PROTOCOLO DE ABORDAGEM E TRATAMENTO DA SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO DAS UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO (UPA)/ ISGH

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1 PROTOCOLO DE ABORDAGEM E TRATAMENTO DA SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO DAS UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO (UPA)/ ISGH 1. APRESENTAÇÃO A SEPSE TEM ALTA INCIDÊNCIA, ALTA LETALIDADE E CUSTO ELEVADO, SENDO A PRINCIPAL CAUSA DE MORTE EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA (UTI). ESTÁ DEMONSTRADO QUE PACIENTES ACOMETIDO POR ESTA PATOLOGIA TÊM MELHOR PROGNÓSTICO QUANDO RECONHECIDOS E TRATADOS PRECOCEMENTE. CONSIDERANDO APENAS PACIENTES INTERNADOS EM UTI, CERCA DE 20% A 25% DELES APRESENTARÃO, EM ALGUM MOMENTO, DIAGNÓSTICO DE SEPSE GRAVE OU CHOQUE SÉPTICO, COM TAXA DE MORTALIDADE INTRA-HOSPITALAR VARIANDO ENTRE 30% A 60%. EM 2002, A CAMPANHA SOBREVIVENDO À SEPSE VISOU ESCLARECER E ESTIMULAR A IMPLEMENTAÇÃO DE MEDIDAS TERAPÊUTICAS, BASEADAS EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE QUALIDADE, COM OBJETIVO DE REDUZIR A MORTALIDADE POR SEPSE EM 25% EM CINCO ANOS. NO RELATÓRIO NACIONAL DE ABRIL/2011 FOI DEMONSTRADA A MORTALIDADE NO BRASIL POR GRUPOS, SUBDIVIDIDOS EM SEPSE GRAVE (43,6%) E CHOQUE SÉPTICO (65,7%), CONSIDERANDO MORTALIDADE DOS HOSPITAIS PÚBLICOS E PRIVADOS. EM 2012, A CAMPANHA SOBREVIVENDO À SEPSE, VISANDO MELHORAR O TRATAMENTO E HOMOGENEIZAR O USO DAS ATUAIS PROPEDÊUTICAS PARA O MANEJO DA SEPSE FOI ATUALIZADA. O GUIDELINE REVISADO REFORÇA A IDÉIA QUE NÃO SE DEVE ATRASAR O MANEJO DA SEPSE, PRINCIPALMENTE, SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO, REFORÇANDO A REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA E O INÍCIO DO ANTIBIÓTICO NA PRIMEIRA HORA. 2. CONCEITOS SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA SRIS : DEFINIDA PELA PRESENÇA DE DOIS OU MAIS CRITÉRIOS. TEMPERATURA > 38 C OU < 36 C FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC) > 90 BPM PRESENÇA DE DOIS OU MAIS DOS CRITÉRIOS ABAIXO FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR) > 20 IRPM OU PACO2 < 32MMHG OU PACIENTE SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM) N DE LEUCÓCITOS > /MM3 OU < 4.000/MM3 OU PRESENÇA DE > 10% BASTÕES SEPSE SRIS ASSOCIADA A UM PROCESSO INFECCIOSO CONFIRMADO OU SUSPEITO. PACIENTE COM QUADRO DE SEPSE DEVE SER AVALIADO E SOLICITADO OS EXAMES NECESSÁRIOS PARA O CASO ESPECÍFICO DA INFECÇÃO. IMPORTANTE O RECONHECIMENTO E REAVALIAÇÃO DOS PACIENTES COM OBJETIVO DE MONITOR SINAIS DE DETERIORAÇÃO CLINICA.

2 SEPSE GRAVE PRESENÇA DOS CRITÉRIOS DE SEPSE ASSOCIADOS À HIPOPERFUSÃO OU DISFUNÇÃO DE PELO MENOS UM ÓRGÃO. CRITÉRIOS PARA DISFUNÇÃO ORGÂNICA PA SISTÓLICA 90 MMHG OU PAM 65MMHG; HIPOXEMIA ARTERIAL (PAO2 /FIO2 < 300); ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA; OLIGÚRIA AGUDA (DÉBITO URINÁRIO < 0,5ML/KG/H) OU CREATININA > 2,0 MG/DL; ALTERAÇÕES DA COAGULAÇÃO: - INR > 1, 5 OU TTPA > 60S PLAQUETAS < /MM PH < 7,30 OU EB < -5MEQ/L COM LACTATO PLASMÁTICO > 1,5 VEZES (VALOR DE REFERÊNCIA); HIPERBILIRRUBINEMIA (BT > 2.0 MG/DL) CHOQUE SÉPTICO - SEPSE GRAVE ASSOCIADA À HIPOTENSÃO ARTERIAL NÃO RESPONSIVA À ADEQUADA REPOSIÇÃO VOLÊMICA COM CONSEQUENTE NECESSIDADE DE DROGA VASOATIVA. 3.EXAMES COMPLEMENTARES PARA PACIENTES COM SEPSE GRAVE OU CHOQUE SEPTICO PACOTE DE EXAMES - PACIENTE COM QUADRO DE SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO DEVE SER AVALIADO E SOLICITADO OS EXAMES ABAIXO CONSIDERANDO O QUE FOR NECESSÁRIO E AVALIANDO AS SOLICITAÇÕES PRÉVIAS. HEMOGRAMA COMPLETO; PROTEÍNA C REATIVA LACTATO ARTERIAL; GASOMETRIA ARTERIAL; GASOMETRIA VENOSA CENTRAL BILIRRUBINAS, TGO E TGP; TAP E TTPA; URÉIA, CREATININA, GLICEMIA, SÓDIO, POTÁSSIO, CÁLCIO E MAGNÉSIO; SUMÁRIO DE URINA (SE FOCO URINÁRIO); RADIOGRAFIA DE TÓRAX. COLHER HEMOCULTURA OU URINOCULTURA ANTES DA TROCA DE ATB OU EM PACIENTES COM ANTECEDENTE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR NO INTERVALO MENOR QUE 30 DIAS.

3 4.FLUXOGRAMA DE ABERTURA DO PROTOCOLO DE SEPSE GRAVE E CHOQUE SEPTICO

4 5.FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DA SEPSE GRAVE E CHOQUE SEPTICO

5 6. ABORDAGEM DA SEPSE GRAVE E CHOQUE SEPTICO PACOTE DAS 3 HORAS / METAS : APÓS IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE SEPSE GRAVE OU CHOQUE SÉPTICO DEVE SER REALIZADO: COLETA DE LACTATO E CULTURAS. AS HEMOCULTURAS DEVEM PREFERENCIALMENTE SER COLHIDAS ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DA PRIMEIRA DOSE DO ANTIBIÓTICO. INÍCIO DA 1ª DOSE DO ATB DEVE SER ADMINISTRADO EM ATÉ 60 MINUTOS DA CONFIRMAÇÃO DO CÓDIGO SEPSE. PACIENTES COM VALOR DE LACTATO ALTERADO 2X O VALOR NORMAL OU 4MMOL/L OU HIPOTENSOS (COM PA SISTÓLICA ABAIXO 90MMHG OU PA MÉDIA MENOR QUE 65MMHG) DEVEM RECEBER TERAPIA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA COM CRISTALÓIDES 30 ML/KG (SORO FISIOLÓGICO 0,9% OU SORO RINGER LACTATO). REPOSIÇÃO VOLÊMICA DEVE SER INICIADA POR ACESSO PERIFÉRICO OU CENTRAL, NÃO DEVENDO SER RETARDA POR NÃO HAVER ACESSO CENTRAL. DEVE SER REALIZADO NO MÍNIMO 30ML/KG DE CRISTALÓIDES INFUNDIDO EM MINUTOS; COM EXCEÇÃO DE CARDIOPATAS.O USO DE AMIDOS NÃO É RECOMENDADO, PODE CAUSAR AUMENTO DE DISFUNÇÃO RENAL E DISTÚRBIO DE COAGULAÇÃO. PACOTE DAS 6 HORAS: COLETAR NOVA AMOSTRA DE LACTATO APÓS 4 HORAS AVALIAR CLAREAMENTO DO LACTATO. APÓS DESAFIO HÍDRICO, SE A PA MÉDIA PERSISTIR ABAIXO DE 65MMHG, DEVE SER INICIADO VASOPRESSOR. O USO DO VASOPRESSOR NÃO DEVE SER RETARDADO ATÉ A 6ª HORA, DEVE SER REALIZADO APÓS O PRIMEIRO DESAFIO HÍDRICO OU SE PA MÉDIA BAIXA O SUFICIENTE PARA POR EM RISCO A VIDA DO PACIENTE. NÃO DEVENDO SER TOLERADA PAM MENORES QUE 65 MMHG POR UM PERÍODO SUPERIOR A 30-40MIN. DEVE SER UTILIZADA PREFERENCIALMENTE NORADRENALINA. SE HEMOGLOBINA ABAIXO DE 7,0G/DL, O PACIENTE DEVE SER TRANSFUNDIDO COM CONCENTRADO DE HEMÁCIAS. APÓS REPOSIÇÃO VOLÊMICA E HEMOGLOBINA ACIMA DE 7G/DL, DEVE SER INICIADO DOBUTAMINA COM UMA DOSE DE 2,5UG/KG/MIN EM PACIENTES COM DOSES DE NORADRENALINA CRESCENTES - CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO PODE-SE AVALIAR INICIAR A HIDROCORTISONA, SENDO REALIZADO 200MG DIA, EM BOMBA DE INFUSÃO, OU NA SUA AUSÊNCIA 50MG 6/6H. EM PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA DEVE SER MONITORIZADA A PRESSÃO DE PLATÔ- MANTER ABAIXO DE 30CMH2O. A GLICEMIA DEVE SER MANTIDA ENTRE MMHG. EVITAR HIPOGLICEMIAS. OS ALVOS SÃO: PRESSÃO VENOSA CENTRAL 8-12MMHG (EM PACIENTES COM VENTILAÇÃO MECÂNICA 12-15MMHG) PA MÉDIA ACIMA DE 65MMHG DÉBITO URINÁRIO MAIOR QUE 0,5ML/KG/H SATURAÇÃO VENOSA CENTRAL MAIOR QUE 70% OU LACTATO ARTERIAL MENOR QUE 2MMOL/L

6 7. ANTIBIOTICOTERAPIA A ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA DEVE SER INICIADA DENTRO DA 1ª HORA DE RECONHECIMENTO DA SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO. A ESCOLHA DO ATB DEVE SER DIRIGIDA PARA A POSSÍVEL FONTE DE INFECÇÃO. A ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO DEVE SEGUIR GUIA DE ORIENTAÇÃO PARA SEPSE DE ORIGEM COMUNITÁRIA. CONSIDERAR CULTURAS JÁ REALIZADAS PELO PACIENTE PARA DECIDIR COBERTURA ANTIMICROBIANA. CONTROLE DA FONTE INFECÇÃO QUE NECESSITE DE CONTROLE DE EMERGÊNCIA (P.EX. COLANGITE, ISQUEMIA MESENTÉRICA, PERITONITE) DEVE PREFERENCIALMENTE SER DIAGNOSTICADA OU EXCLUÍDA, DENTRO DAS PRIMEIRAS 6 H DE TRATAMENTO. FOCO DE INFECÇÃO PASSÍVEL DE MEDIDAS DE CONTROLE COMO DRENAGEM DE ABSCESSO, REMOÇÃO DE DISPOSITIVOS E CATETERES INFECTADOS E DEBRIDAMENTO DE TECIDOS NECRÓTICOS, DEVE SER AVALIADO. 8.PLANO DE CUIDADOS ABORDAGEM DA ENFERMAGEM: IDENTIFICAR SINAIS CLÍNICOS DE PIORA CLÍNICA; COMUNICAR AO CHEFE DE EQUIPE OS SINAIS E SINTOMAS EVIDENCIADOS; CONFIRMADO CASO DE SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO DEVERÁ PROVIDENCIAR: MONITORIZAÇÃO INDICADA (TEMPERATURA, FC, FR, PAM NÃO INVASIVA) HORÁRIA ATÉ ESTABILIZAÇÃO DO QUADRO CLINICO DO PACIENTE; MONITORIZAÇÃO DO DÉBITO URINÁRIO E GLICEMIA; ADMINISTRAR ATB NO INTERVALO MÁXIMO DE 1 H, COM AS DEMAIS MEDICAÇÕES PRESCRITAS; APRAZAR ATB SEGUINDO A PRESCRIÇÃO, SENDO BASEADO NO1º HORÁRIO DE ADMINISTRAÇÃO (SEM HORÁRIOS PADRONIZADOS); INSTALAR O2; PREENCHER O FORMULÁRIO DE ABERTURA DO PROTOCOLO COM A DATA E HORÁRIO; COMUNICAR AO LABORATÓRIO, RADIOLOGIA E FARMÁCIA A ABERTURA DO PROTOCOLO; ABORDAGEM DO LABORATÓRIO: COLETA DOS EXAMES EM ATÉ 15 MIN APÓS ACIONAMENTO DO PROTOCOLO. EMITIR RESULTADO DO LACTATO, GASOMETRIA ARTERIAL EM NO MÁXIMO 15 MINUTOS APÓS COLETA. RESULTADOS DA HB, LEUCÓCITOS TOTAIS, PLAQUETAS, GLICEMIA E DEMAIS EXAMES SAIRÃO EM 4 HORAS. ANOTAR NA FICHA DE GERENCIAMENTO HORÁRIO DE COLETA E ENTREGA DO RESULTADO DO LACTATO.

7 ABORDAGEM DA FARMÁCIA: LIBERAR ATB PRESCRITO PRONTAMENTE AO PROFISSIONAL SOLICITANTE. OBS.: PARA LIBERAÇÃO DO ATB É NECESSÁRIA PRESCRIÇÃO MÉDICA (QUE DEVERÁ CONTER A DOSE, POSOLOGIA DA MEDICAÇÃO PRESCRITA), GARANTINDO QUE A DISPENSAÇÃO DA MEDICAÇÃO PARA QUE A 1ª DOSE DO ATB SEJA ADMINISTRADA EM ATÉ 60 MINUTOS DA CONFIRMAÇÃO DO CÓDIGO SEPSE. ABORDAGEM DO SETOR DE IMAGEM PRIORIZAR A REALIZAÇÃO DOS EXAMES DOS PACIENTES COM SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO. 9.INDICADORES - LACTATO: ENTREGA DO LACTATO PELO LABORATÓRIO NUMERADOR NÚMERO DE LACTATO ENTREGUE NA UNIDADE NO PERÍODO ACORDADO. DENOMINADOR TODOS DE PACIENTES INCLUÍDOS NO PROTOCOLO (COM SEPSE GRAVE/CHOQUE SÉPTICO) X TAXA DE ADMINISTRAÇÃO DO ATB NA PRIMEIRA HORA NUMERADOR NÚMERO DE PACIENTES EM QUE A ADMINISTRAÇÃO DE ATB OCORREU DENTRO DA PRIMEIRA HORA DA ABERTURA DO PROTOCOLO. DENOMINADOR TODOS OS PACIENTES INCLUÍDOS NO PROTOCOLO (COM SEPSE GRAVE/CHOQUE SÉPTICO) X TAXA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA: INFUSÃO DE 30ML/KG DE PESO DE CRISTALÓIDES NA PRIMEIRA HORA DE DIAGNÓSTICO EM PACIENTE COM LACTATO 2X VALOR NORMAL OU COM PAM MENOR QUE 65MMHG. NUMERADOR- NUMERO DE PACIENTES COM LACTATO 2X VALOR NORMAL OU COM PAM MENOR QUE 65MMHG QUE RECEBERAM PELO MENOS 30 ML/KG DE CRISTALÓIDES NA PRIMEIRA HORA DENOMINADOR - NUMERO DE PACIENTES COM LACTATO 2X VALOR NORMAL OU COM PAM ABAIXO QUE 65MMHG. MULTIPLICAR POR TAXA DE ADESÃO AO PROTOCOLO SEPSE NUMERADOR: NUMERO DE PACIENTES QUE ENTRARAM NO PROTOCOLO E RECEBERAM ATB NA PRIMEIRA HORA E REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA NA PRIMEIRA HORA. DENOMINADOR: NUMERO DE PACIENTES QUE ENTRARAM NO PROTOCOLO (COM SEPSE GRAVE/CHOQUE SÉPTICO). MULTIPLICAR POR 100

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