Protocolo de Desconforto Respiratório no Período Neonatal

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1 1 de RESULTADO ESPERADO: 2070 PROCESSOS RELACIONADOS: Atendimento Neonatal Atendimento Cirúrgico Atendimento em Emergência Internação Procedimento Recém-Nascido com desconforto respiratório Como conduzir? 1-Definição: Quadro clínico caracterizado por taquipnéia, gemência, batimento de asa de nariz, tiragens (uso da musculatura acessória respiratória) e cianose, com aumento das necessidades de oxigênio. 2-Identificar fatores predisponentes: Idade gestacional; Uso de corticóide antenatal; Fatores de risco para infecção: rotura prematura das menbranas, ITU materna, febre materna, presença de corrimento; Tipo de parto e condições de nascimento; Momento do surgimento do desconforto respiratório. 3-Exame físico de RN: Avaliar estado geral; Definir grau de insuficiência respiratória; Verificar permeabilidade de coanas e do esôfago, presença de sopro, aspecto do abdômen e da caixa torácica. 4-Conduta inicial: Assegurar um ambiente térmico neutro; Suporte respiratório; Monitorização cardiorespiratória oximetria de pulso; Hidratação; Solicitar rx de tórax e, após estabilização, gasometria arterial. 5-Suporte respiratório: HOOD CPAP VPPIN Ventilação Mecânica HOOD Indicação: Desconforto respiratório leve em RN > 1.500g que necessita FiO2 0,40 para manter SatO2 > 89%.

2 2 de 5 CPAP NASAL Orientação Geral: RN < 1.500g, a qualquer sinal de aumento do trabalho respiratório; RN > 1.500g, mantendo SatO2 < 89%, inalatório c/ FiO2 0,40. Indicações: Apnéia da prematuridade: Traqueomalácia; Doença de membranas hialinas; Pneumonia, atelectasias, edema pulmonar, aspiração de mecônio, taquipnéia transitória do recém-nascido; Cardiopatias c/ ingurgitamento de vasos pulmonares. Contra-indicações: Pneumotórax não tratado; Hérnia diafragmática; Grave instabilidade cardiovascular; Falência respiratória (ph < 7,25, PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 65mmHg e FiO2 > 0,60). Uso Clínico: Pronga nasal adequada para idade gestacional e peso do RN; sistema aquecido e umidificado; Iniciar c/ 4 a 6 cmh2o e FiO2 0,40 a 0,60, c/ fluxo 5 a 10 L/min; Passar SOG nº 6 ou 8 e manter aberta inicialmente (descompressão gástrica); AVAS criteriosa. Complicações do uso do CPAP: Distensão abdominal; Pneumotórax; Hipercapnia; Diminuição do débto cardíaco; Irritação nasal, necrose de septo. VENTILAÇÃO C/ PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE NASAL (VPPIN) Indicação clássica: Apnéias freqüentes, quando o RN não responde à CPAP nasal, na tentativa de evitar a reintubação. VENTILAÇÃO MECÂNICA A ventilação mecânica é um procedimento invasivo de suporte à vida com muitos efeitos sobre o sistema cardiopulmonar. O objetivo é otimizar as trocas gasosas e melhorar o estado clínico com os menores valores possíveis de FiO2, volume corrente e pressões de respirador. Indicações Relativas: Apnéias intermitentes freqüentes que não respondem a tratamento farmacológico; Tratamento precoce. Quando o uso de ventilação mecânica é previsto pela deterioração de troca gasosa; Alívio do trabalho respiratório em um RN com sinais de dificuldade respiratória; Administração de surfactante em RN com DAS. Indicações Absolutas: Apnéia prolongada; PaO2 abaixo de 50mmHg ou FiO2 acima de 0,80. Estas indicações podem não se aplicar a RN com cardiopatia congênita cianótica; PaCO2 acima de 60mmHg com acidemia persistente; Anestesia geral. Modalidades Ventilatórias: Ventilação mecânica convencional (IMV); Ventilação sincronizada.

3 3 de 5 ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA SDR PIP = 20 25cmH2O PEEP = 4 5cmH2O FR = cpm Ti = 0,4seg. (ajustar p/ a mínima necessária p/ manter SatO %) SAM PIP = 20 25cmH2O PEEP = 4 cmh2o Fluxo = 7 8 L/min FR = cpm Ti = 0,4 0,5 seg. SÍMDROME DO PULMÃO ÚMIDO PIP = 20 cmh2o PEEP = 5cmH2O FR = 40 cpm Ti = 0,4 seg. PNEUMONIA NEONATAL PIP = cmh2o PEEP = 4 5 cmh2o Fluxo = 7 8 L/min FR = cpm Ti = 0,4 0,5 seg. APNÉIA NEONATAL PIP = cmh2o PEEP = 4 5 cmh2o FR = cpm Ti = 0,4 seg. FiO2 = 0,40 0,50 PROXIMA ETAPA Ajustar conduta baseado: Valores de gasometria arterial; Aspecto do rx de tórax; Evolução clínica e laboratorial do RN (HMG, PCR, ionograma). GASOMETRIA ARTERIAL Valores aceitáveis:

4 4 de 5 ph = 7,25 7,35; PaO2 = mmhg; PaCO2 = mmhg; SatO2 = 89 95%. Como Conduzir: Alteração na oxigenação Ti, FR e do fluxo). Alteração na ventilação Volume-minuto = FR x VC Ajustes na FiO2 e/ou na MAP ( a MAP é elevada por aumentos da PEEP, PIP, Ajustes na ventilação minuto. RAIO X DE TÓRAX Infiltrado retículo-granular difuso = DMH = Considerar uso de surfactante; Aspecto sugestivo de SAM = Risco aumentado de barotrauma; se presença pneumotórax, realizar drenagem torácica em selo d agua; Condesações parenquimatosas = Pneumonia; Iniciar antibioticoterapia; Presença de cardiomegalia = Solicitar ECG, ECO c/ Doppler colorido e parecer do cardiologista; Patologia cirúgica (atresia de esôfago, hérnia diafragmática) = contactar CIPE. 6-Surfactante Exógeno: Indicações: SDR (raio x e/ou FiO2 0,40 p/ manter PaO mmhg ou SatO %); RN prematuro c/ PN < 1000g que tenha necessitado IOT em sala de parto; SAM, Pneumonia, Hemorragia pulmonar, Hérnia diafragmática = ainda em estudo. Como conduzir: Administrar o mais precoce possível, de preferência até 2 horas de vida; Dose: 100mg/kg. Se o RN tiver mais de 6 horas de vida, aumentar p/ 200mg/kg; Técnica de administração: da injeção lateral c/ seringa estéril; Avaliar necessidade de retratamento a cada 6 horas (rx de tórax e gasometria arterial). 7-Extubação quando iniciar: RN c/ respiração espontânea, com quadro infeccioso controlado e hemodinamicamente estável, mantendo oxigenção e ventilação satisfatórias c/ parâmetros ventilatórios mínimos (FR entre 15 e 20cpm, PIP entre 15 a 20 cmh2o, PEEP < 4 cmh2o e FiO2 < 0,40). PREPARO PARA EXTUBAÇÃO: Se RN < 1.000g: iniciar aminofilina (ataque de 4 a 6 mg/kg, IV lento e 12h após, iniciar manutenção de 1,5 a 2,0 mg/kg/dose, IV, 12/12h); Se intubação > 7 a 10 dias ou episódio prévio de falha na extubação: dexametasona 0,1 mg/kg/dose, IV, 8/8h, total de 3 doses; Fisioterapia Respiratória. CUIDADOS PÓS-EXTUBAÇÃO: Inalação c/ 1,0 ml de adrenalina 1 ;1000; Se RN < 1.500g: CPAP nasal ou VPPIN; Se RN > 1.500g: HOOD ou CPAP nasal; Fisioterapia Respiratória; Monitorização rigorosa = risco de apnéia.

5 5 de 5 Riscos Material perfuro-cortante; Presença de fluidos corpóreos. Elaborado por Dra. Eliane Brito REFERÊNCIAS: * Neonatologia Instituto Materno-Infantil de Pernambuco Medsi Editora Médica e Científica LTDA. * Medeiros Filho, João Gonçalves Neonatologia: guia prático 2005 Editora Idéia LTDA * Brasil Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância. Pediatria. Prevenção de Controle de Infecção Hospitalar. Brasília Ministério da Saúde * Clolerthy JP, EICHENWALD, EC & STARK, AR. Manual de Neonatologia. 5 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, * Margotto PR. Assistência ao RN de risco. 2 ed. Brasília: Pórfiro, * Gomella TL. Neonatologia: manejo, procedimentos, problemas no plantão, doenças e farmacologia neonatal. 5 ed. Porto Alegre: Art Med, * Rotinas Médicas em Neonatologia. HCFMRP-USP OBSERVAÇÕES GERAIS: Não houve modificação no conteúdo do documento, apenas alteração na codificação devido mudança de processo. Código Anterior PC.TINT HISTÓRICO DE REVISÕES: ELABORAÇÃO/VALIDAÇÃO: Dra. Janine - RESPONSÁVEL TÉCNICO - Validou o documento em 03/11/2010 Dra. Helena Germoglio - MEDICO CCIH JR - Validou o documento em 10/09/2010 Mitcheline Mahon - ENFERMEIRO* - Aprovou e Disponibilizou o documento em 11/11/2010