ABORDAGEM DO RN COM FATOR DE RISCO PARA SEPSE PRECOCE

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1 ABORDAGEM DO RN COM FATOR DE RISCO PARA SEPSE PRECOCE Dra Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck Área Técnica da Saúde da Criança e Adolescente CODEPPS SMS DE São Paulo

2 SEPSE NEONATAL PRECOCE DE ORIGEM BACTERIANA CLASSIFICAÇÃO Características Fatores de risco maternos Complicações obstétricas Quadro clínico Letalidade (%) Início precoce até 3 dias Presentes Comuns Multissistêmico, assintomático Fonte dos microrganismos Mãe RN Klein e Marcy, 1995 Klein, 2001

3 VIAS DE CONTAMINAÇÃO DO FETO E DO RECÉM- NASCIDO NA SEPSE PRECOCE Circulação materna Gotoff,, 1997 Placenta Líquido amniótico Secreções vaginais Circulação fetal Aspiração Ingestão Feridas Pulmões Trato GI Monitor fetal Acesso vascular Umbigo

4 SEPSE NEONATAL PRECOCE - ETIOLOGIA Flora materna Streptococcus do do grupo B; B; Escherichia coli; Listeria monocytogenes; Enterococcus spp.

5 RISCO INFECCIOSO MATERNO-FETAL FATORES de RISCO MAIORES ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS > HORAS HISTÓRIA PRÉVIA DE MÃE PORTADORA DE EGB CORIOAMNIONITE ( ( CRITÉRIOS DE GIBBS) FEBRE MATERNA > C SEM LOCALIZAÇÃO FISOMETRIA DOR UTERINA ÚTERO AMOLECIDO TAQUICARDIA FETAL ( ( FC > 170 BPM) TAQUICARDIA MATERNA LEUCOCITOSE MATERNA ( ( LEUCÓCITOS > ) Gerdes, 1991

6 RISCO INFECCIOSO MATERNO-FETAL FATORES de RISCO MENORES ITU MATERNA NÃO TRATADA OU TRATAMENTO < HORAS PREMATURIDADE SEM CAUSA DETERMINADA PARTO DOMICILIAR SEPSE MATERNA LEUCORRÉIA MATERNA ROTURA DE MEMBRANAS FORA DO TRABALHO DE PARTO MÃE SEM PRÉ-NATAL

7 EXAMES LABORATORIAIS Hemocultura O crescimento depende de: espécie bacteriana; condições da da cultura; tamanho do do inóculo; antibioticoterapia prévia. Recomendações para o volume de de sangue: sintomáticos com com alta alta probabilidade de desepse --0,5 0,5 ml; ml; sintomáticos menor probabilidade --1,0 1,0 ml; ml; assintomáticos ou ou exposição a antibióticos --2,0 2,0 ml. ml. Kaftan e Kinney, 1998

8 EXAMES LABORATORIAIS HEMOGRAMA (Rodwell et etal, 1988) Avaliação dos leucócitos e plaquetas > 3 pontos leucocitose > 20000/mm3 (1 (1 ponto) leucopenia < 5000/mm3 (1 (1 ponto) neutrófilos imaturos/neutrófilos total --IN IN > 0,2 (1 (1 ponto) neutrófilos imaturos/segmentados -- > 0,3 (1 (1 ponto) neutropenia < 1750/mm3 (1 (1 ponto) neutrófilos com vacuolização e granulações tóxicas (1 (1 ponto) plaquetopenia (1 (1 ponto)

9 EXAMES LABORATORIAIS Evidências de inflamação: reagentes da da fase aguda: proteína C reativa > mg/l 1 mg/dl Aumenta com horas, atinge pico com 2 a 3 dias e se se normaliza em 5 a dias citocinas: IL-6;IL-8; fator de de necrose tumoral; pró-calcitonina.

10 EXAMES LABORATORIAIS Teste Sensibilidade (%) VPN (%) Neutropenia Relação I/T Rodwell > PCReativa PCR + I/T + NT Sensibilidade: doença presente, % de teste + Especificidade: doença ausente, % de teste - Valor Preditivo Positivo: teste anormal, % doença presente Valor Preditivo Negativo: teste normal, % doença ausente Gerdes, 1991

11 MANEJO DO RNT SINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATAL Fatores de risco Irrelevantes Diagnóstico e tratamento Hemograma,PCR, Hemocultura, LCR RX de tórax Iniciar antibióticos Repetir HMG e PCR em 24 horas Resultados dos testes HMG e PCR ou Culturas ou RX de tórax Alterados Culturas e HMG e PCR e LCR e RX de tórax Normais Duração do tratamento Se LCR nl -Tratar 10 dias Controle de PCR no 10 dia Para suspensão ATB Se LCR alt Tratar 21 dias Controle de LCR e PCR com 3 e 21dias Interromper tratamento quando HMC final -

12 MANEJO DO RNPT SINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATAL Fatores de risco Irrelevantes Diagnóstico e tratamento Hemograma,PCR, Hemocultura, LCR RX de tórax Iniciar antibióticos Repetir HMG e PCR em 24 horas Resultados dos testes HMG e PCR ou Culturas ou RX de tórax Alterados Culturas e HMG e PCR e LCR e RX de tórax Normais Duração do tratamento Se LCR nl -Tratar 10 dias Controle de PCR no 10º dia Para suspensão ATB Se LCR alt Tratar 21 dias Controle de LCR e PCR com 3 e 21 dias Manter Tratamento por 7 dias Se HMC final e PCR no 7º dia nl

13 MANEJO DO RNT ou PT > 34 S. ASSINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATAL Fatores de risco 1 Fator de risco maior ou > 2 fatores de risco menores Diagnóstico e tratamento HMG, PCR, Hemocultura ao nascimento Repetir HMG e PCR em 24 horas Resultados dos testes HMG ou PCR alterados HMGs e PCRs normais Duração do tratamento Iniciar ATB Se HMC final negativa controle PCR 7º d Para suspensão ATB Se HMC positiva controle PCR 10º d Para suspensão ATB Observar RN por 72 horas Se clinicamente bem HMC parcial negativa ALTA

14 MANEJO DO RNT ou PT > 34 S. ASSINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATAL Fatores de risco > 2 fatores de risco maiores Diagnóstico e tratamento HMG, PCR, Hemocultura ao nascimento INICIAR ATB Repetir HMG e PCR em 24 horas Resultados dos testes HMG e PCR alterados HMGs e PCRs normais Duração do tratamento Completar ATB Se HMC final negativa controle PCR 7º d Para suspensão ATB Se HMC positiva controle PCR 10º d Para suspensão ATB Com 72 horas Se clinicamente bem HMC parcial negativa Suspender ATB e Observar por 24 horas

15 MANEJO DO RNPT < 34 S. ASSINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATAL Fatores de risco 1 fator de risco maior ou > 2 fatores de risco menores Diagnóstico e tratamento HMG, PCR, Hemocultura ao nascimento INICIAR ATB Repetir HMG e PCR em 24 horas Resultados dos testes HMG ou PCR alterados Colher LCR HMGs e PCRs normais Duração do tratamento Se HMC final negativa e LCR nl controle PCR 10 d Para suspensão ATB Se HMC positiva e LCR nl controle PCR 10 d Para suspensão ATB Se LCR alterado controle PCR 10 d e 21 d Para suspender ATB HMC final negativa e PCR 7º dia nl Suspender ATB no 7º dia e observar por 24 horas

16 SEPSE NEONATAL PRECOCE ANTIBIOTICOTERAPIA Estreptococos do do grupo B Penicilina cristalina: U/Kg/dia EV EV 12/12 12/12 hs hs ou ou Ampicilina: a mg/kg/dose EV EV 12/12 12/12 hs hs Gram-Negativo Aminoglicosídeo Amicacina Amicacina Gentamicina Gentamicina

17 AMICACINA SEPSE NEONATAL PRECOCE ANTIBIOTICOTERAPIA IG IG ID.PÓS-NATAL ID.PÓS-NATAL DOSE DOSE INTERVALO INTERVALO (sem) (sem) (dias) (dias) (mg/kg) (mg/kg) (horas) (horas) < > > > Todos Todos NEOFAX, 2004

18 GENTAMICINA SEPSE NEONATAL PRECOCE ANTIBIOTICOTERAPIA IG IG ID.PÓS-NATAL ID.PÓS-NATAL DOSE DOSE INTERVALO INTERVALO (sem) (sem) (dias) (dias) (mg/kg) (mg/kg) (horas) (horas) < > ,5 4, > > Todos Todos NEOFAX, 2004

19 SEPSE NEONATAL PROFILAXIA INTRAPARTO ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Abordagem de fatores de risco: Trabalho de parto < 37 s Rotura prematura > 18 hs Febre intra-parto filho anterior acometido bacteriúria REDUÇÃO DE 68,8% CDC, 1996

20 SEPSE NEONATAL PROFILAXIA INTRAPARTO ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Abordagem Universal: Swal vaginal e retal Com 35 a 37 sem REDUÇÃO DE 86,0% PROFILAXIA CDC, 2001 AMPICILINA 2 GRAMAS 4 HORAS ANTES AMPICILINA 1 GRAMA INTRA-PARTO

21 INCIDÊNCIA DE DOENÇA PRECOCE E TARDIA PELO ESTREPTOCOCO DO GRUPO B NOS ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, Casos por 1000 n-v 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Precoce Tardia N Engl J Med, 2000