Capnografia na Unidade Terapia Intensiva

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João Lucas Cerveira Carvalhal
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1 Capnografia na Unidade Terapia Intensiva Nos gases expirados, a capnografia indica a quantidade de CO2 que é eliminada dos pulmões para o equipamento. Indiretamente reflete a produção de CO2 pelos tecidos e o transporte de CO2 para os pulmões pelo sistema circulatório. Por causa disto a capnografia é uma técnica importante, não invasiva que fornece informações sobre a produção de CO2, perfusão pulmonar e ventilação alveolar, padrões de respiração, bem como a eliminação do CO2 do circuito do aparelho e ventilador pulmonar. A capnografia fornece um método rápido e confiável para detectar situações de ameaça a vida do paciente (mau posicionamento de tubos, falhas não esperadas no ventilador pulmonar, falha na circulação e problemas na respiração) e que possam causar seqüelas. A medida do CO² ao final da expiração ETCO² ( end tidal CO2), permite a monitorização contínua e não invasiva do gás alveolar, indiretamente refletindo seus níveis circulantes. O EtCO2 estima, com alguma precisão, a PaCO2 porque o CO2 nos alvéolos e nos capilares pulmonares está em equilíbrio. No entanto, o EtCO2 e PaCO2 não são idênticos, mesmo no paciente normal, por causa de shunts intrapulmonares e do espaço morto, presentes mesmo no paciente normal. Em condições normais a PaCO2 é em torno de 5mmmHg superior ao EtCO2. A medida do CO2 expirado traz informações sobre a perfusão pulmonar (quanto menor o fluxo pulmonar menos CO2 é expirado), a ventilação alveolar (quando menor a ventilação pulmonar mais alto o CO2 expirado) e até o débito cardíaco (quedas importantes na pressão arterial cursam com baixo CO2 eliminado).

Por causa disto a capnografia é uma técnica importante, não invasiva que fornece informações sobre a produção de CO2, perfusão pulmonar e ventilação alveolar, padrões de respiração, bem como a

2 Em condições normais a PaCO2 é em torno de 5mmHg superior ao EtCO2. (PaCO2 varia de 35-45mmhg). Correlação PaCO2 EtCO2; Todo o CO2 produzido no metabolismo (±200mL/min) é eliminado para os alvéolos quando o sangue passa pelos capilares pulmonares. Não havendo qualquer problema de difusão a diferença EtCO2 - PaCO2 será pequena, mas nunca zero devido a fração de shunt fisiológico e espaço morto fisiológico. A diferença EtCO2-PaCO2 aumenta quando há redução do fluxo pulmonar (choque, tromboembolismo pulmonar, shunt intracardíaco em doenças congênitas do coração). Figura: 1 Figura: 2 Na figura:1 em uma pessoa normal a diferença EtCO2-PaCO2 era de 3mmhg enquanto que no paciente com tromboembolismo pulmonar figura:2 a diferença EtCO2- PaCO2 é de 22mmhg.

Não havendo qualquer problema de difusão a diferença EtCO2 - PaCO2 será pequena, mas nunca zero devido a fração de shunt fisiológico e espaço morto fisiológico.

3 Existem dois tipos de capnógrafos: sidestream e mainstream. A diferença está na localização do sensor. o mainstream fica junto ao paciente; é inserido entre o tubo endotraqueal e o circuito de respiração (PAZ, 1996), existindo um fio que leva o sinal elétrico do sensor até o equipamento de monitorização. O CO2 é produzido pelo metabolismo celular, sendo transportado pela corrente sangüínea até os pulmões, onde é eliminado pela respiração. (FONSECA, 1994 apud PAZ, 1996).

existindo um fio que leva o sinal elétrico do sensor até o equipamento de monitorização.

4 Capnograma dividido em fases o capnograma está dividido dois segmentos (expiração e inspiração) e em 4 fases (0, I, II e III). A fase 0 é a fase de inspiração, a expiração é dividida em 3 fases (I, II e III) o ângulo Alfa (entre a fase II e III) representa o estado V/Q do pulmão (explicado abaixo) e o ângulo Beta (entre fase III e 0) representa o início da inspiração. Após a troca de gases nos alvéolos, a concentração de CO2 é superior na parte inferior do pulmão, diz se então que o V/Q (V=ventilação, Q=perfusão) é maior e na parte inferior o V/Q é inferior, de acordo com BHANANI-SHANKAR (2004) isto ocorre pois a perfusão sanguínea é melhor na parte inferior o pulmão. Como os gases que estão na parte superior do pulmão são expelidos antes que os gases que estão na parte inferior, a fase III de capnograma tende a ter uma inclinação positiva, pois o gás com maior concentração de CO2 sai por último.

III e 0) representa o início da inspiração.

5 Na inspiração, a concentração de CO² no ar é zero; em seguida, quando o paciente começa a expirar, inicialmente a taxa de CO² não se eleva (fase I da curva), pois o ar que está saindo representa o gás das vias aéreas de condução (parte do espaço morto anatômico). Na seqüência, notamos uma elevação progressiva na concentração do CO², (fase II). Seguir, uma fase de equilíbrio, platô, que representa a saída do gás alveolar (fase III). Platô expiratório (P et CO 2 valor máximo de CO 2, detectado ao final da expiração). Este valor representa, com uma boa aproximação, o CO² alveolar. Linha descendente ou zero inspiração. Logo após linha basal início da expiração, (fase I da curva).

Na seqüência, notamos uma elevação progressiva na concentração do CO², (fase II). Seguir, uma fase de equilíbrio, platô, que representa a saída do gás alveolar (fase III).

6 Os diagnósticos mais comuns com base nas alterações da EtCO2 são: EtCO2 alto: hipoventilação alveolar, hipermetabolismo (hipertermia maligna, hipertermia, hipertireoidismo). EtCO2 baixo: hiperventilação/ Et- CO2 baixo: hipotensão arterial grave. Capnograma representativo de paciente com freqüência respiratória alta e linha ascendente inclinada

7 A exalação após inspiração profunda ("suspiro") acompanha-se também de elevação da PETCO². É encontrada precocemente em crises de hipertermia maligna. Outros estados hipermetabólicos (como sepse, tireotoxicose e aumento do fluxo sangüíneo pulmonar) reproduzem este efeito sobre a capnometria. Pelo contrário, a redução progressiva da PETCO² indica redução da perfusão pulmonar hipotermia ou hiperventilação. A capnometria reflete indiretamente o estado da circulação pulmonar e a oferta de CO² para as câmaras direitas. Baixo débito cardíaco (choque) e embolia pulmonar (aérea, fluido amniótico e tromboembolismo) diminuem a perfusão de segmentos alveolares que, deste modo, não participam das trocas gasosas. Alterações do capnograma no tromboembolismo pulmonar Em azul no gráfico temos o espaço morto alveolar

Pelo contrário, a redução progressiva da PETCO² indica redução da perfusão pulmonar hipotermia ou hiperventilação.

8 OBS: SISTEMA RESPIRATÓRIO Espaço Morto: É o volume das vias aéreas que não participa das trocas gasosas. É classificado em: Espaço morto anatômico: Volume de ar que fica contido na zona de condução aproximadamente 150 ml, ou seja, de 500 ml de ar apenas 350 ml do novo ar chega aos alvéolos. Espaço morto fisiológico: Volume total dos pulmões que não participa das trocas gasosas. Inclui o espaço morto anatômico das vias condutoras e o espaço morto funcional dos alvéolos. Alterações na redução aguda do débito cardíaco A pressão parcial de CO2 no fim da expiração (PETCO2) indica a quantidade sangue que foi envida para o pulmão:

do novo ar chega aos alvéolos. Espaço morto fisiológico: Volume total dos pulmões que não participa das trocas gasosas.

9 Fonte das fotos:01) 02) REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA: JUNIOR,José Otávio Costa Auler e cols;manual Teórico de Anestesiologia para o Aluno de Graduação,página 23,editora Atheneu.FMUSP. TAKAOKA,Flávio e cols;anestesiologia.página.265.são Paulo.SAESP. NETO, Álvaro Réa e cols; Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - Parte IV: Monitorização da Perfusão Tecidual.São Paulo, Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 Nº 2, Abril Junho, MOREIRA, Marcos Mello e cols; Avaliação do Espaço Morto Alveolar no Tromboembolismo Pulmonar e no Choque Hemorrágico Experimentais.São Paulo,2004. Revista Brasileira Terapia Intensiva. RANGEL,Fernando oswaldo dias; A monitoração do paciente com choque circulatório.são Paulo,2001. Rev SOCERJ Vol XIV NO 2. AMARAL,José Luiz Gomes do: Monitorização da Respiração: Oximetria e Capnografia.São Paulo,1992. Revista Brasileira de Anestesiologia.

TAKAOKA,Flávio e cols;anestesiologia.página.265.são Paulo.SAESP. NETO, Álvaro Réa e cols; Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - Parte IV: Monitorização da Perfusão Tecidual.

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