Jose Roberto Fioretto. Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

Transcrição

1 1988 Jose Roberto Fioretto Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

2 Avaliação da criança gravemente enferma Fique atento Haja com firmeza

3 Objetivos Rever aspectos do exame físico que se relacionam com avaliação rápida da criança gravemente enferma Discutir como o exame físico está relacionado com diferenças anatômicas e fisiológicas entre adultos e crianças. Enfocar o reconhecimento precoce da falência respiratória e do choque. Examinar a utilização de testes auxiliares na avaliação cardiorrespiratória de crianças.

4 Estudo de Caso Menino de 2 anos apresenta-se com estridor, febre e dificuldade respiratória Vacinação não está em dia Exame FC 160/min, FR 40/min, PA 80/40 mm Hg, 40 C Aparência muito doente, taquipneico, estridor inspiratório Inclinado para frente nos braços da mãe e salivando Voce descreveria a aparência da criança como toxemiada? Qual a melhor posição para examinar esta criança? Que outros exames voce gostaria de obter?

5 Princípios da Avaliação Rápida Detecção Comunicação efetiva Equipe Reavaliação Intervenção

6 Avaliação rápida A B C D E Airway Breathing Circulation Disability Exposure

7 Avaliação Geral Pele Mosqueada = diminuição perfusão periférica, choque ou temp ambiente Quente = + febre e vasoditação = choque quente Fria = diminuição da perfusão Enchimento capilar prolongado = Sinais de desidratação Fontanela deprimida em lactentes Ausência de lágrimas e mucosas secas Olhos encovados Turgor diminuído Cor Cianose central e acrocianose Icterícia Palidez DC e/ou aumento da RVP

8 Avaliação Geral Ventilação Batimento de asa nasal, retrações intercostais, roncos Bradipneia e taquipneia Estridor e sibilos audíveis Nível de consciência Acordado e alerta Responde a comando verbal Responde apenas a estímulo doloroso Não responde

9 Estudo de Caso Criança de 3 mêses com história de prematuridade é trazida ao PS com uma semana de congestão nasal, tosse, sibilos, vômitos após a tosse, taquipneia e febre. Exame FC 182/min, FR 72/min, SpO 2 87% em ar ambiente, T = 38.7 C Letárgico, bat. asa nasal, roncos, retrações costais e cianose Qual é o estado fisiológico do paciente? Quais são as causas da taquipneia? Qual intervenção simples melhoraria a patência da via aérea?

10 Sistema Respiratório: Anatomia e Fisiologia Parede torácica mais cartilaginosa e complacente Retrações subcostais, intercostais e supraesternais mais profundas Crianças têm menos reservas respiratórias Menores vias aéreas de condução resistência Capacidade fechada está dentro da CRF Fechamento de via aérea durante a ventilação normal Excursão diafragma comprometimento respiratório Distensão abdominal e gástrica, cirurgia abdominal

11 Sistema Respiratório Parede Torácica e Movimento Deformidades dos arcos costais Pectus excavatum, pectus carinatum, escoliose Doença restritiva pulmonar, hipoplasia pulmonar Anormalidade da mecânica respiratória Movimento torácico assimétrico Pneumotórax unilateral ou efusão pleural Aspiração de fístula com hiperinsuflação Atelectasia lobar Rolha de muco no brônquio fonte

12 Estudo de Caso Lactente de 15 meses com desconforto respiratório e sibilo depois de um episódio de engasgo Paciente foi admitido com diagnóstico inicial de asma e não respondeu a terapia com broncodilatador Exame FR 50/min com sibilos audíveis e retrações intercostais marcadas Quais são as possíveis causas dos sibilos? Quais investigações voce gostaria de realizar?

13 Sistema respiratório e VA Nem tudo que sibila é asma Nível de obstrução da VA Acima da entrada do tórax Estridor inspiratório Intratorácico Sibilos expiratórios Ausculta Difícil em crianças agitadas ou chorando Adequação e simetria da entrada de ar Sons respiratórios facilmente audíveis mas menos facilmente localizados Creptações, sibilos e frêmitos

14 Estudo de Caso Radiografia mostra? Qual é o diagnóstico mais provável? Qual é o nível de obstrução da VA? Qual monitoração não invasiva seria útil neste paciente?

15 Estudos auxiliares para avaliar desconforto respiratório Gasometria Hipoxemia, hipercarbia, e acidose Oximetria de pulso Medida não invasiva da oxihemoglobina Monitorar oxigenação em resposta ao tratamento Concent. tratamento da Hb Determinante do conteúdo arterial de O 2 (CaO 2 ) Capnografia RX de Tórax Medida do CO 2 exalado da cânula nasal ou tubo traqueal Monitoração não invasiva da adequação da ventilação Confirmação da localização do tubo traqueal Obstrução ou compressão de VA Pneumotórax e/ou efusão pleural Doença parenquimatosa pulmonar ou atelectasia

16 Estudo de Caso Garoto de 5 anos é admitido com história de 5 dias de febre, edema e vermelhidão no joelho esquerdo Recebeu ceftriaxona e acetaminofen no PS Exame FC 180/min, FR 40/min, PA 80/20 mm Hg, T 39 C Enchimento capilar bem rápido Não responde a dor Quais são suas preocupações a respeito deste paciente? Por que? Qual é o estado fisiológico do paciente? Quais testes auxiliares ou avaliações poderiam ser úteis na determinação da perfusão orgânica?

17 Sistema Circulatório Considerações anatômicas e fisiológicas Volemia absoluta é menor em crianças Menor capacidade de tolerar perda sanguínea Índice cardíaco mais alto VO 2 é maior nas crianças que em adultos Habilidade limitada para aumentar volume sistólico Débito cardíaco dependente da FC e do tempo de enchimento diastólico Miocárdio neonatal tem resposta limitada a catecolaminas

18 Pressão Arterial Idade Recém-nascidos <1 ano 1-10 anos >10 anos Pressão Arterial Sistólica (mm Hg) (idade em anos x 2) 90

19 Choque: Circunstâncias Especiais Choque cardiogênico Anomalias congênitas Taquicardia, sopro cardíaco, taquipneia, creptações, hepatomegalia e dificuldade de crescimento Lesões dependentes do ducto em neonatos Choque cardiogênico ou obstrutivo Alimentação pobre, letargia, acidose metabólica Ausência de pulsos femorais Débito urinário diminuído ou ausente Cianose

20 Estudo de Caso 100 ml/kg de cristalóides foram administrados Paciente permanece taquicárdico e oligúrico Obtido RX de Tórax Que outras intervenções você consideraria?

21 Pontos - Chave Uma criança de aparência toxemiada é usualmente uma criança gravemente enferma Irritabilidade é um sinal precoce de modificação do estado de consciência Examine a criança na sua posição de maior conforto Em crianças, sinais precoces de desconforto respiratório podem incluir taquipneia, retrações e batimento de aletas nasais Bradipneia é um precussor sinistro de falência respiratória 80% das PCR dentro de hospital tem origem respiratória Taquicardia é um sinal precoce de choque Neonatos que se apresentam em choque com pulso femoral ausente/fraco têm lesão dependente de ducto até que se prove o contrário

22 Valeu... Muito obrigado!!