluidos.

55 Monitorização e exames: Oximetria de pulso e capnografia Gasometria arterial Radiografia de tórax (para avaliar o correto posicionamento do tubo e possíveis lesões pulmonares, como pneumotórax e aspiração); Pressão arterial, frequência e ritmo cardíaco, ECG de 12 eletrodos, Débito urinário por meio de uma sonda vesical de demora. Temperatura Glicemia Escala de Coma de Glasgow e respostas pupilares Solicitar uma TC de crânio caso haja apresentação de disfunção ou deterioração neurológica.

56 Para controle de dor: preferencialmente fentanil ou morfina Para controle de ansiedade: sedativos, como lorazepam ou midazolam. O bloqueio neuromuscular (pancurônio ou vancurônio, por exemplo) está indicado em casos de: assincronia pacienteventilador; via aérea difícil; pressão de pico alta nas vias aéreas, devido à alta resistência de vias aéreas ou complacência pulmonar diminuída. 2 acessos periféricos calibrosos para proceder com a reanimação volêmica (se inicia com solução cristaloide isotônica, 5-20ml/kg, por 5 a 20 minutos, seguido de 5-10ml/kg administrados de 10 a 20 minutos). A pressão arterial controlada com fluidos e medicamentos vasoativos, conforme necessário. ATENÇÂO: lembrar do DOPE (Deslocamento do tubo, Obstrução do tubo, Pneumotórax, falha dos Equipamentos).

57 Hipotermia terapêutica Para extra-hospitalar: 2 dias de hipotermia (32 a 34) e 3 de normotermia (36 a 37,5) ou 5 de normotermia mostraram a mesma sobrevida em 1 ano.

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59 Bibliografia

60 Obrigada!