ROTEIRO DE IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL GERENCIADO. Campanha de Sobrevivência à Sepse

Transcrição

1 Instituto Latino Americano de Sepse ROTEIRO DE IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL GERENCIADO Campanha de Sobrevivência à Sepse 2013

2 Instituto Latino Americano de Sepse ROTEIRO DE IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL GERENCIADO Campanha de Sobrevivência à Sepse 2013

3 Instituto Latino Americano de Sepse Roteiro de implementação 2013 SUMÁRIO 2013 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse, ILAS. Todos os direitos reservados. É permitida a difusão e reprodução parcial ou total deste roteiro de forma impressa ou eletrônica, desde que citada a fonte e não haja fins comerciais. Tiragem 1º edição 1200 exemplares. Organizadores: Elaine Maria Ferreira Flavia Ribeiro Machado Juliana Lubarino Souza Responsável pela construção do software: Pierre Francois Georges Schippers Auxílio no desenvolvimento do software: Elaine Maria Ferreira Flavia Ribeiro Machado Criaçao: Felipe Lamas Elaboração: Instituto Latino Americano para estudos da Sepse ILAS Condomínio Edifício Paulista Offices Rua Pedro Toledo, conj. 94 Vila Clementino - SP CEP: Tel: secretaria@sepsisnet.org 1 Contexto Delineamento Fase 1 - Adequação de infraestrutura e processos Criação da comissão local de sepse Elaboração de protocolo de tratamento Definição das estratégias de ação segundo os diversos locais de atendimento Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica Adequação da rotina laboratorial para coleta de exames Adequação da rotina de dispensação da primeira dose de antibiótico Adequação dos setores para atendimento ao paciente grave Adequação do banco de sangue Rotina para priorização de atendimento no centro cirúrgico Produção do material gráfico para divulgação e condução da campanha Delineamento do processo de coleta de dados Fase 2 Implementação de protocolo gerenciado Coleta de dados Lançamento da Campanha na instituição Mapeamento e treinamento contínuo dos profissionais envolvidos Coleta de dados e divulgação dos resultados coletivos Acompanhamento dos casos pelo grupo de sepse Programa de coleta de dados Manual para uso do software de coleta de dados 1 Contexto Cadastrando sua senha de acesso Incluindo uma nova ficha no software

4 1 CONTEXTO Os atuais dados nacionais mostram que a letalidade por sepse no país, mormente em hospitais públicos vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS), é muito elevada e bastante acima da letalidade mundial. Justifica-se, assim, o planejamento de ações voltadas à sua redução. As atuais evidências demonstram que a efetiva implementação de protocolos assistenciais gerenciados, baseados nas diretrizes da Campanha de Sobrevivência à Sepse, tem impacto na evolução desses pacientes. O Instituto Latino Americano de Sepse ILAS é uma organização sem fins lucrativos, fundada em 2005 com o objetivo de melhorar a qualidade assistencial aos pacientes sépticos (Quadro 1). Além disso, estão também entre nossos objetivos a geração de conhecimento na área da sepse e sua difusão entre as comunidades leiga e científica. Quadro 1. O Instituto Latino Americano de Sepse Missão Visão Auxiliar no processo de aperfeiçoamento da qualidade assistencial do paciente portador de sepse grave por meio da implementação de protocolos baseados em evidências científicas, da geração e difusão de conhecimentos e do desenvolvimento de estudos clínicos. Tornar-se referência continental na área de sepse por meio da geração de resultados clínicos e compartilhamento de estratégias institucionais. O ILAS vem desde 2005 auxiliando instituições interessadas no processo de implementação de protocolos de diagnóstico e tratamento da sepse, de forma gratuita. A implementação se baseia em sete intervenções que geram indicadores de qualidade, os quais devem norteiam políticas de melhoria assistencial (Quadro 2). O ILAS emite periodicamente relatórios de desempenho dos hospitais participantes, incluindo benchmarking com as demais instituições. As instituições interessadas devem procurar o ILAS por meio de nosso site ou (secretaria@sepsisnet.org). Nesse sentido, o ILAS procurou delinear os principais passos deste processo. O presente manual visa auxiliar essas instituições na implementação de protocolos de assistência gerenciados. Quadro 2 Indicadores a serem utilizados no protocolo Indicador Descrição Definição Instalação da disfunção - Em pacientes admitidos com sepse grave no pronto socorro, deve ser utilizado o momento da triagem. Nos demais setores, deve-se procurar identificar o momento de instalação por me io da busca no prontuário. Formulação da hipótese de sepse - Momento em que foi feito o diagnóstico pela equipe de saúde e iniciaram-se as medidas de intervenção para tratamento. Este é o momento em que houve a percepção clínica, pela equipe de saúde, de que o paciente apresenta sepse grave (ou choque). O diagnóstico raramente é feito no mesmo momento da instalação da disfunção orgânica, exceto, eventualmente, quando o mesmo decorre da coleta de exames laboratoriais do kit sepse. Esse é o momento referência para todos os demais indicadores. Tempo decorrido entre a instalação da primeira disfunção orgânica e a formulação da hipótese diagnóstica de sepse Tempo de disfunção orgânica Numerador número de pacientes que colheram lactato dentro das seis primeiras horas do diagnóstico da sepse Denominador todos os pacientes com sepse grave/choque séptico Coleta de lactato nas seis primeiras horas Lactato Numerador número de pacientes que colheram hemocultura antes do inicio da antibioticoterapia, dentro das últimas 72 horas antes do diagnóstico. Denominador todos os pacientes com sepse grave/choque séptico Coleta de hemocultura antes de antibioticoterapia. Culturas colhidas posteriormente à administração do antibiótico não deverão ser computadas Hemoculturas 6 7

5 Quadro 2 Indicadores a serem utilizados no protocolo (continuação) Indicador Descrição Definição Antibioticoterapia Administração correta de antibioticoterapia, considerando-se antibióticos administrados em até 96 horas antes do diagnóstico da sepse grave ou dentro das primeiras 24 horas desse diagnóstico. Numerador número de pacientes em que a administração de antibioticoterapia de amplo espectro ocorreu dentro da primeira hora do diagnóstico da sepse nos pacientes das enfermarias e das uniadades de terapia intensiva e dentro das três primeiras horas nos pacientes do pronto socorro. Denominador todos os pacientes com sepse grave/choque séptico Tempo para antibioticoterapia Tempo decorrido entre a formulação da hipótese diagnóstica de sepse e a infusão do primeiro antibiótico. Formulação da hipótese de sepse definido acima Infusão do primeiro antibiótico Para esse indicador são considerados apenas os pacientes cujo antibiótico foi iniciado após a formulação da hipótese de sepse. Pacientes já em uso de antibióticos e que não tiveram seu esquema alterado não são considerados. Volume/ vasopressor Infusão de 30 ml/kg peso de cristaloides nas seis primeiras horas de diagnóstico em pacientes com lactato acima de 2 x o valor normal ou com pressão arterial média abaixo de 65 mmhg E uso de vasopressores naqueles que permanecerem hipotensos após volume. Numerador - pacientes que receberam pelo menos 30 ml/kg de cristaloides E vasopressores (se indicado) para manter pressão arterial média acima de 65 mmhg Denominador pacientes com lactato acima de 2 x o valor normal ou com pressão arterial média acima de 65 mmhg. Pacientes em quem não foi colhido lactato (caso estejam normotensos) Quadro 2 Indicadores a serem utilizados no protocolo (continuação) Indicador Descrição Definição Pressão venosa central Monitorizar e obter pressão venosa central entre 8-12 mmhg para pacientes em ventilação espontânea ou mmhg para pacientes em ventilação mecânica naqueles que tinham níveis de lactato acima de 2 x o valor normal ou que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial acima de 65 mmhg. Numerador pacientes que obtiveram os níveis mencionados dentro de 6 horas de diagnóstico da sepse Denominador - pacientes com lactato acima de 2 x o valor normal ou que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial média acima de 65 mmhg. Pacientes em quem não foi colhido lactato (caso estejam normotensos) ou que não receberam volume ou vasopressores, embora tivessem indicação. Saturação venosa central de oxigênio Monitorizar e obter saturação venosa central acima de 70% em pacientes que tinham níveis de lactato acima de 2 x o valor normal ou que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial acima de 65 mmhg. Numerador pacientes que obtiveram os níveis mencionados dentro de 6 horas de diagnóstico da sepse Denominador - pacientes com lactato acima de 2 x o valor normal ou que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial média acima de 65 mmhg. Pacientes em quem não foi colhido lactato (caso estejam normotensos) ou que não receberam volume ou vasopressores, embora tivessem indicação. Letalidade Óbito durante a internação hospitalar Numerador pacientes com óbito durante a internação hospitalar Denominador - todos os pacientes com sepse grave/choque séptico 8 9

6 2 DELINEAMENTO O processo de implementação deve ser dividido em duas fases, delineadas abaixo e disponíveis no quadro FASE 1 ADEQUAÇÃO DE INFRAESTRUTURA E PROCESSOS Na primeira fase, as condições para implementação do protocolo serão verificadas e aquelas não conformes devem ser corrigidas. Para o inicio do protocolo e acesso ao software de coleta de dados todos os itens da fase 1 deverão estar executados. Os mesmos estão detalhados abaixo. Criação da comissão local de sepse Cada instituição deverá criar localmente a comissão encarregada da condução do projeto. Sugere-se que, além do coordenador local, sejam incluídos representantes da diretoria; coordenação geral de enfermagem; chefias médicas e de enfermagem dos serviços de emergência, das principais unidades de internação regulares, das unidades de terapia intensiva (UTI) e times de resposta rápida; comissão de controle de infecção hospitalar; representantes do laboratório, farmácia e centro cirúrgico. É importante que os formadores de opinião e detentores das decisões sejam envolvidos no processo de planejamento desde os estágios iniciais, e que esse envolvimento continue durante a implantação. O grupo de sepse tem a responsabilidade de criar os diversos protocolos necessários ao andamento do projeto, motivar as equipes participantes, conduzir e seguir o processo de implementação, receber, analisar e divulgar os dados dos relatórios enviados pelo ILAS e, posteriormente, sugerir e implementar as mudanças necessárias para que as não conformidades apontadas sejam devidamente sanadas. Quadro 3. Delineamento das fases necessárias à implementação Fase Definição Detalhamento Duração variável Criação do grupo de sepse da instituição Elaboração de protocolo de tratamento Definição das estratégias de ação segundo os diversos locais Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica para a instituição Adequação da rotina laboratorial para coleta de exames Adequação da rotina de dispensação da primeira dose de antibiótico Adequação dos setores para atendimento ao paciente grave Adequação do banco de sangue para fornecimento adequado Rotina de priorização no atendimento em centro cirúrgico Produção do material gráfico para divulgação e condução da campanha Delineamento da estratégia para coleta de dados Definição e treinamento do profissional responsável pela coleta dos dados Fase 1 Avaliação e preparo da infraestrutura e processos Coleta de dados basais de aderência e mortalidade 3 meses Estabelecimento da aderência e mortalidade basais Fase 2a (opcional) 18 meses Lançamento oficial da campanha na instituição Programa de educação continuada Coleta de dados e divulgação dos resultados coletivos Acompanhamento dos casos pelo grupo de Sepse Fase 2b Instituição do programa de educação continuada e ações para melhora da aderência ao tratamento 10 11

7 Elaboração de protocolo de tratamento A instituição deve elaborar protocolo para atendimento dos pacientes com base nas diretrizes da Campanha de Sobrevivência à Sepse. A ênfase do protocolo deverá ser dada aos pacotes de 3 e 6 horas, tendo em vista a importância dos mesmos para melhora da sobrevida dos pacientes. Sugestão de protocolo de tratamento pode ser encontrada no ícone ferramentas no site do ILAS ( assim como diversos materiais para a divulgação institucional do mesmo. Sugere-se a formulação de procedimentos operacionais padrão (POPs) onde o papel de cada uma das equipes seja claramente definido. Durante a elaboração do protocolo de tratamento, cada um dos setores envolvidos deve se organizar de forma a contribuir de maneira adequada para a execução das ações previstas. Nesse sentido, a discussão ampla das diretrizes propostas dentro do grupo de sepse, acima mencionado, é fundamental para o êxito dessas estratégias. Definição das estratégias de ação segundo os diversos locais de atendimento O atendimento à sepse não se restringe as unidades de terapia intensiva. Na verdade, os estudos mostram que entre 50% a 60% dos casos dão entrada na instituição via unidades de emergência, outros 25-35% desenvolvem sepse quando estão nas unidades de internação regulares e de 15-20% durante a internação em unidades de terapia intensiva. Assim, o protocolo institucional deverá ser disponibilizado para todas as áreas do hospital. Em cada uma delas é necessário estabelecer a forma como os pacientes sépticos serão detectados e qual será o fluxo de atendimento. As unidades devem utilizar instrumentos de triagem, contendo os principais critérios de síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e de disfunção orgânica. O treinamento deve se basear na detecção pela enfermagem desses critérios. Um ponto crucial a definir é o critério para acionamento da equipe médica. Idealmente, de forma a aumentar a sensibilidade da detecção, o médico deve ser acionado na presença de dois critérios de SIRS. A avaliação médica define se há ou não foco infeccioso suspeito como causador da SIRS. À medida que a presença de sepse (dois critérios de SIRS + disfunção orgânica) é confirmada, os exames laboratoriais são colhidos. Nesse processo, pode-se diagnosticar tanto a presença de disfunção orgânica (elevação de bilirrubinas, creatinina ou plaquetopenia) como a presença de hipoperfusão (hiperlactatemia), levando à necessidade de otimização hemodinâmica. Dessa forma, pacientes sob suspeita de sepse serão identificados e precocemente tratados. O aumento da detecção de hipoperfusão oculta, ou seja, pacientes que embora não apresentem disfunção clinicamente perceptível (dispneia, hipotensão, rebaixamento de nível de consciência ou oligúria) efetivamente possuem níveis elevados de lactato e necessitam tratamento. Outro aspecto importante dessa precocidade de acionamento, na presença de SIRS, é a possibilidade de se iniciar rapidamente antibioticoterapia. Embora as evidências para a administração de antibióticos em termos de redução de letalidade sejam mais contundentes nos pacientes com sepse grave ou choque, a administração de antibióticos pode, em pacientes apenas com sepse, eventualmente contribuir para a redução da evolução para essas formas mais graves da doença. Entretanto, em diversas instituições, principalmente naquelas de grande porte e vinculadas ao Sistema Único de Saúde, não é possível o disparo do protocolo em pacientes apenas com sinais de SIRS, pois isso leva a sobrecarga da equipe assistencial médica e, eventualmente, aumento dos custos com a coleta de exames. Nessas instituições, como estratégia alternativa, pode-se acionar a equipe médica, na presença de critérios de disfunção perceptíveis clinicamente pela enfermagem já citados (dispneia/hipoxemia, hipotensão, rebaixamento do nível de consciência/agitação, oligúria). Embora o benefício em termos de prevenção da ocorrência de sepse grave seja perdido, pode-se ainda tratar mais precocemente esses pacientes e, eventualmente, contribuir para a redução das formas mais graves com múltiplas disfunções orgânicas e choque

8 Sugere-se fortemente que, além da ficha de triagem, sejam disponibilizados em todos os setores, check-lists com os diversos passos do tratamento. Sugestão de instrumentos de triagem e check-list do atendimento podem ser encontrados no ícone ferramentas no site do ILAS ( Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica Um dos itens considerados prioritários dentro do pacote de seis horas é a administração precoce de antibioticoterapia adequada. Para tal, é importante que a Comissão de Infecção Hospitalar defina quais são os esquemas antimicrobianos para os principais focos de infecção, tanto os de origem comunitária quanto aqueles adquiridos dentro do ambiente hospitalar. A elaboração desse guia evita hesitações no momento da prescrição bem como a inadequação do esquema escolhido. Logicamente, o protocolo deve prever a independência de julgamento do médico responsável pelo atendimento para a conveniência ou não da utilização de outros esquemas. O conhecimento da flora bacteriana da instituição é fundamental para que o antibiótico correto seja administrado. Sugestão de protocolo de antibioticoterapia empírica pode ser encontrada no ícone ferramentas no site do ILAS ( Adequação da rotina laboratorial para coleta de exames A coleta de lactato é o primeiro item do pacote de tratamento. Para orientação terapêutica é fundamental que o resultado esteja disponibilizado o mais rápido possível, idealmente dentro de 30 minutos. Para que isso seja possível, é necessária a criação de rotina para agilização da coleta, encaminhamento e processamento prioritário da amostra. Os responsáveis por cada um desses passos devem ser bem definidos em cada uma das áreas geográficas de abrangência do protocolo. Além do lactato, o laboratório está envolvido também na coleta de espécimes para pesquisa microbiológica e de exames para detecção de outras disfunções orgânicas relacionadas à sepse. É obrigatória a coleta de hemocultura, além das culturas dos sítios pertinentes ao local da infecção. Assim, a rotina de coleta desses espécimes de forma prioritária também precisa ser definida. A recomendação é a coleta antes da administração da primeira dose de antibiótico e essa deve ser feita dentro da primeira hora da instalação da disfunção, o que torna o tempo exíguo para a obtenção das mesmas. Sugere-se a criação de kit de sepse ou perfil laboratorial sepse. Nesse kit deveriam estar incluídos minimamente: hemograma, coagulograma, gasometria arterial, lactato, creatinina, bilirrubinas e hemocultura (2 amostras). Esses exames também auxiliam a identificação da presença de disfunção orgânica. Vale mencionar que nas instituições que optarem pelo disparo do protocolo de sepse na presença de dois critérios de SIRS e não na disfunção orgânica, a coleta de exames de laboratório deve necessariamente ser feita após a avaliação médica com confirmação da presença de suspeita de foco infeccioso como causa da resposta inflamatória. O número de exames tende a aumentar e, com isso, sobrecarregar a rotina laboratorial de atendimento ao protocolo, principalmente em instituições de grande porte ou com intenso movimento nos setores de emergência. Adequação da rotina de dispensação da primeira dose de antibiótico Além da antibioticoterapia adequada de inicio imediato, é importante que a primeira dose desse antibiótico seja administrada dentro da primeira hora de disfunção orgânica. Como já mencionado, embora as evidências mais fortes sejam aquelas de estudos clínicos em pacientes com sepse grave ou choque, o benefício potencial dessa terapia precoce para pacientes que se apresentem somente em sepse, sem disfunção, é intuitivo. Entretanto o aumento da utilização de antibióticos de espectro muito amplo pode acarretar, em longo prazo, em aumento de resistência bacteriana. Vale mencionar que nas instituições que optarem pelo disparo do protocolo de sepse na presença de dois critérios de SIRS 14 15

9 e não na disfunção orgânica, a administração da antibioticoterapia deve aguardar a orientação médica, com confirmação da presença de suspeita de foco infeccioso como causa da resposta inflamatória, pois há tendência a aumento da utilização de antimicrobianos em casos onde, posteriormente, o diagnóstico de sepse não é confirmado. Por essas razões, é fundamental a elaboração de estratégias de suspensão de antibioticoterapia quando o diagnóstico de sepse é afastado ou sua adequação e descalonamento quando o agente é identificado. Para que a administração dentro da primeira hora seja possível, é imprescindível disponibilizar de forma ágil essa primeira dose, sem necessidade de preenchimento de formulários ou de liberação pelo grupo de antimicrobianos. A forma mais adequada de viabilizar essa administração deverá ser definida para cada instituição individualmente ou mesmo para cada setor dentro de uma determinada instituição, pois as características operacionais são diversas. Soluções possíveis incluem a manutenção de estoque mínimo de uma dose de cada antibiótico definido no guia de antibioticoterapia empírica em cada unidade ou a identificação diferenciada da prescrição médica (carimbo, por exemplo) para facilitação de fluxo na farmácia. Além disso, é de suma importância que práticas como o aprazamento da infusão sejam abandonadas. Todo antibiótico prescrito deve ser entendido com medicação de urgência e prontamente administrado. Adequação dos setores para atendimento ao paciente grave Uma parcela variável dos pacientes irá apresentar-se com critérios de hipoperfusão, caracterizada pela presença de hipotensão ou elevação do lactato acima de duas vezes o valor normal. Nesses pacientes, recomenda-se a inserção de cateter venoso central e ressuscitação hemodinâmica, por meio de monitorização e otimização de pressão venosa central (PVC) e saturação venosa central de oxigênio (SvcO2). Dada à necessidade de rápida intervenção, na impossibilidade de imediata transferência para as unidades de terapia intensiva, essas metas devem ser cumpridas ainda nos setores de urgência e internação regular. Para isso, o delineamento dos passos necessários é fundamental. Pode ser preciso equacionar impedimentos estruturais, como a falta de monitores nesses setores, ou de capacitação das equipes, nem sempre treinadas para passagem de cateter venoso central e a lidar com os passos necessários para a otimização hemodinâmica. Pode ser necessária modificação na rotina do hospital para o fornecimento de cateteres com a prontidão necessária. Deve estar envolvido, portanto, o setor de suprimentos do hospital, pois é esperado aumento do consumo mensal de cateteres. Deve-se ressaltar que, nas unidades de terapia intensiva, outras formas de monitorização hemodinâmica podem ser preferíveis. Adequação do banco de sangue Como parte da ressuscitação hemodinâmica baseia-se na reposição de hemácias, o banco de sangue deverá estar capacitado a atender esses pacientes com prioridade, pois o tempo disponível para otimização é de 6 horas. Rotina para priorização de atendimento no centro cirúrgico O controle de foco, quando pertinente, faz parte das medidas iniciais a serem feitas em pacientes sépticos nas primeiras horas de atendimento. Como pode ser necessária intervenção em centro cirúrgico, as instituições devem prever fluxo diferenciado, com priorização desses pacientes. Produção do material gráfico para divulgação e condução da campanha Para realização da Campanha serão necessários materiais gráficos como cartazes explicativos e de motivação, fluxograma de atendimento e diretrizes, além do guia de bolso para atendimento. Esse material deve estar pronto ao final da fase 1, para dar inicio à campanha. Sugestões de materiais gráficos podem ser encontradas no ícone ferramentas no site do ILAS (

10 Delineamento do processo de coleta de dados Na fase 2 do projeto realizar-se-á a coleta dos dados de aderência e letalidade, com monitoramento dos resultados de desempenho de cada uma das equipes envolvidas. É fundamental que a estratégia de coleta seja extensamente debatida, pois modificações nesse perfil podem levar a mudanças nos resultados obtidos. Em instituições de grande porte, pode ser inviável a coleta em todos os setores, principalmente se houver apenas um profissional designado para a mesma. Assim, pode ser necessário selecionar as áreas de maior incidência de sepse para serem monitoradas. Necessariamente, deve-se coletar dados nas unidades de urgência/emergência e nas unidades de terapia intensiva. As principais unidades de internação regular também precisam ser monitoradas. A oscilação no formato de coleta pode interferir de forma radical nos resultados. Sabe-se, por exemplo, que a letalidade nos pacientes advindos dos setores de urgência é menor do que a daqueles internados em unidades regulares de internação. Por sua vez, esses também tem letalidade inferior a dos pacientes já internados em unidades de terapia intensiva. Assim, caso a coleta inicialmente se restrinja às UTIs e, ao longo do tempo, se difunda pelo restante da instituição, ocorrerá necessariamente redução da letalidade, embora não em consequência de intervenções mas sim pela modificação do padrão. Todo o cuidado também deve ser tomado para que a processo de coleta inclua, desde o início, pacientes com as formas menos graves e não foque somente nos pacientes com choque, pois isso também falsearia os resultados de desempenho. Naturalmente, com o sucesso da intervenção, espera-se que a instituição passe a detectar mais pacientes com sepse e, cada vez mais, em seus estágios iniciais. Para evitar que se confunda consequência da implementação com modificação do perfil de coleta, é fundamental que, desde o início, o processo de coleta seja feito por meio de busca ativa de casos e não apenas pelos casos reportados como sepse grave/choque pelos profissionais. Formas sugeridas para aumentar a sensibilidade da coleta de dados são fazer diariamente a checagem de novos antimicrobianos prescritos, resultados de culturas no laboratório e o contato pessoal com as chefias dos setores. Para tal, é fundamental a seleção e treinamento de profissional específico para essas ações. Esse treinamento deve ser feito ainda na fase 1. O ILAS presta assessoria às instituições nesse processo. Entretanto, como será visto posteriormente, o papel desse profissional é mais abrangente do que a simples coleta. Ele deve ser o responsável pela monitoração de todo o treinamento da equipe bem como do seguimento desses pacientes. 2.2 FASE 2 IMPLEMENTAÇÃO DO PROTOCOLO GERENCIADO A fase de intervenção se baseia na instituição de programas de capacitação profissional e no processo de coleta de dados, com feedback institucional dos dados de desempenho obtidos por cada um dos setores. A duração total prevista é de 21 meses. Coleta de dados A coleta de dados deve ser mantida durante todo o processo. Todos os pacientes com sepse grave/choque séptico das unidades de urgência, internação e terapia intensiva devem ser incluídos. Todos os indicadores, utilizados na Companha de Sobrevivência a Sepse serão coletados dentro das 24 primeiras horas do diagnóstico da sepse pela equipe de saúde, com exceção dos dados de letalidade, conforme descrito previamente no quadro 2. Fluxogramas explicativos da forma de aferição de aderência estão disponíveis no ícone ferramentas no site do ILAS ( O principal indicador de desfecho será a letalidade hospitalar. A coleta será realizada pelo profissional determinado na fase 1, utilizando o software de coleta de dados do ILAS. A critério da instituição, a ficha de coleta online pode ser impressa para facilitar a coleta em áreas onde terminais de computadores não estejam disponíveis. A versão impressa da ficha pode ser encontrada no ícone ferramentas no site do ILAS (

11 Opcionalmente, a instituição pode decidir coletar dados antes do inicio da intervenção (fase 2a). O objetivo dessa coleta inicial seria determinar qual é o desempenho institucional tanto em termos de aderência como de letalidade, antes do início do protocolo. Assim, a critério da instituição, essa fase poderá ser eliminada, iniciando-se a coleta juntamente com a intervenção. Lançamento da Campanha na instituição A campanha será lançada no hospital em data a ser definida e repetida anualmente. Nesse dia, os profissionais envolvidos com a Campanha farão a divulgação da mesma. Estratégias para melhor divulgação poderão ser utilizadas, como a distribuição de material informativo para profissionais de saúde e público leigo nas entradas do hospital, encenações e visitas em áreas chaves. Mapeamento e treinamento contínuo dos profissionais envolvidos. O programa de educação continuada deverá estar voltado para atendimento das diversas categorias de profissionais de saúde envolvidos no protocolo. Todo o corpo médico e de enfermagem das áreas selecionadas deverá ser submetido a treinamento. Outros profissionais, necessários à adequada condução do processo, também precisam ser treinados. São exemplos as equipes de laboratório e farmácia. Para isso, será necessário mapear todos os profissionais por setores. Além disso, as instituições que contam com residentes deverão elaborar intervenção específica voltada a esses profissionais. É importante que o treinamento faça parte da rotina admissional de novos funcionários, haja vista a alta rotatividade característica das instituições de saúde. Basicamente, pode-se ter uma abordagem coletiva ou individualizada dos profissionais a serem treinados. Na abordagem coletiva, sugere-se que, nos locais onde haja reuniões clínicas de serviços ou disciplinas, o protocolo de sepse seja discutido ou reuniões sejam conduzidas dentro dos diferentes turnos de trabalho. Por outro lado, as estratégias individuais de treinamento, para aqueles que não participarem de nenhuma das atividades em grupo, são alternativas interessantes. Assim, o mapeamento prévio das áreas envolvidas prioritariamente na campanha irá possibilitar que a cobertura dos profissionais seja otimizada. Nessa abordagem, o profissional encarregado da realização do protocolo abordará cada um dos profissionais identificados, alertando para a existência do protocolo institucional e distribuindo o material da Campanha. Para o corpo de enfermagem, o treinamento idealmente deve ser coletivo, em cada um dos turnos de trabalho de cada uma das áreas selecionadas. Esse módulo deve focar nos aspectos de detecção dos sinais de resposta inflamatória e de disfunção orgânica. Aulas de treinamento podem ser encontradas no site do ILAS ( Ao final do treinamento, o profissional de enfermagem deverá estar habilitado a reconhecer esses sinais de forma a possibilitar que o profissional médico possa ser acionado. Outras estratégias, mais voltadas para os profissionais médicos, embora também de livre acesso a enfermagem são: Curso de educação à distância O ILAS tem em seu site, gratuitamente, curso versando sobre noções conceituais, fundamentos epidemiológicos, peculiaridades do diagnostico de disfunção orgânica e as principais diretrizes de tratamento. O ambiente virtual foi fruto de parceria entre o ILAS, Associação Médica Brasileira e sua filiada Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Todas as aulas são compostas de pré-teste, aula expositiva e pós-teste. Curso presencial A critério da instituição poderá ser realizado curso presencial, com oito horas de duração. Esse curso, fruto da parceria do ILAS e AMIB, é realizado desde 2004 em diversas instituições brasileiras. Como tal, abrange os principais temas relacionados à sepse, como fisiopatologia, reposição volêmica, uso de drogas vasoativas e antibióticos, além de intervenções específicas como ventilação mecânica, sedação, controle metabólico e transfusão sanguínea. Essa intervenção tem custo a ser coberto pela instituição interessada

12 Coleta de dados e divulgação dos resultados coletivos As instituições que optarem pela coleta de dados no sistema disponibilizado gratuitamente pelo ILAS via web receberão trimestralmente relatórios sobre os indicadores de qualidade referentes à própria instituição e um comparativo com o restante dos hospitais do país e do mundo. Exemplos de relatórios podem ser encontrados no site do ILAS. Nesses relatórios, é possível acompanhar a tendência da aderência a essas diretrizes ao longo do tempo em cada um dos principais setores do hospital (emergência, unidades de internação e terapia intensiva). O profissional responsável pela coleta deverá também ser responsável pela difusão dos resultados da Campanha dentro do hospital, dos progressos obtidos e das limitações ainda presentes, por meio da divulgação dos dados presentes nos relatórios. Sugere-se fortemente que o grupo de sepse tenha reuniões periódicas em que esses resultados são discutidos e novas estratégias, baseadas nos dados do relatório, são formuladas visando à resolução dos pontos negativos ainda encontrados. Outra estratégia possível é a divulgação individualizada de desempenho. O profissional responsável pelo protocolo deverá entregar individualmente ao profissional médico e de enfermagem que realizou o atendimento uma análise de seu desempenho, sempre que possível. Sugestão de feeback individualizado pode ser encontrada no ícone ferramentas no site do ILAS ( caso em questão, aumenta as chances de bom desempenho e de tratamento adequado. Cabe ao mesmo preencher o ckeck-list, garantindo que todos os passos do tratamento sejam adequadamente cumpridos. A cobertura integral por esse profissional de todos os turnos de trabalho é, usualmente, inviável. Assim, sugere-se que fora dos horários de trabalho pré-definidos, seja possível registrar o chamado para que, assim que possível, o profissional possa entrar em contato com a equipe solicitante e verificar o desfecho do caso. Embora inicialmente, na fase de adaptação a coleta de dados e de treinamento da equipe, seja difícil a instituição dessa rotina, recomenda-se fortemente que ela seja iniciada assim que possível. 3 PROGRAMA PARA COLETA DE DADOS O ILAS disponibiliza de forma gratuita seu software para coleta de dados. As instituições interessadas devem solicitar cadastro e passar por treinamento para a utilização otimizada do sistema. Entretanto, as orientações básicas para a utilização do software se encontram descritas no manual disponibilizado a seguir. Acompanhamento dos casos pelo grupo de sepse As instituições devem possibilitar o acompanhamento contínuo dos pacientes pelo grupo de sepse. Uma alternativa interessante é o acionamento do profissional responsável pela coleta de dados em todos os momentos em que se detecta um paciente sob suspeita. Ele se torna, assim, muito mais do que um simples coletor de dados e passa a desempenhar as funções de um case manager, profissional responsável pelo acompanhamento do protocolo em todos os seus níveis. A presença desse profissional, ao lado do 22 23

13 Manual para uso do software de coleta de dados

14 1. CONTEXTO Este manual foi desenvolvido como apoio a coleta de dados e ao preenchimento das fichas de notificação de casos de sepse usando o software ILASonline. Após a identificação de pacientes com sepse grave ou choque séptico em sua instituição, dados referentes aos indicadores baseados na Campanha de Sobrevivência a Sepse serão coletados pelo profissional responsável (case manager), previamente indicado e treinado, dentro das primeiras 24 horas do diagnóstico da sepse. Além desses, dados de caracterização dos doentes e desfecho (letalidade hospitalar) serão solicitados. Como já mencionado, a melhor forma de coleta de dados é o acompanhamento em tempo real pelo case manager dos pacientes identificados na instituição e, consequentemente, coleta de dados também em tempo real. Entretanto, essa meta é bastante ousada, sendo mais usual a inclusão de pacientes de forma retrospectiva, após 24h do diagnóstico de sepse grave/choque séptico. Esperamos que as informações disponibilizadas neste manual possam auxiliá-lo e que as ferramentas e dados gerados pelo software sejam úteis para você na implementação da campanha e motivação da equipe. Aproveitem os recursos aqui apresentados! Esperamos que todos continuem entusiasmados com a nossa nobre e difícil tarefa de salvar vidas! 2. Cadastrando sua senha de acesso O acesso ao software de coleta de dados é oferecido às instituições cadastradas junto ao ILAS para o processo de implementação do protocolo gerenciado. Para obter senha de acesso ao software, iniciar a inclusão de dados e visualização de relatório, solicitamos a gentileza de efetuar os seguintes passos na pagina inicial do software: O objetivo da coleta de dados é determinar qual é o desempenho institucional tanto em termos de aderência como de letalidade. Os dados finalizados no sistema serão compilados gerando taxas de aderência aos itens do pacote. O próprio software gera relatórios sobre os indicadores de qualidade referentes a sua instituição e um comparativo com o restante dos hospitais do país (públicos ou privados) e do mundo. Nesses relatórios, é possível acompanhar a tendência da aderência às diretrizes ao longo do tempo. O software também disponibiliza diversas ferramentas para consulta e impressão, entre elas a ficha de coleta online que, quando impressa, pode facilitar a coleta em áreas onde terminais de computadores não estão disponíveis. Elas estão disponíveis na aba FERRAMENTAS da página inicial (

15 - Envie ao ILAS, pelo o cadastro institucional e o cadastro do grupo de sepse. Ambos estão disponíveis para preenchimento na aba FERRAMENTAS da página inicial. - Para liberação da senha, é necessário que todos os itens descritos na fase 1 do roteiro de implementação estejam devidamente equacionados. Sugerese o uso do Check-list para implementação disponível no site. Caso haja dúvidas na elaboração dos documentos, o ILAS pode auxiliar. - Envie ao ILAS o protocolo institucional, a ficha de triagem, o guia de antibioticoterapia empírica, o fluxograma de tratamento e o fluxo para coleta de exames de laboratório. - O ILAS está à disposição para marcação de treinamento para utilização do software por Skype. Basta solicitar o agendamento. - Após a liberação pelo ILAS, click na aba CADASTRE-SE localizada no canto superior direito da tela e preencha os dados solicitados: nome, apelido, login, senha e . Escolha a instituição a qual você representa e click no botão Solicitar cadastro. Lembre-se que o login e senha cadastrados serão utilizados nos próximos acessos ao software. Aguarde o contato do ILAS. Sua senha de acesso será liberada e será enviado aviso eletrônico da disponibilidade de acesso. - Aguarde o contato do ILAS, pois será necessária a inclusão da instituição no software para que os próximos passos possam ser realizados

16 3. Incluindo uma nova ficha no software TELA DE ABERTURA Na tela inicial, podem ser visualizadas as fichas de dados já incluídas. Clique em Incluir uma nova ficha (canto esquerdo superior da tela) para iniciar a inclusão de um novo paciente. A partir deste ponto, preencha item por item de acordo com as informações referentes ao paciente em questão. O sistema só permite a navegação entre as páginas após o preenchimento correto. Na tela internar um paciente, inserir iniciais, registro, data de nascimento e sexo do paciente. Clique em INTERNAR. Cada paciente só pode ser incluido no banco de dados uma única vez durante uma determinada internação hospitalar

17 AVALIAÇÃO INICIAL TRIAGEM Há algum destes sinais de disfunção orgânica presente no momento do diagnóstico, que não aquele relacionado ao local de infecção e que não seja secundário a uma doença crônica? A presença de no mínimo uma disfunção orgânica associada ao quadro clínico do paciente também é requerida para abertura da ficha. Observem que a presença de lactato aumentado, de forma independente do nível, é considerada critério de disfunção embora apenas os pacientes com lactato acima de 2 vezes o valor normal tenham indicação de ressuscitação hemodinâmica. Na tela Triagem, assinale: foco infeccioso envolvido, pelo menos dois sinais de SIRS e disfunções orgânicas presentes no momento do diagnóstico O paciente tem história sugestiva de um quadro infeccioso recente? Este é o critério mais elementar para a inclusão de um paciente na Campanha e sem ele, inviabiliza-se o início do protocolo. Selecione a opção que mais se adapta ao caso do seu paciente. Caso haja dois focos suspeitos, assinale o principal. O paciente apresenta alguns destes sinais e sintomas no momento do diagnóstico do quadro infeccioso? (pelo menos dois sinais de SIRS) A existência de no mínimo 2 dos sinais ou sintomas descritos também é critério para inclusão de pacientes no protocolo

18 DADOS DE ADMISSÃO este intervalo de tempo entre a ocorrência da disfunção orgânica e seu diagnóstico, e, consequentemente, o tratamento da sepse, um dos itens centrais para definir estratégias para redução de mortalidade. Quanto maior o tempo entre a ocorrência da disfunção orgânica e seu diagnóstico maior será a mortalidade do paciente. Para pacientes admitidos via PS já em sepse grave/choque séptico, deve-se anotar como horário da disfunção orgânica o horário da triagem ou o primeiro horário disponível de entrada do paciente na instituição. O paciente apresenta critérios para: (sepse grave x choque séptico) Por definição, tem choque séptico o paciente que fez uso de vasopressores em qualquer momento das primeiras 24 horas de atendimento. Observem que o software não permitirá o registro como sepse grave de pacientes em que for marcada a opção uso de vasopressores = sim nas páginas seguintes. Ao preencher adequadamente as primeiras 3 questões da página anterior, passamos à próxima página, onde serão inseridos os dados da admissão do paciente. Data da primeira disfunção orgânica Inicia-se o preenchimento desta página com a anotação da data e hora da primeira disfunção orgânica. A compreensão de qual é esse momento e a investigação correta da sua ocorrência são fundamentais para podermos entender o real perfil de atendimento ao paciente séptico em sua instituição. Nem sempre o diagnóstico de uma disfunção orgânica será concomitante ao diagnóstico da sepse. É bastante comum fazermos o diagnóstico de sepse grave ou choque séptico e descobrir, na revisão do prontuário com os sinais e sintomas do paciente e em seus exames laboratoriais, a ocorrência de disfunção orgânica muitas horas antes do efetivo diagnóstico. É exatamente Categoria admissional A categoria é definida pelo local onde teve inicio a disfunção orgânica. Assim, temos cinco possibilidades, abaixo delineadas. Admitido na UTI oriundo do PS - Válido apenas para pacientes com critérios de sepse grave ou choque séptico no momento de admissão no pronto-socorro e que foram transferidos para a unidade de terapia intensiva nas primeiras 24 horas do diagnóstico da sepse. Essa opção deve ser assinalada mesmo que o paciente tenha sido admitido no pronto socorro já em disfunção, mas o diagnóstico da sepse tenha sido feito apenas na UTI. Pacientes admitidos de outras instituições já com disfunção orgânica devem ser considerados como provenientes do pronto socorro

19 Admitido na UTI oriundo de outras unidades - Válido apenas para pacientes com instalação da disfunção secundária a sepse grave ou choque séptico durante a internação na enfermaria e que foram transferidos para a unidade de terapia intensiva nas primeiras 24 horas do diagnóstico da sepse. Caso o paciente tenha desenvolvido a disfunção na enfermaria, mas o diagnóstico da sepse tenha sido feito apenas na UTI, essa opção também deverá ser assinalada. Caso o paciente tenha sido admitido no pronto socorro sem disfunção, tenha sido transferido para a enfermaria e lá tenha desenvolvido disfunção, ainda que poucas horas após sua admissão, essa opção deve ser marcada. Desenvolveu sepse grave durante o período de internação na UTI - Válido para pacientes já internados na UTI, independentemente da causa. Não admitido na UTI nas primeiras 24 horas, tratado no PS - Válido apenas para pacientes com critérios de sepse grave ou choque séptico no momento de admissão no pronto-socorro e que foram tratados no PS, não tendo sido transferidos para UTI dentro das primeiras 24 horas de diagnóstico de sepse grave. Não admitido na UTI nas primeiras 24 horas, tratado na enfermaria - Válido para aqueles pacientes que foram diagnosticados e tratados na enfermaria (incluindo enfermarias de retaguarda do pronto-socorro), não tendo sido transferidos para UTI dentro das primeiras 24 horas de diagnóstico de sepse grave. Nas instituições que implementaram a coleta do kit sepse para pacientes com suspeita mas sem confirmação de disfunção, pode ocorrer dos resultados laboratoriais confirmarem a disfunção (plaquetopenia, hiperlactatemia, hiperbilirrubinemia ou elevação de creatinina). Nesses casos, o tempo de disfunção será zero. Admissão hospitalar (data/hora) O software de coleta de dados não aceita a anotação da hora de admissão hospitalar posterior ao horário do diagnóstico da sepse. Assim, em pacientes do pronto socorro, mesmo que não formalmente internados deve ser considerada a hora da triagem como o momento da admissão hospitalar. Admissão na UTI (data/hora) Anotar data e horário de chegada do paciente à UTI naqueles pacientes destinados a este local de internação. Diagnóstico da sepse (data/hora) Deve ser considerado o momento em que foi feito o diagnóstico pela equipe e iniciaram-se as medidas de tratamento, ou seja, o momento em que houve percepção clínica pela equipe de que o paciente apresentava sepse grave ou choque séptico. Usualmente, o diagnóstico não ocorre no mesmo momento da instalação da disfunção orgânica. O tempo de disfunção orgânica, um dos indicadores utilizados na campanha, é calculado pela diferença entre o momento da instalação da disfunção orgânica, definido acima, e o seu reconhecimento, aqui colocado

20 DADOS DE APACHE II E SOFA (PREENCHIMENTO OPCIONAL) Para fim de melhor entendimento do perfil de pacientes de cada instituição e também para possibilitar a comparação dos pacientes das distintas instituições, é importante a notação fidedigna dos escores de APACHE II e SOFA. Em ambos os casos, é permitida a digitação apenas do valor final, caso a unidade já colete sistemicamente esses escores em outras ferramentas. Para o APACHE II, anota-se sempre os valores extremos de uma determinada variável fisiológica ou laboratorial apresentada nas primeiras 24h subsequentes ao diagnóstico de sepse grave/choque séptico; o software identifica a variável mais extrema e, consequentemente, com maior pontuação, atribuindo esta pontuação à variável. Deve-se observar que, caso não exista mais de um valor para uma determinada variável, deve-se usar o mesmo valor tanto para o mínimo como para o máximo. Para o SOFA, anota-se sempre o pior valor da variável em análise e o software atribui a pontuação referente

21 COLETA DE LACTATO, CULTURAS E ANTIBIÓTICOS O lactato sérico foi mensurado após o diagnóstico da sepse? De acordo com as recomendações da Campanha de Sobrevivência a Sepse, todo paciente com suspeita de sepse grave/choque séptico deve ter seu lactato sérico colhido após o diagnóstico, pois alterações significativas nesse marcador determinam a necessidade de otimização de outras variáveis hemodinâmicas, como pressão venosa central e saturação venosa central. Deve-se preencher a data e hora da coleta de forma a possibilitar a avaliação da aderência. Não é permitido digitar datas e horas anteriores ao momento do diagnóstico da sepse. A instituição deve assinalar qual o valor de referência de seu laboratório e a unidade de medida para que o software defina se o paciente será elegível para o preenchimento dos itens ligados a ressuscitação hemodinâmica. A ausência de coleta do lactato impede a habilitação dos itens referentes a otimização hemodinâmica, por se entender que o paciente foi inadequadamente tratado As hemoculturas foram coletadas? A Campanha recomenda coleta de hemocultura ANTES da administração de antibioticoterapia em todo evento séptico. Por isso, este item associa a data e hora dessa coleta com as do início do(s) antibiótico(s) para avaliação da aderência. Não devemos esquecer que, para fins de aderência, avalia-se apenas a coleta de hemoculturas, porém culturas de todos os sítios infecciosos pertinentes devem ser coletadas caso a caso. Entende-se que a coleta de hemoculturas pode preceder em horas/dias o diagnóstico da sepse grave, em casos onde o paciente já se encontrava em uso de tratamento adequado e evolui com disfunção. Nesses casos, a aderência será também computada com base na troca ou não do antibiótico. Ou seja, caso as culturas tenham sido coletadas anteriormente, desde que antes da administração 40 41

22 do antibiótico, o caso será considerado aderente se não houver indicação de troca. Ainda assim, somente culturas coletadas nas últimas 72 horas são consideradas. Para as culturas colhidas antes desse período, deve-se assinalar a opção não, as culturas não foram coletadas. Caso haja troca de antibióticos, o entendimento é que se trata de um novo quadro séptico, ou pelo menos, trata-se de outro agente ainda não coberto pelo espectro atual. Nesse contexto, nova coleta é necessária e, caso ela não ocorra, o software irá considerar o caso como não aderente, ao ser assinalada a opção não TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO O paciente recebeu antibióticos de largo espectro? Existem 3 respostas possíveis: não, sim e o antibiótico de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e mantido até a presente data. Nos dois últimos casos, abre-se a janela de identificação do antibiótico escolhido, data e hora da administração da primeira dose. Caso tenham sido prescritos mais de um tipo de antimicrobiano, sugerimos que se escolha o de maior espectro para assinalar. A opção antibiótico mantido deve ser assinalada naqueles pacientes em que, a despeito da evolução do quadro séptico, o médico optou por manter a antibioticoterapia. Subentende-se que essa seria a conduta clinicamente adequada para a situação. Entretanto, caso o inicio do antibiótico tenha sido há mais de 96 horas, o software pedirá confirmação de não haver mesmo indicação de troca. Esse cuidado é necessário pois se trata de situação peculiar, embora possível na ausência de controle de foco ou espectro antimicrobiano já otimizado. O paciente estava hipotenso? Está pergunta se refere as seis primeiras horas após o diagnóstico da sepse. Se o paciente não tiver apresentado hipotensão, o software seguirá diretamente para os itens de otimização de PVC/SvO2 em pacientes que se qualificaram pela alteração de lactato ou para as paginas finais nos demais pacientes. Como foi feito o diagnóstico? Deve-se definir o critério para hipotensão entre pressão arterial sistólica (PAS) < 90mmHg, pressão arterial média (PAM) < 65mmHg ou queda na PAS <= 40mmHg