Protocolo de Ventilação Mecânica

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1 1 de 6 RESULTADO ESPERADO: Sistematizar a assistência ventilatória e o processo de desmame objetivando na redução do tempo de ventilação mecânica e as complicações associadas PROCESSOS RELACIONADOS: Terapia Intensiva Assistência Cirúrgica Assistência Clínica Pronto Atendimento Conduta 1. Protocolo de Desmame da Ventilação Mecânica; 2. Estratégia Ventilatória para pacientes com S.D.R.A 3. Ventilação Não-invasiva na Agudização da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (D.P.O.C) 4. Ventilação Mecânica no paciente com DPOC 5. Estratégia Ventilatória de Proteção Cerebral 6. Protocolo de Admissão na Ventilação Mecânica 7. Protocolo de Diagnóstico da Mecânica Pulmonar Ventilatória 8. Protocolo para teste de resposta espontânea (TRE) 1 PROTOCOLO DE DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 1.1- Critérios Clínicos Para Considerar o Desmame Reversão ou controle do evento agudo que motivou a ventilação mecânica; Presença de drive respiratório; Nível de consciência- Glasgow maior ou igual 10 (ver Escala de Glasgow); Estabilidade hemodinâmica sem drogas vasoativas, com doses mínimas ou em desmame; Suspensão de fármacos sedativos e bloqueadores neuromusculares; Equilíbrio ácido-básico (7,3 > ph < 7,6); Troca gasosa adequada (PaO2 ideal; FiO2 menor ou igual 40%; PEEP menor ou igual a 5cmH O2); Correção de distúrbios eletrolíticos (Sódio, Potássio, Cálcio, Magnésio e Fósforo); Equilíbrio do balanço hídrico; Níveis de Hemoglobina adequados (DPOC, Hg > 9 g/dl); 1.2- Modo Para Desmame Ventilatório O paciente deve ser ventilado no modo CPAP/ASB (Drager) ou PSV/CPAP (Vela) oferecendo uma Pressão de suporte suficiente para gerar um volume corrente de 08 ml/kg de peso predito e com a PEEP de 05 cmh2o para estabelecer se há limitação ao fluxo expiratório. Comunicar o achado ao plantonista e tendo liberação clinica deve-se colocar o paciente em TRE em seguida; Evoluindo sem alteração dos marcadores funcionais maiores que 30%, realizarmos extubação; Caso o paciente apresente desconforto respiratório, taquicardia, queda de saturação de oxigênio e sudorese, suspender TRE e comunicar ao médico plantonista. Após a falha retornar para o modo ventilatório anterior, diagnosticar a causa, corrigi-la e realizar novo TRE após 24 horas.

2 2 de Condutas após a extubação Aspirar a cavidade oral do paciente com luvas de procedimento; Estimular a tosse cinética e a expectoração da secreção; Instalar mascara de Venturi com FiO2 igual a fração programada previamente no ventilador; 2 ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA PARA PACIENTES COM S.D.R.A Pacientes sedados com drive respiratório: Modo Ventilatório: BIPAP (Drager) ou PCV (Vela) Manter Pplato < 28 cm H2O; Psuporte: necessária para gerar 04 a 06 ml/kg de volume corrente; Plimite: necessária para gerar 04 a 06 ml/kg de volume corrente (Pplato não deve ultrapassar 28 cmh2o); SpO2 entre 90% e 92%; Tempo de rampa: observar curva fluxo X tempo e pressão X tempo para se evitar assincronia e ajustá-lo individualmente. PEEP: Deverá ser ajustada o menor valor que se obtenha uma SaO2 90% e 92%. Sensibilidade: 02 a 04 L/min Obs: Como o nível de PEEP pode gerar repercussão hemodinâmica faz-se necessário discutir previamente com a equipe médica se haverá necessidade de ajuste na volemia e/ou drogas vasoativas. OBS: A prioridade em pacientes com quadro de S.D.R.A. em Ventilação Mecânica é manter a Pplatô dentro do limite estabelecido de forma a minimizar a pressão em vias aéreas e evitar barotrauma. Deve-se estar atento ao Volume Corrente (VC), que deverá ser ofertado com valores que favoreçam a Pplatô menor que 28 cmh2o. Pacientes que apresentem ph menor ou igual 7,20, aumentar o VC ofertado de forma a favorecer a reversão da acidose, tendo como fator limitante a Pplatô. Deverão ser realizadas quantas gasometrias forem necessárias para estabilização do ph maior ou igual 7,20. * Para realizar o diagnóstico da mecânica pulmonar deve-se titular a PEEP em 05 cmh2o sempre que possível. 3 VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA NA AGUDIZAÇÃO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (D.P.O.C.) * Admissão do paciente e realização de uma avaliação inicial breve e objetiva observando nível de consciência 3.1 Parâmetros Iniciais PS = 15 a 20 cmh2o; PEEP = 05 a 08 cmh2o (85% da auto-peep, o suficiente para corrigir a limitação ao fluxo expiratório); FiO2 necessária para se obter uma SatO2 entre 88% e 92% (caso tratar-se de hipoxêmico crônico manter SO2 90%); Sensibilidade: 02 a 04 L/min. 3.2 Contra-Indicações da VNI Parada respiratória; ph < 7,20;

3 3 de 6 Instabilidade hemodinâmica (não tratada); Trauma ou queimadura facial que impossibilite a adaptação da máscara; Hemorragia Digestiva Alta; Fobia à máscara; S.D.R.A. com hipoxemia grave; Alterações anatômicas da faringe; Obstrução mecânica das vias aéreas superiores; Incapacidade de mobilizar secreção em paciente hipersecretivo. 3.3 Critérios de Falha da VNI Institui-se a VNI e analisa-se através de gasometria arterial, sinais vitais, nível de consciência e marcadores funcionais a resposta à terapêutica. Se, após 30 minutos, não for constatada melhora clínica e gasométrica, avalia-se o caso e, se necessário, redireciona-se a terapêutica. Durante o uso de VNI, iniciar terapia broncodilatadora. 4 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NO PACIENTE OBSTRUTIVO 4.1 Critérios de Admissão Indícios de falha da VNI, indicação para o TOT; Utilizar tubo > 8,5 e sedar o paciente (evitar curarizar); Observar se há fraqueza muscular, diminuição do nível de consciência e ph menor 7, Parâmetros de Admissão Modo ventilatório: PCV (Vela) ou BIPAP (Drager); Tempo: 24 horas para descanso da musculatura; PEEP: entre 05 e 08 cmh2o (85% da auto-peep); FR 12 ipm; Sensibilidade: 02 a 04 L/min Pressão Inspiratória necessária para gerar o volume corrente de 8 a 10 ml/kg (peso predito); Tempo Inspiratório programado para conseguir uma relação I:E no mínimo de 1:3 (para se minimizar auto- Peep) FiO2 inicial: colocar 100%, enquanto providencia gasometria e aspiração, entre outras coisas. Após a gasometria e HDA, abaixar gradativamente até FiO2 ser compatível a uma SatO2 entre 88 e 92%; Pressão de Suporte deve ser ajustada no mesmo valor da pressão inspiratória; Caso observe-se pressão resistiva acima de 08 cmh2o após otimização da Terapia de remoção de secreção observar se há sinais de hiperreatividade e discutir com o médico; O tempo de rampa deve ser menor que 0.10 segundo; CUIDADO: Auto-PEEP deve ser evitado e manter Pplatô < 28 cmh2o; * o Auto-PEEP é obtido realizando pausa expiratória Critérios a Serem Observados no Desmame do DPOC Acompanhar o Protocolo de Desmame, já mencionado; Antes da extubação, conversar com o médico a respeito da nebulização (principalmente nos pacientes

4 4 de 6 hiperreativos); Caso ocorra falha no desmame, procurar identificar a causa, promover o descanso da musculatura (fadiga muscular); 5 ESTRATEGIA VENTILATÓRIA DE PROTEÇÃO CEREBRAL 5.1 Critérios de Admissão Sedação: 48 a 72 horas nos casos de TCE grave, pós-operatório imediato de neurocirurgia e hipertensão intracraniana (de acordo com conduta do médico assistente). 5.2 Parâmetros de Admissão Modo ventilatório: PRVC (Vela) ou IPPV (Drager) com Auto-flow habilitado; Manter PaCO2 entre 30 e 35 mmhg e avaliar EtCO2. O acompanhamento será através do EtCO2. FiO2 = 100%; VC = 08 ml/kg de peso predito; PEEP = 4 a 5 cmh2o; FR = 12 a 15 irpm; Sens. = 02 a 04 LPM; I:E entre 1:2 e 1:4; Ppico < 40 cmh2o; Pplatô < 28 cmh2o; 5.3 Cuidados Calibração do capnógrafo diária e sempre que necessário; Após 48 a 72 horas sedado, aguardar avaliação da neurologia, para avaliar a possibilidade de desmame, seguindo protocolo; Posicionamento no leito: cabeceira elevada de 30 a 45 (se não houver contra-indicação) e alinhada na linha média (orientar enfermagem); Manobras minimizadas; Traqueostomia (aguardar prognóstico); Pressão de Perfusão Cerebral maior que 60 mmhg; Aspiração (otimizar sedação); 6 PROTOCOLO DE ADMISSÃO NA VENTILAÇÃO MECÂNICA 6.1 Critérios de Admissão Paciente com história desconhecida (enquanto se colhe a história); Paciente com contra-indicação para VNI Parâmetros de Admissão Modo Ventilatório: PCV (Vela) ou BIPAP (Drager); FiO2 inicial: 100%; Pressão limite: 20 a 30 cmh2o;

5 5 de 6 Pressão de Suporte: 15 a 20 cmh2o; Tempo Inspiratório: 0,8 a 1,0 segundo; Tempo de Rampa: 0,0 segundo; PEEP inicial: 05 cmh2o; Sensibilidade: 02 a 04 l/min; OBSERVAÇÃO: Após o momento inicial deve-se avaliar detalhadamente o paciente e observar os exames (Gasometria arterial) para que se programe os parâmetros Ventilatórios de forma individualizada. Após o período de repouso da musculatura respiratória (24 horas em média) avaliar as condições de o paciente evoluir para TRE. 7 PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA PULMONAR VENTILATÓRIA Como monitorizar para fazer diagnóstico: Descartar se há participação (drive respiratório) no momento da monitorização (recomenda-se hiperventilar o paciente para descartar essa possibilidade); Colocar em modo IPPV (Drager) ou VCV (Vela) com fluxo de 40 L/min; Volume corrente de 08 ml/kg; Desabilitar auto-flow; Programar PEEP de 05 cmh2o; Ajustar tempo inspiratório necessário para gerar um tempo de pausa minimo de 0.2 segundo; Programar a freqüência respiratória em 10 irpm; Fazer uma média aritmética de três medidas seriadas; Após a monitorização devem-se registrar os valores na ficha de monitorização para realizar o diagnóstico e formular o plano terapêutico. Iniciar a ventilação após a monitorização programando o Ventilador Mecânico em modo PCV (Vela) ou BIPAP (Drager) com pressão inspiratória necessária para gerar volume corrente de 08 ml/kg e ajustar outros parâmetros conforme melhor sincronia observada nas curvas de pressão/tempo e fluxo/volume. A PEEP deve ser titulada para otimizar troca gasosa e corrigir limitação ao fluxo expiratório (quando houver) e sempre em acordo com a equipe médica; 8 PROTOCOLO PARA O TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTANEA (TRE) É realizado no modo CPAP/ASB (Drager) ou PSV/CPAP (Vela) por trinta minutos com os seguintes parâmetros: - Pressão de suporte de 07 cmh2o e - PEEP de 05 cmh2o. Evoluindo durante os trinta minutos sem alteração maior que 30% dos valores de freqüência respiratória, freqüência cardíaca e pressão arterial que se observou antes do TRE procede-se a extubação. 8.1 Falha no TRE Caso o paciente apresente sinais de desconforto respiratório como taquipneia, taquicardia, queda de saturação de oxigênio e sudorese, suspender TRE e comunicar ao médico plantonista. Após a falha retornar ao modo anterior com volume corrente de 08 ml/kg, diagnosticar o motivo da mesma, corrigi-los e realizar novo TRE após 24 horas. ATENÇÃO: Antes de colocar o paciente em TRE o Fisioterapeuta deve fazer inter-consulta e questionar ao médico plantonista e/ou diarista sobre a liberação clinica para evoluir o desmame.

6 6 de 6 Observações gerais Fazer uso de equipamento de proteção individual como: máscara, luvas de procedimento, gorro, óculos de proteção individual e capote. REFERÊNCIAS: Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30: Izurieta R, et al. Sedation during mechanical ventilation: A systematic review. Crit Care Med 2002; 30: OBSERVAÇÕES GERAIS: HISTÓRICO DE REVISÕES: Sem revisão ELABORAÇÃO/VALIDAÇÃO: Heloisa Helena - ENFERMEIRO* - Elaborou documento em 14/07/2010 Dra. Eliauria - RESPONSÁVEL TÉCNICO - Validou o documento em 20/09/2010 Katiuscia Barros - ENFERMEIRO* - Aprovou e Disponibilizou o documento em 20/09/2010