Pneumonia e Derrame Pleural Protocolo Clínico de Pediatria

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1 2012 Pneumonia e Derrame Pleural Protocolo Clínico de Pediatria UNIPAC-Araguari Santa Casa de Araguari 2012

2 2 INTRODUÇÃO Pneumonia é uma inflamação ou infecção dos pulmões que afeta as unidades de troca de gás como bronquíolos terminais, respiratórios, alvéolos e interstício pulmonar. Geralmente é adquirida por aspiração de secreções infectadas das vias aéreas superiores, embora, as vias hematogênica e por contiguidade possam ocorrer em algumas situações. É uma das principais causas de óbito em crianças residentes em países em desenvolvimento e responsável por cerca de 14% dos atendimentos em pronto-socorro pediátrico. ANAMNESE Deve ser completa, clara e possuir cronologia no relato dos acontecimentos. Deve investigar manifestações infecciosas e respiratórias tipo: Tosse Febre Gemência Dor torácica Desconforto respiratório alterações da freqüência e intensidade dos movimentos respiratórios são importantes indícios de pneumonia Dores abdominais, náuseas e vômitos pneumonias e derrames pleurais fazem parte do diagnóstico diferencial de abdome agudo. Outros dados que também são essenciais na anamnese: Antecedentes neonatais Esquema de vacinação (BCG, Pneumo, Hib e Gripe) Antecedentes de quadros pulmonares Condições de higiene, moradia e alimentação Antecedentes familiares para doenças pulmonares e alérgicas Epidemiologia para tuberculose EXAME FÍSICO Ectoscopia: Estado geral, Nível de consciência, Coloração das mucosas, Sinais de hidratação, Padrão respiratório com observação de sinais de desconforto respiratório são indispensáveis para a classificação da gravidade do quadro. Dados antropométricos e sinais vitais (sendo a FR aferida em 1 ou 2 minutos).

3 3 A avaliação da oximetria de pulso e da perfusão periférica (o examinador comprime a mão do paciente por 15 segundos e, depois, verifica o tempo para o retorno da circulação) são importante na classificação da gravidade do quadro. Realizar exame físico dos diversos aparelhos Semiotécnica pulmonar Inspeção estática Inspeção dinâmica (nas grandes pneumonias e derrames haverá diminuição homolateral da mobilidade podendo também haver pseudoescoliose). Palpação (expansibilidade torácica diminuída no local correspondente ao acometimento nas grandes pneumonias e derrames, frêmito tóraco-vocal notado com melhor nitidez nas pneumonias que nos derrames). Percussão (som claro pulmonar no hemitórax não acometido, macicez nas áreas correspondentes a consolidação e derrame pleural, timpânico nos pneumotórax) Ausculta (caracteristicamente crepitações ins e expiratórias, roncos, sopro tubário e algumas vezes sibilos. Nos derrames há abolição do murmúrio vesicular ou grande diminuição à ausculta). SINAIS SUGESTIVOS DE PNEUMONIA Aumento da frequência respiratória (paciente afebril no momento da avaliação) Tabela I. Frequência respiratória por faixa etária Idade Frequência Respiratória < 2 meses > 60 irpm 2 a 12 meses > 50 irpm 1 a 5 anos > 40 irpm Dor torácica Gemência Sintomas gerais como prostração, anorexia e fadiga.

4 4 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA GRAVIDADE DE PNEUMONIAS EM CRIANÇAS DE 2 MESES A 5 ANOS SEGUNDO OMS (2005) TABELA II. Classificação clínica da gravidade de Pneumonias em crianças de 2 meses a 5 anos segundo OMS (2005) Sinais ou sintomas Cianose central Dificuldade respiratória grave (p. ex. movimentos involuntários da cabeça) Incapacidade de deglutir água Tiragem subcostal Respiração rápida 60irpm em < 2 meses 50irpm de 2 meses a 1 ano 40irpm de 1 ano a 4 anos Crepitações inspiratórias Nenhum dos sinais acima Classificação Pneumonia muito grave Pneumonia muito grave Pneumonia muito grave Pneumonia grave Pneumonia Pneumonia Pensar em outro diagnóstico EXAMES DE ROTINA PARA O PACIENTE HOSPITALIZADO Hemograma completo PCR Bacterioscopia e Cultura de sangue Rx de Tórax PA e perfil EXAMES NO PACIENTE GRAVE Gasometria Arterial Função Renal e Íons Função Hepática com Bilirrubinas ETIOLOGIA Tabela III. Agentes etiológicos de acordo com a faixa etária Bacilos Gran-negativos O a 28 dias Estreptococo β hemolítico do grupo B Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae 1 a 3 meses Chlamydia trachomatis 4 meses a 5 anos 6 a 15 anos Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae

5 5 TRATAMENTO HOSPITALAR OXIGENOTERAPIA O uso do oxigênio está indicado para todas as crianças com pneumonia classificada como grave que apresentem: Tiragem subcostal; Taquipneia; Gemência; Cianose central; Incapacidade de deglutição pela dificuldade respiratória; SatO2 < 92%. Pode ser suspensa quando a criança estiver estável e com SatO2 > 92% em ar ambiente. INALOTERAPIA Fluidificação de secreções usando inalações com SF 3 a 5 ml, 3 a 4 x ao dia. As máscaras devem ser adequadas ao tamanho da criança, ajustada à face (sem chupeta), com um fluxo de 6 litros/minuto. BRONCODILATADORES E CORTICOTERAPIA Deve ser indicada sempre que o paciente se apresentar com sibilância (ver protocolo sobre asma brônquica). TRATAMENTO ANTIMICROBIANO O tratamento antimicrobiano das pneumonias, via de regra, é empírico. Tabela IV. Antibioticoterapia empírica Menores que 2 meses Ampicilina + Gentamicina Maiores que 2 meses Penicilina Cristalina Tabela V. Posologia dos principais antimicrobianos para tratamento hospitalar de pneumonia em crianças com idade > 2 meses e adolescentes Antimicrobiano Dosagem Intervalo entre as tomadas Duração Ampicilina 200 mg/kg/dia 6 em 6 horas 14 dias Ceftriaxona 100 mg/kg/dia 24 em 24 horas 10 dias Gentamicina 5 a 7,5 mg/kg/dia 8 em 8 horas 14 dias Penicilina Cristalina UI/kg/dia 6 em 6 horas 10 dias Oxacilina 200 mg/kg/dia 6 em 6 horas 21 dias Vancomicina 40 mg/kg/dia 6 em 6 horas 21 dias Observações: Se houver OMA BACTERIANA associada administrar Ceftriaxona. AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA Realizada após horas da internação quando o paciente deve apresentar:

6 6 Melhora de parâmetros clínicos (dispneia, tosse e febre); Melhora da SatO2; Melhora laboratorial (leucograma). TROCA DO ANTIMICROBIANO PARENTERAL POR ORAL Para a mudança do tratamento parenteral por oral o paciente deve: Estar afebril de 48 a 72 horas; Apresentar melhora da FR; Apresentar normalização da SatO2; Ser capaz de ingerir medicação oral. A troca do antimicrobiano para via oral deve ser feita em ambiente hospitalar e o paciente deve permanecer internado para observação da aceitação e evolução por um período de 24 horas. Tabela VI. Posologia dos principais antimicrobianos para prescrição na alta hospitalar de pneumonia em crianças com idade > 2 meses e adolescentes Antimicrobiano Dosagem Intervalo entre as tomadas 8 em 8 horas Amoxacilina 80 mg/kg/dia ou 12 em 12 horas Amoxacilina+clavulanato 80 mg/kg/dia 8 em 8 horas de potássio ou 12 em 12 horas Duração mínima 10 dias 10 dias Cefalexina 50 a 100mg/kg/dia 6 em 6 horas 14 a 21dias Cefuroxima 100 mg/kg/dia 12 em 12 horas 10 dias CAUSAS ASSOCIADAS À NÃO RESPOSTA TERAPÊUTICA A reavaliação do paciente após horas sem sinas de melhora ou a piora clínica pode estar relacionada a: Erro na identificação do agente etiológico; Erro na escolha do antimicrobiano; Erro na dosagem do antimicrobiano; Resistência do germe; Presença de Derrame pleural;

7 7 DERRAME PLEURAL Complicação mais frequente da pneumonia bacteriana. Ocorre em torno de 40% das crianças internadas com pneumonia. Os agentes etiológicos são: S. pneumoniae (64%) S. aureus (15%) H. influenzae (7%) Deve ser considerada a possibilidade de S. aureus como agente frequente quando: Crianças menores de 1 ano com quadro toxêmico e fatores de risco associados, como, por exemplo, lesões cutâneas infectadas; Derrame pleural ou pneumatocele acompanhados por anemia. EXAMES PARA INVESTIGAÇÃO DE DERRAME PLEURAL Rx em decúbito lateral com raios horizontais USG de tórax quando dúvidas em relação ao Derrame Pleural Punção para esvaziamento e análise de líquido pleural Bacterioscopia, e Cultura de líquido pleural. Bioquímica (ph, Proteína, Glicemia e DHL). Os pequenos derrames parapneumônicos não complicados (até 10mm) apresentam evolução clínica favorável com antibiótico apropriado e serão reabsorvidos à medida que a pneumonia regredir. A TORACOCENTESE O Líquido deve ser puncionado e, caso não purulento, esvaziado e enviado para análise. Tanto o aspecto quanto o volume retirado devem ser registrados no prontuário do paciente. Líquidos fétidos indicam presença de anaeróbios. DRENAGEM Indicada sempre que: Líquido pleural purulento; Bacterioscopia positiva; Análise bioquímica indicar empiema; Cultura de líquido pleural positiva.

8 8 Tabela VI. Valores de referência para diferenciação entre transudato e exsudato. ph Glicose Proteína DHL Transudato > 7 > 40g/dl < 3g/dl < 200UI/I Exsudato < 7 < 40mg/dl > 3g/dl > 200UI/I OS CUIDADOS COM O DRENO DE TÓRAX Observar oscilação para avaliação da permeabilidade do dreno, amplitude movimento respiratório e escape aéreo (pneumotórax ou fístula bronco-pleural). do Solicitar troca diária do curativo, ordenha a cada 2 horas e troca do selo d água a cada 12/24 horas (na dependência da velocidade de drenagem), com aferição do volume drenado e descrição do aspecto e odor. Fechar o dreno sempre que manipular paciente ou frasco. A RETIRADA DO DRENO DE TÓRAX A retirada da drenagem sob selo d água deve ser cogitada logo que o dreno apresentar ausência de drenagem durante 24 horas (afastada a possibilidade de obstrução) ou um débito de drenagem < 2ml/kg em 24 horas. O dreno deve ser fechado e o paciente será monitorado (FR, sinais de desconforto respiratório, tosse, SatO2 e febre) a ao final de 24 horas submetido a novo Rx de tórax.