PNEUMONITE ASPIRATIVA ASPIRAÇÃO PNEUMONITE ASPIRATIVA 09/07/2014. Pneumonite química (S. Mendelson) Pneumonia aspirativa (contaminação bacteriana)

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1 PNEUMONITE ASPIRATIVA Profa. Cláudia Henrique da Costa Universidade do Estado do Rio de Janeiro ASPIRAÇÃO Inalação de conteúdo gástrico ou da orofaringe para as vias aéreas Pode ocorrer tanto no âmbito hospitalar como na comunidade Sub-grupos mais predispostos à aspiração Depressão do nível de consciência (epilepsia, alcoolismo) Diminuição do reflexo da tosse (Parkinson, AVE) Anormalidades esofagianas ou GI (refluxo) PNEUMONITE ASPIRATIVA Pneumonite química (S. Mendelson) Pneumonia aspirativa (contaminação bacteriana) 1

2 Descrita pela primeira vez em 1946 por Mendelson Lesão pulmonar após a inalação de conteúdo gástrico estéril A injúria pulmonar depende do conteúdo aspirado Tipo Quantidade ph Quanto mais ácido e volumoso, maior o dano! FISIOPATOLOGIA Bifásica 1 a fase - Lesão cáustica (ácido gástrico) - 1 a 2 h após a inalação Queimação e lesão céls epiteliais e endoteliais Edema Passagem de líquido e proteínas FISIOPATOLOGIA 2 a fase - reação inflamatória (pico após 6 horas) Migração e ativação de neutrófilos Proteases Radicais Mediadores Inflamatórios Ampliação da inflamação Quimiotaxia de outras células (macrófagos) Falência respiratória 2

3 Experiência em ratos - 2 grupos ácido + partículas de comida solução salina Queda de O2 no grupo 1 Resposta inflamatória sustentável após 24h (sem infecção) Knight PR. Exp Lung Res 2009;30:535 Clínica Tosse e broncoespasmo Leucocitose / febre (semelhante à pneumonia aspirativa) Rx tórax - infiltrados alveolares agudos Pode evoluir com infecção secundária PNEUMONITE ASPIRATIVA Diagnóstico difícil Aspiração presenciada Alto grau de suspeição Localização do acometimento pulmonar Biomarcadores 3

4 Qual biomarcador? BIOMARCADOR VANTAGENS DESVANTAGENS BIOMARCADORES Macrófagos com vacúolos lipídicos Semi-quantitativo Aum. vários estudos Não específico PCR Procalcitonina Pepsina Aumentado Fácil de dosar Aum. aspiração Fácil de dosar Aum. pneumonia Fácil de dosar Não específico Sensibilidade baixa Não específico - aum. muito na infeção Não padronizado MACRÓFAGOS COM VACÚOLOS Macrófagos no LBA - Vacúolos sugerem atividade fagocítica - liberação de citocinas - inflamação Burkhardt et al. CHEST 2003; 124:398 TRATAMENTO Aspiração de conteúdo oral e da faringe Broncoscopia - indicada quando há aspiração de partículas (Rx com áreas de atelectasia e condensação) Fazer cultura - orienta a manutenção ou retirada do ATB ATB empírico - difícil diferenciar de pneumonia Corticoides - 2 estudos falharam em demonstrar o benefício 1 estudo demonstrou aumento do risco de infecção p/ gram - Bernard et al.n Engl J Med. 1987;317:1565 Bone et al. Chest. 1987;92:1032 Wolfe et al. Am J Med. 1977;63:719 4

5 INALAÇÃO DE FUMAÇA Dano direto Intoxicação por monóxido de carbono Intoxicação por cianeto Fatores independentes de mortalidade Lesão inalatória Superfície corporal acometida >40% Idade >60 anos LESÃO INALATÓRIA DAS VA Até 1/3 das vítimas pode apresentar obstrução aguda VA sup. Broncoscopia - verificar edema, higienizar VA, avaliar prognóstico. A repetição seriada da broncoscopia é controversa. LESÃO INALATÓRIA DAS VA Injúria térmica - intensa reação inflamatória da VA - SARA Boa oferta de volume Tratamento com nebulização c/ heparina - revisão (Tuinman et al. Crit Care 2012) - aumento da sobreviva e redução da ventilação mecânica NAC inalatória - melhor na hipoxemia Extubação precoce e tratamento de pneumonia (30%) 5

6 INTOXICAÇÃO POR CO concentração CO no ar - 0,001% 1% pode causar lesões graves - afinidade pela hemoglobina responsável por 80% dos óbitos Taquicardia e taquipneia, cefaleia, náuseas, vômitos, síncope e convulsões. Suplementação de O2, suporte ventilatório e monitorização cardíaca. INTOXICAÇÃO POR CIANETO O HCN se liga a íons de ferro nas hemácias Bloqueio da respiração celular - hiperventilação, cefaleia, náuseas, vômitos, palpitações, ansiedade Antídoto - hidroxicobalamina - o tratamento tem que ser o mais precoce possível (antes de chegar ao hospital em todas as vítimas com alt. da consciência) INALAÇÃO DE FUMAÇA MF, 43 anos, masculino, trabalhava no aeroporto Galeão e participou da equipe de controle a incêndio. Dias após, começou apresentar dispneia aos esforços. 6

7 INALAÇÃO DE FUMAÇA TC realizada após a inalação de fumaça escura proveniente de divisórias. Evoluiu bem com o uso de prednisona e ciclofosfamida por 6 meses SÍNDROME DA DISFUNÇÃO REATIVA DAS VIAS AÉREAS Descrito por Brooks Intensa exposição a agente irritante das VA (+ 30 substâncias relatadas) Início agudo dos sintomas até 24 h após exposição - simula asma Necessidade de hospitalização na maioria das vezes Ausência de sintomas respiratórios anteriores à exposição PFR - obstrução Resposta positiva ao teste de hiperreatividade brônquica Brooks et al. Chest 1985;88:376. SÍNDROME DA DISFUNÇÃO REATIVA DAS VIAS AÉREAS O diagnóstico pode ser difícil - tem que excluir outras patologias respiratórias e geralmente o paciente não tem PFR anterior Shakeri fez uma revisão de literatura - 59 artigos com 570 casos e verificou que apenas 11% apresentavam critérios de Brooks Shakeri,et al. Occup Med (Lond) 2008;58:205 7

8 MASC., 54 ANOS, EXPOSIÇÃO DE SULFITO DE HIDROGÊNIO Ele tinha um monitor de análise - alarmou durante 12 segundos chegando a 45 ppm (níveis acima de 10 ppm não aceitáveis) - ele se afastou imediatamente da área. No dia, apresentou coriza, odinofagia e aperto no peito História de refluxo - usava inibidor de bromba de próton Ex-tabagista cigarro (CT - 10 m-a). Ainda fumava charuto ocasional Negava asma 2 semanas após a exposição começou a apresentar tosse e febre e procurou médico. VEF1 > 80% (semelhante ao anterior). Rx - normal. Iniciado ATB e broncodilatadores O paciente ganhou um processo trabalhista nos EUA. Hewitt et al. Respir Care 2011;56:1188 SÍNDROME DA DISFUNÇÃO REATIVA DAS VIAS AÉREA Suspeitar em pacientes com início súbito de quadro sugerindo asma e que coincide com exposição a agente irritante das VA. Tratamento semelhante à asma. Os sintomas podem permanecer durante meses ou anos devido ao dano causado. CONCLUSÕES (1) 1. pneumonite aspirativa - aspiração de conteúdo gástrico - diagnóstico diferencial com pneumonia aspirativa muito difícil - se broncoscopar, colher cultura -não usar corticoide 8

9 CONCLUSÕES (2) 2. Inalação de fumaça (espaços confinados) - Broncoscopia mandatória - Nebulização com heparina e NAC - Suplementação O2 precocemente CONCLUSÕES (3) 3. Síndrome da Disfunção Reativa das Vias Aéreas - Quadro asmatiforme imediatamente após exposição a agente irritante da VA - Afastar doenças respiratórias prévias - Doença arrastada apesar do tratamento com broncodilatadores e corticoide inalado ccosta.uerj@gmail.com 9