Indicações e ajustes iniciais da ventilação mecânica

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1 Indicações e ajustes iniciais da ventilação mecânica Marcelo Alcantara Holanda Prof Terapia Intensiva/Pneumologia Faculdade de Medicina Universidade Federal do Ceará UTI respiratória Hospital Carlos Alberto Studart Gomes Messejana

2 O que é insuficiência respiratória? Incapacidade do sistema respiratório de desempenhar suas duas principais funções: - Captação de oxigênio para o sangue arterial - Remoção de gás carbônico do sangue venoso

3 Etiologia da Insuficiência Respiratória Aguda Cérebro TCE Guillain- Sistema Barré Neuromuscular Miopatias Pneumonia Pulmão SDRA Asma Vias aéreas DPOC Medula TRM Pneumotórax Caixa torácica Trauma Tecidos CO e células Sistema Choque Cardiovascular

4 Tipos de insuficiência respiratória Disfunção Pulmonar Disfunção da bomba ventilatória PaO 2 PaCO 2 N/ Insuficiência respiratória hipoxêmica PaO 2 PaCO 2 Insuficiência respiratória hipercápnica

5 IRA hipoxêmica PaCO2 normal ou D(A-a)O2: alargada Má resposta - shunt PaO2/FIO2 < 300 Rx: Infiltrado pulmonar Classificação da IRespA Tipo I Tipo II IRA hipercápnica PaCO2 com ph D(A-a)O2: normal Boa resposta a O2 Rx: Normal ou volumes pulmonares ATS, 2008

6 Exemplos de doenças que comprometem a relação V/Q ou provocam shunt IRespA tipo I - Crise de asma - Exacerbação de DPOC - Pneumonias - Edema pulmonar cardiogênico - Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo - SDRA S h u n t

7 Principais exemplos de hipoventilação IRespA tipo II Centro respiratório depressão por drogas Medula espinhal trauma raqui-medular Sistema nervoso periférico miastenia gravis Músculos respiratórios fadiga diafragmática Restrição da parede torácica cifoescoliose Obstrução de vias aéreas edema de glote

8 Tipos de insuficiência respiratória Fadiga diafragmática Modificado de Pinheiro B, SBPT, 2010

9 Mecanismos de hipoxemia de causa respiratória CO2 D(A-a) Resp O2 Hipoventilação # Normal Sim Difusão $ 1 # Sim Desequilíbrio V/Q $ 1 # Sim Shunt $ 1 # # Pobre

10 Ventilação mecânica na IRespA se: PaO2 < 55 mmhg (SaO2 < 90% PaCO2 > 50 mmhg com acidose (ph< 7,30) Sinais de grande trabalho respiratório ou fadiga Instabilidade cardiovascular Nível de consciência deprimido- proteção das vias aéreas Experiência clínica

11 Exame físico na insuficiência respiratória aguda Uso de musculatura acessória Retração supraclavicular e supraesternal Inspiração Expiração

12 Avaliação clínica da fisiologia respiratória Freqüência respiratória Respiração paradoxal Esforço respiratório aumentado - uso de mm. acessória - tiragem - fadiga diafragmática

13 Avaliação clínica da fisiologia respiratória Freqüência respiratória Respiração paradoxal Esforço respiratório aumentado - uso de mm. acessória - tiragem - fadiga diafragmática - sinal de Hoover

14 Gasometria arterial Padrão ouro para avaliação da oxigenação, ventilação e estado metabólico Atenção: - Anotar TODOS os parâmetros do ventilador mecânico e do paciente

15 Objetivos Clínicos da Ventilação Mecânica (1) Diminuir o desconforto respiratório Reverter a acidose respiratória aguda grave Não necessariamente normalizar a PaCO 2, Olhar o ph Corrigir a hipoxemia Reverter a fadiga muscular

16 Objetivos Clínicos da Ventilação Mecânica (2) Reverter ou prevenir atelectasias - perioperatório Possibilitar sedação e bloqueio neuromuscular - perioperatório Diminuir o consumo de O 2 dos mm. resp e aumentar a oferta de O 2 ao miocárdio e outros órgãos - choque Controlar a pressão intracraniana

17 Confirmação diagnóstica da IRespA Gasometria arterial PaO2 < 60 mmhg, ar ambiente (PaO2 / FIO2 <300 mmhg) PaCO2 > 50 mmhg, ph<7,30

18 30 anos, Pancreatite grave, intubada SDRA IRespA tipo I ph: 7,39 PaCO 2 : 42 mmhg PaO 2 : 70 mmhg HCO 3 -: 22 meq/l SaO 2 : 92 % FIO2: 100% PaO2/FIO2: 70

19 40 anos, Pneumonia grave, intubada IRespA tipo I ph: 7,47 PaCO 2 : 33 mmhg PaO 2 : 100 mmhg HCO 3 -: 20 meq/l SaO 2 : 97 % FIO2: 50% Pneumonia grave PaO2/FIO2: 200

20 52 anos, Esclerose Lateral Amiotrófica, dispnéia intensa IRespA tipo II ph: 7,31 PaCO 2 : 64 mmhg PaO 2 : 66 mmhg HCO 3 -: 26 meq/l SaO 2 : 90 % Ar ambiente Sinais: Taquipnéia e uso de musculatura acessória

21 60 anos, DPOC em exacerbação grave, f:28 irpm, MV diminuído com roncos e sibilos DPOC em crise IRA tipo I+II ph: 7,25 PaCO 2 : 66 mmhg PaO 2 : 90 mmhg HCO 3 -: 26 meq/l SaO 2 : 89 % FIO2: 30% PaO2/FIO2: 300

22 Logo após a intubação ajustar o ventilador para garantir: Oxigenação Ventilação Expansibilidade pulmonar, mas sem hiperdistensão Tempos insp. e expiratórios adequados Funcionamento de outros órgãos ou sistemas

23 Logo após a intubação ajustar o ventilador para garantir: Oxigenação Ventilação Expansibilidade pulmonar, mas sem hiperdistensão Tempos insp. e expiratórios adequados Funcionamento de outros órgãos ou sistemas

24 Logo após a intubação ajustar o ventilador para garantir: Oxigenação Metas: PaO 2 > 65-75mmHg SaO2 > 92-93% Ajustes: FIO 2 : 100% e reduzir SpO 2 PEEP: 3 a 5cmH 2 O 7 a 10cmH 2 O EAP, obeso mórbido

25 Determinantes da PaO 2 durante a ventilação mecânica Principais Secundários PAO 2 = FIO 2 x (PB- PH 2 O) - PaCO 2 /0,8 VE = f xvc Difusão tempo insp. PAO 2 V/Q PEEP e VC PvO 2 PaO 2 Hemodinâmica, DC Extração de O 2 pelos tecidos

26 Curva de dissociação de Oxigênio da Hb e alvos para a PaO 2 and SaO 2 SaO 2 % Ganho CaO2 CaO 2 ml/dl CaO 2 = Hb x 1,36 x SaO 2 + PaO 2 x 0,003 O 2 dissolvido no sangue PaO 2 mmhg

27 Efeitos da PEEP na oxigenação, paciente obeso, traqueostomizado Ar ambiente ZEEP CPAP 10cmH2O PaO2: PaCO2: 47 48

28 PaO 2 /FIO 2 na VM Índice simples, fácil de calcular Usado como: - Critério diagnóstico para SDRA/LPA - Avaliação da resposta a terapia Limitações: - Relação não linear com a re-ajustes da FIO 2 - Influenciada por fatores extra-pulmonares

29 Em qual das situações abaixo este paciente tem a MELHOR oxigenação? Situações PaO 2 (mmhg) FIO 2 (%) 50% 100% 40% FIO 2 : 50% = 0,5 100% = 1 40% = 0,4 PaO 2 /FIO

30 Em qual das situações abaixo este paciente teve a PIOR oxigenação? Situações PaO 2 (mmhg) FIO 2 (%) 50% 100% 40% PEEP PaO 2 /FIO A PEEP pode reduzir o shunt melhorando a PaO 2 /FIO 2

31 PaO 2 /FIO 2 na VM PaO 2 atual / FIO 2 atual = PaO 2 alvo / FIO 2 necessária FIO 2 necessária = (PaO 2 alvo x FIO 2 atual) / PaO 2 atual Não muito útil em pacientes com SDRA! Checar a SpO 2 continuamente e a gasometria arterial 20 a 30 minutos após mudanças na FIO 2

32 Oximetria durante a VM Avaliação não-invasiva da saturação da HbO 2 SpO 2 alvo: >92%, maior se cor negra: 93-95% Acurácia: +/- 1 to 2% - Cai se SpO2 < 80-85% Pode ser usada para titular a FIO 2 Não substitui a gasometria arterial Atenção para as ondas de pletismografia Jubran A, 2006

33 Oximetria durante a VM Jubran A, 2006

34 Logo após a intubação ajustar o ventilador para garantir: Oxigenação Ventilação Expansibilidade pulmonar, mas sem hiperdistensão Tempos insp. e expiratórios adequados Funcionamento de outros órgãos ou sistemas

35 Logo após a intubação ajustar o ventilador para garantir: Ventilação Metas: PaCO 2 ajustada para um ph > 7,35-7,40 ou >7,20 Ajustes: VC inicial: 8 a 10ml/kg (peso ideal) Freq. resp. inicial: Fórmula do peso ideal*: Masc.: 50+0,91 (altura-152,4cm) Fem.: 45,5+0,91 (altura-152,4cm) 15 a 25 irpm SDRA, pneumonia - restrição 10 a 12 irpm asma, DPOC obstrução de v.a. Depois, conforme gasometria arterial

36 Determinantes da PaCO 2 durante a ventilação mecânica Principais Secundários VCO PaCO 2 2 VA VE = VC x f Tubo, circuitos - VDaw Hiperdistensão pelo VC ou PEEP VDalv PACO 2 VA = VE (1-VD/VTphys) PvCO 2 PaCO 2 Hemodinâmica, DC Produção de CO 2 (VCO 2 ) pelos tecidos

37 Efeitos agudos de variações do VE na PaCO 2 e no ph f = 12/min f = 24/min f = 6/min ph = 6,1 + log HCO3 0,03 xpaco2 H+, nm/l ph PaCO2, mmhg

38 Ajuste da PaCO 2 durante a VM PaCO 2 atual x VE atual = PaCO 2 alvo x VE necessário Se o VC for mantido constante: PaCO 2 atual x f atual = PaCO 2 alvo x f necessária f necessária = (PaCO 2 atual x f atual) / PaCO 2 alvo

39 Logo após a intubação ajustar o ventilador para garantir: Oxigenação Ventilação Expansibilidade pulmonar, mas sem hiperdistensão Tempos insp. e expiratórios adequados Funcionamento de outros órgãos ou sistemas

40 Pressão negativa, fisiológica Inspiração Expiração Pressão positiva, VM 500 VC, ml 0 Fluxo, L/min 1 0 Pva, cmh2o 1 0 Pes, cmh2o Contração diafragmática Retração elástica VM controlada Diafragma relaxado Válvula expiratória abre

41 Ventilator-induced lung injury - VILI Dreyfuss, D. & Saumon G Am J Respir Crit Care Med 1998 Normal 45cmH 2 O - 5min 45cmH 2 O - 20min.

42 A equação do movimento do gás no sistema respiratório Pva = P. resistiva+ P. elástica - Pmus Pva = (V x Rsr) + (VC/Csr + PEEP)- Pmus Pva: P via aérea V: Fluxo VC: Volume corrente Rsr: Resistência do sistema resp. Csr: Complacência do sistema resp.

43 A equação do movimento do gás no sistema respiratório Ventilação controlada, Pmus=zero Pva = P. resistiva+ P. elástica Pva = (V x Rsr) + (VC/Csr + PEEP) Pva: P via aérea V: Fluxo VC: Volume corrente Rsr: Resistência do sistema resp. Csr: Complacência do sistema resp.

44 Pressão h P pico (Pva) n P alveolar Pva Palv Ajuste de fluxo na VCV, Tinsp Fluxo Volume Tempo, (s)

45 Pressão Pva Palv h P pico h P alveolar Ajuste de VC na VCV, Tempo insp. Fluxo Volume Tempo, (s)

46 A pressão alveolar é sempre < Pressão de via aérea na inspiração E normalmente não medida... P via aérea Pva Palv PEEP Tempo (s)

47 Para mensuração da pressão alveolar, pausa inspiratória P via aérea Pva Palv PEEP Tempo (s)

48 Monitorização mecânica Pausa inspiratória, manter < 30cmH 2 O P via aérea 40 VC:500mL Pva Palv 30 PEEP Cst= 500/30-5 Cst= 20mL/cmH2O Tempo (s)

49 Logo após a intubação ajustar o ventilador para garantir: Expansibilidade e duração inspiratória Metas: P pausa menor possível (<30cmH2O) Tempo inspiratório: 0,7 a 1,1 segundo Tempos expiratório: 2 a 5 segundos Relação I:E 1:2 a 1:4 ou mais

50 Ventilação ciclada a volume (VCV) x Ventilação Pressão controlada (VPC) Volume corrente fixo, ajustável Volume corrente variável Fluxo constante, ajustável Ti = VC/fluxo, fixo Fluxo desacelerado, variável Pressão variável Pressão de via aérea ajustável Ti fixo, critério de ciclagem Semelhanças: Disparo pelo ventilador ou pelo paciente, em A/C Não controlam a pressão alveolar

51 Logo após a intubação ajustar o ventilador para garantir: Oxigenação Ventilação Expansibilidade pulmonar, mas sem hiperdistensão Tempos insp. e expiratórios adequados Funcionamento de outros órgãos ou sistemas

52 Paciente feminina, 1,60m, peso 75kg Pneumonia grave, recém-intubada Ajustando o ventilador pulmonar: Modo A/C, VCV VC:8ml/kg, peso ideal=52,4kg, 400ml f:12, VE= 15 x 400= 5l/min Tinsp:0,8s, Ttot:60s/15=4s, Texp=4-0,8=3,2s, Rel I:E: 1:4 (1 / Te:Ti) FIO 2 : 100% - SpO 2 Medir P pausa (<30cmH 2 O) Inspeção do tórax, ausculta, oximetria, capnografia e gasometria arterial, curvas de mecânica;

53 O paciente complexo (ou complicado)? SDRA + choque Hipo ou hipertermia Nutrição parenteral DPOC associada ICC Pneumonia Tudo acima combinado Monitorizar Gasometria Oximetria SvO 2 Capnografia DC + todo o resto Integrar dados Por favor, chamem um bom médico!

54 Ajustando o ventilador mecânico Simulação Virtual de Ventilação Mecânica XLung