Ventilação mecânica. Autor(es) Bruno do Valle Pinheiro 1 Fev-2008
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- Renata Ferreira do Amaral
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1 1 - O que é ventilação mecânica? Ventilação mecânica Autor(es) Bruno do Valle Pinheiro 1 Fev-2008 Ventilação mecânica é o suporte oferecido ao paciente por meio de um aparelho, o ventilador, auxiliando-o em sua ventilação e em suas trocas gasosas. Este suporte pode ser oferecido em diferentes níveis, com nenhuma ou com grande participação do paciente, conforme sua condição clínica. A ventilação mecânica pode ser classificada em invasiva ou não-invasiva, conforme a interface entre o aparelho e o paciente seja por meio de canulação da traquéia (por intubação oro ou nasotraqueal ou traqueostomia) ou por máscara, respectivamente. Neste capítulo abordaremos apenas a ventilação invasiva, enquanto a não-invasiva é comentada em um tema específico (Ventilação mecânica não-invasiva). 2 - Quais as indicações de ventilação mecânica? O estabelecimento de limites precisos para indicar o início da ventilação mecânica não é tarefa fácil. Por isso devemos conhecer os objetivos clínicos da ventilação mecânica e individualizar sua indicação para cada paciente. Os principais objetivos clínicos da ventilação mecânica são: Reverter a hipoxemia A ventilação mecânica deve ser instituída quando não é possível manter uma SaO 2 acima de 90%, mesmo após a oferta de oxigênio por máscara. Quando o paciente mantém uma SaO 2 limítrofe, com necessidade de grande esforço respiratório (taquipnéia, utilização de musculatura acessória da respiração), principalmente quando a causa da hipoxemia não tem perspectiva de resolução rápida, a ventilação mecânica também deve ser instituída. A presença de instabilidade hemodinâmica deve antecipar o início da ventilação mecânica nessas situações limítrofes. Reverter a hipercapnia e a acidose respiratória Em pacientes agudos a retenção de gás carbônico, levando a acidose respiratória, é indicação de ventilação mecânica. Em pacientes previamente retentores de CO 2, muitas vezes toleramos a hipercapnia. Neles, a piora do nível de consciência e do padrão respiratório (taquipnéia, utilização da musculatura acessória da respiração, respiração paradoxal) e o surgimento de acidose respiratória são importantes indicadores para a intubação traqueal e ventilação mecânica. Reverter ou prevenir atelectasias Em pacientes com respirações superficiais (ex: pós-operatório, doenças neuromusculares). Permitir sedação e/ou curarização Para realização de cirurgias ou outros procedimentos na UTI. Reduzir o consumo de oxigênio em condições graves de baixa perfusão Nas formas graves de choque circulatório, mesmo na ausência de indicação gasométrica, a ventilação mecânica, diminuindo o consumo de oxigênio pelos músculos respiratórios, pode favorecer a perfusão de outros órgãos (sobretudo coração, sistema nervoso central e território esplâncnico). 1 Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2 Reduzir a pressão intra-craniana A hiperventilação pode ser instituída em situações de hipertensão intra-craniana, com necessidade de monitorização desta pressão. Estabilização torácica A ventilação mecânica pode ser necessária em pacientes com múltiplas fraturas de arcos costais. Esses objetivos clínicos constituem-se apenas em guias na decisão de se iniciar a ventilação mecânica. Eles devem ser individualizados em cada paciente, pesando principalmente a reserva funcional do paciente naquela condição e a perspectiva de reverter o quadro causador da insuficiência respiratória. Essas avaliações muitas vezes nos fazem protelar ou adiantar a intubação traqueal. Devemos considerar ainda que a intubação traqueal pode ser, em algumas situações, um procedimento difícil. A sedação (às vezes a curarização) necessária para o procedimento, piora as trocas gasosas naqueles segundos. Com tudo isso, devemos tentar intubar o paciente antes que ele atinja condições extremas de comprometimento das trocas gasosas. Por fim, vale a pena lembrar que em algumas dessas situações a ventilação não-invasiva pode ser tentada. 3 - Quais são as fases dos ciclos respiratórios na ventilação mecânica? As fases dos ciclos ventilatórios são determinadas pela abertura e fechamento de duas válvulas: válvula de fluxo ou inspiratória, válvula de exalação. Assim tem-se: Disparo É a transição da fase expiratória para a inspiratória. Ocorre pela abertura da válvula de fluxo e fechamento da válvula de exalação. Fase inspiratória Fornecimento do fluxo inspiratório pelo ventilador ao paciente, pressurizando o sistema respiratório. Ciclagem É a transição da fase inspiratória para a expiratória. Ocorre, então, fechamento da válvula de fluxo e abertura da de exalação. Fase expiratória A pressão positiva no sistema respiratório será equilibrada com a atmosférica (ou com a pressão expiratória final ajustada PEEP), com a exalação progressiva do volume corrente previamente recebido. 4 - Quais são as formas de disparo do ventilador? Existem duas formas básicas de disparo do ventilador, ou seja, de início da fase inspiratória: 1. A partir da freqüência respiratória ajustada (fator tempo): o Ao se escolher a freqüência respiratória, estabelece-se a periodicidade com que há disparo do ventilador. Por exemplo, quando se ajusta a freqüência em 10 irpm, 6 segundos após o último disparo, um novo deve ocorrer. 2. A partir da sensibilidade ajustada, que reconhece o esforço do paciente: o A sensibilidade pode ser ajustada em pressão ou fluxo. Quando o ventilador detecta uma queda de pressão no circuito ou a geração de um fluxo no ramo inspiratório, em valores acima dos estipulados pela sensibilidade, ocorre um novo disparo.
3 5 - Quais são as formas de ciclagem do respirador? A ciclagem do respirador, ou seja, sua passagem da fase inspiratória para a expiratória pode se dar pelas seguintes variáveis: 1. Volume corrente o A ciclagem ocorre quando um volume corrente pré-estabelecido foi ofertado ao paciente. 2. Tempo inspiratório o A ciclagem ocorre após um determinado período de tempo pré-estabelecido. 3. Fluxo inspiratório o A ciclagem ocorre quando o fluxo inspiratório é reduzido para um valor previamente estabelecido. 6 - Entre o disparo e a ciclagem do ventilador, como ocorre a fase inspiratória? A fase inspiratória é caracterizada pelo fornecimento do fluxo inspiratório pelo ventilador ao paciente, o que pode ocorrer de diferentes formas. Em alguns casos, o operador escolhe este fluxo e ele é oferecido ao paciente sem que haja qualquer participação deste. Em outras modalidades há participação do paciente. Nestas últimas, quando o paciente aumenta seu esforço inspiratório, ele recebe maior fluxo. 7 - Entre a ciclagem e o disparo do ventilador, como ocorre a fase expiratória? A fase expiratória é sempre passiva. Quando é alcançado o fator de ciclagem, interrompe-se o fluxo inspiratório e abre-se a válvula de exalação. Como a pressão alveolar está positiva (supra-atmosférica), o ar desloca-se dos alvéolos para a atmosfera, até que as pressões se equilibrem, ou em zero ou em um nível ajustado de PEEP (do inglês, positive end expiratory pressure). 8 - Com base nas variáveis de disparo e de controle da inspiração, como podem ser classificados os ciclos ventilatórios? Os ciclos ventilatórios básicos são: controlados, assistidos ou espontâneos. Ciclos controlados Todas as fases, disparo, controle do fluxo e ciclagem, são determinadas pelo ventilador. Ciclos assistidos O paciente apenas dispara o ventilador, mas o controle do fluxo e a ciclagem são dados pelo aparelho. Ciclos espontâneos O paciente é responsável pelo disparo do ventilador e influencia diretamente no fluxo recebido e na ciclagem. 9 - Com base na ciclagem e no controle da inspiração, como podem ser classificados os ciclos ventilatórios? Com base na ciclagem e no controle da inspiração, os principais tipos de ciclo ventilatório são: Volume-controlado Uma vez disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo previamente escolhido, até que se alcance um volume corrente, também pré-determinado, que é o fator de ciclagem. Pressão-controlada Uma vez disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo para que se alcance uma pressão de vias aéreas pré-estabelecida. Esta pressão é mantida durante toda a inspiração, cuja duração é determinada em segundos pelo operador (ciclada a tempo).
4 Pressão de suporte Uma vez disparado o ciclo (sempre pelo paciente), o ventilador fornece um fluxo para que se alcance uma pressão de vias aéreas pré-estabelecida (a pressão de suporte). Esta pressão é mantida durante toda a inspiração em função de um padrão de fluxo desacelerado. Quando o fluxo cai a um determinado ponto de corte (habitualmente 25% do seu pico), há ciclagem do ventilador (ciclagem por fluxo) Como são classificadas as modalidades ventilatórias? As modalidades ventilatórias são classificadas conforme os tipos de ciclos que elas permitem ocorrer. Assim temos: Ventilação mecânica controlada: todos os ciclos são controlados Ventilação mecânica assisto-controlada: permite ciclos controlados ou assistidos. Ventilação mandatória intermitente sincronizada: permite ciclos controlados, assistidos ou espontâneos Quais são as características da ventilação mecânica controlada? Na ventilação mecânica controlada todos os ciclos são disparados pelo ventilador, em função da freqüência ajustada pelo operador. Não há ajuste de sensibilidade e assim o ventilador não responde aos estímulos do paciente. A impossibilidade do paciente de disparar o ciclo inspiratório torna esta modalidade muito desconfortável e, portanto, praticamente não utilizada, exceto quando o paciente não tem comando respiratório ( drive ) ou este se encontra abolido por sedação e bloqueio neuromuscular. Mesmo nestes casos pode-se utilizar a modalidade assisto-controlada ajustando a freqüência respiratória no nível desejado, como veremos a seguir. A figura 1 ilustra a ventilação controlada.»» Figura 1 Figura 1. Curvas de volume, fluxo e pressão ao longo do tempo, durante a ventilação controlada. Observa-se que os ciclos se repetem em intervalos de tempo regulares, os quais são determinados pela freqüência respiratória ajustada. No gráfico de pressão ao longo do tempo, não há deflexão da pressão antes dos ciclos, mostrando que eles não são disparados pelo paciente, mas pelo ventilador.
5 12 - Quais são as características da ventilação mecânica assisto-controlada? Como o próprio nome diz, ela associa ciclos assistidos com controlados. Os ciclos controlados são iniciados pelo ventilador, sendo a periodicidade determinada pela freqüência respiratória ajustada (ex: em uma freqüência de 10, 6 segundos após o último disparo o respirador oferta um ciclo controlado). Os ciclos assistidos são deflagrados pelo paciente, quando ele exerce um esforço maior do que a sensibilidade ajustada (vide pergunta sobre sensibilidade). Assim, se o paciente executar esforços em intervalos inferiores ao estabelecido para que ocorra um ciclo controlado, todos os ciclos serão assistidos; por outro lado, se ele não disparar o aparelho após o intervalo estabelecido pela freqüência respiratória, o mesmo oferta um ciclo controlado. A figura 2 ilustra a ventilação assisto-controlada. Com a possibilidade da ventilação assisto-controlada, na prática, a modalidade controlada foi abandonada. Quando se tem dúvida sobre a possibilidade do paciente disparar o aparelho, basta manter uma freqüência respiratória maior, sem a necessidade de utilizar o modo estritamente controlado.»» Figura 2 Figura 2. Curvas de volume, fluxo e pressão ao longo do tempo, durante a ventilação assistocontrolada. No gráfico de pressão ao longo do tempo, antes de cada ciclo, observa-se uma deflexão da pressão, que corresponde ao esforço do paciente, o qual, ao ser maior que a sensibilidade ajustada, dispara o ventilador Quais são as características da ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV, do inglês synchronized intermittent mandatory ventilation )? A SIMV é uma modalidade ventilatória que permite a combinação de ciclos assistidos ou controlados com ciclos espontâneos. Ao se ajustar a freqüência respiratória na SIMV, estabelecem-se janelas de tempo dentro das quais o primeiro ciclo será assistido ou controlado e todos os demais serão espontâneos. Por exemplo, em um paciente ventilado em SIMV com freqüência de 6 respirações por minuto, estabelecem-se janelas de 10 segundos. O primeiro esforço do paciente identificado dentro desta janela dispara um ciclo assistido, nos demais ele respira espontaneamente, em geral assistido por uma pressão de suporte. Se, no entanto, ao
6 final dos 10 segundos da janela de tempo, não houver disparo pelo paciente, o respirador fornece um ciclo controlado. A figura 3 ilustra a SIMV.»» Figura 3 Figura 3. Curvas de volume, fluxo e pressão ao longo do tempo, durante a SIMV. Os ciclos estão numerados em vermelho nas curvas pressão x tempo. Quando se ajusta a freqüência respiratória, estabelcem-se janelas de tempo, neste exemplo de 20 segundos, pois a freqüência do SIMV foi ajustada em 3. O primeiro esforço do paciente dentro da janela determina um ciclo assistido (ciclo 1), todos os demais serão espontâneos (ciclos 2, 3). Se o paciente não gerar esforço inspiratório dentro da janela de tempo, ao seu final o aparelho fornece um ciclo controlado (ciclo 4) O que é a ventilação mecânica volume-controlada? A ventilação volume-controlada (VVC) é modalidade ventilatória caracterizada pelo fornecimento de um fluxo inspiratório, que é definido pelo operador, durante um determinado tempo, suficiente para ofertar um volume corrente também estabelecido pelo operador (figura 4). Ou seja, uma vez disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo previamente escolhido, até que se alcance um volume corrente, também pré-determinado, que é o fator de ciclagem. Como foi dito, a VVC pode ser ajustada em ciclos controlados (disparados pelo ventilador) ou assistidos (disparados pelo paciente).
7 »» Figura 4 Figura 4. Curvas de volume, fluxo e pressão ao longo do tempo, durante a ventilação volumecontrolada. O fluxo é sempre o mesmo (ajustado pelo operador), neste caso em onda quadrada, ou seja, apresenta o mesmo valor em toda sua duração. O volume corrente também é constante, pois é o parâmetro de ciclagem: toda vez que é alcançado o volume ajustado, o fluxo é interrompido. A pressão nas vias aéreas é o resultado da interação entre esses ajustes e a mecânica do sistema respiratório Na ventilação volume-controlada (VVC), quais são os parâmetros ajustados pelo operador e quais são os decorrentes destes ajustes? Em toda modalidade ventilatória, alguns parâmetros são ajustados pelo operador e então fornecidos pelo aparelho, enquanto outros são dependentes da interação desses ajustes com as características do paciente. A tabela 1 mostra o comportamento desses parâmetros na VVC.»» Tabela 1 Tabela 1. Ventilação volume-controlada parâmetros ajustados e parâmetros secundários Parâmetros ajustados Parâmetros secundários aos ajustes Fração inspirada de oxigênio (FIO 2 ) Freqüência Freqüência respiratória mínima respiratória total Sensibilidade Tempo expiratório Volume corrente Relação Fluxo inspiratório inspiraçãoexpiração PEEP Pausa inspiratória Pressão de pico Pressão de platô Obs. O tempo inspiratório depende exclusivamente do volume corrente e do fluxo inspiratório, portanto também é um parâmetro ajustado
8 16 - Como ajustar a fração inspirada de oxigênio (FIO 2 )? A FIO 2 é a proporção de oxigênio contida no ar inspirado, no caso aqui no ar fornecido pelo ventilador, podendo variar de 21% a 100% (0,21 a 1,0). Deve-se usar a menor FIO 2 capaz de manter a SaO 2 adequada, ou seja, ao redor de 95%. Em situações críticas, quando a lesão pulmonar é extensa, eventualmente aceitam-se valores menores de SaO 2 (em torno de 88%). Em função de possível toxicidade pelo oxigênio, quando a FIO 2 encontra-se acima de 0,5 (50%), deve-se tentar outras medidas para a melhora da oxigenação. Entre elas, a elevação da PEEP é a mais eficaz. A necessidade de FIO 2 elevada também funciona como um indicador de que há áreas importantes de baixa V/Q e/ou shunt, sugerindo a necessidade de aplicação da PEEP para tentar revertê-las. A FIO 2 deve ainda funcionar como o ajuste de emergência para a correção da hipoxemia, ou seja, identificada a hipoxemia pela gasometria arterial ou pela oximetria de pulso, aumenta-se a FIO 2 para corrigi-la imediatamente e depois se verifica o motivo da dessaturação e as possíveis medidas para reverter o problema Como ajustar a freqüência respiratória (FR) na ventilação mecânica? Na ventilação mecânica assistido-controlada, a FR ajustada será a mínima oferecida ao paciente. Ciclos adicionais ocorrerão caso o paciente dispare o aparelho. Portanto, não se tem controle completo sobre a FR, devendo o operador estar atento à FR total e não à ajustada. A FR total determina a duração dos ciclos respiratórios, os quais serão menores quanto maior a FR. Por exemplo, quando a FR encontra-se em 15 irpm, o ciclo respiratório (inspiração e expiração) tem duração de 4 segundos. Habitualmente a FR é ajustada entre 12 a 16 irpm e se aceita freqüência total até, aproximadamente, 24 irpm. Em pacientes com doença obstrutiva, entretanto, ela deve ser limitada em valores baixos, muitas vezes menores que 12 irpm (veja no tema Crise de asma). Já naqueles com complacência baixa mas sem problema de resistência aumentada, valores maiores, em torno de 24 irpm, podem ser ajustados Como ajustar o volume corrente no decorrer da ventilação assistido-controlada? Em pacientes que não apresentam obstrução das vias aéreas ou doença parenquimatosa extensa (ex: pacientes em pós-operatório, doenças neurológicas ou neuro-musculares), o volume corrente pode ser ajustado pelo conforto do paciente e por sua demanda metabólica. Nesses casos, volumes de 10 ml/kg geralmente são adequados. Entretanto, em doentes com obstrução brônquica, esses volumes podem determinar hiperinsuflação pulmonar e suas complicações, devendo ser evitados. Volumes menores (entre 6 e 8 ml/kg) são preferidos (veja no tema Crise de asma). Em pacientes com extenso envolvimento do parênquima pulmonar (lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo - SDRA) volumes correntes elevados são lesivos e comprovadamente pioram o prognóstico. Aqui também volumes menores são utilizados, iniciando-se com 6 ml/kg, reduzindo progressivamente, se necessário, para manter a pressão de platô abaixo de 30 cmh 2 O (alguns autores toleram 35 cmh 2 O) (veja no tema SDRA). Tanto nos pacientes com doença obstrutiva, quanto naqueles com SARA ou lesão pulmonar aguda, os níveis baixos de volume corrente podem induzir a retenção de gás carbônico, que pode ser tolerada sem efeitos deletérios para o paciente (hipercapnia permissiva). Nesses pacientes, quando o ph cai para níveis inferiores a 7,20, repomos bicarbonato de sódio (infusão de 1 meq/kg de bicarbonato, ou seja, 1 ml/kg de bicarbonato de sódio a 8,4%, em uma hora, repetindo a gasometria para verificar se níveis acima de 7,20 foram alcançados) Como ajustar o fluxo inspiratório no decorrer da ventilação assistido-controlada? Existem dois ajustes distintos em relação ao fluxo inspiratório: tipo de fluxo (onda de fluxo), valor do fluxo. São vários os tipos de fluxo disponíveis nos respiradores microprocessados (quadrado, acelerado, desacelerado, em sino). Entre eles, o fluxo quadrado (o ventilador oferta o mesmo valor de fluxo ao longo de toda inspiração) e o desacelerado (inicia-se o fluxo em seu pico, com
9 redução progressiva do valor ao longo da inspiração) são os mais comuns. Optamos, sempre que disponível, pelo fluxo desacelerado, pois parece estar relacionado com uma melhor distribuição do ar em diferentes unidades dos pulmões. O valor do fluxo inspiratório talvez seja o parâmetro mais difícil de ser ajustado. Sua escolha, além de ser baseada em alguns parâmetros subjetivos, muitas vezes dependerá basicamente de tentativas e observações de erros e acertos. Ela deve levar em conta os seguintes fatores: o tempo inspiratório desejado para determinada condição de freqüência respiratória e volume corrente; o pico de pressão nas vias aéreas; a demanda metabólica e o conforto do paciente. Sendo assim, para uma dada condição de freqüência respiratória e volume corrente, quanto maior o fluxo, menor será o tempo inspiratório, pois mais rapidamente o volume corrente é ofertado, e maior o expiratório. Esse ajuste, que determina uma relação inspiração-expiração pequena (por exemplo, 1:4, 1:5, 1:6) é importante nas condições de obstrução das vias aéreas (ex: asma e DPOC), nas quais um tempo expiratório prolongado é necessário para se evitar hiperinsuflação pulmonar (veja no tema Crise de asma). Entretanto, quanto maior o fluxo, maior a pressão gerada nas vias aéreas, sobretudo em condições de obstrução. Muitas vezes esse dado limita a utilização de altos fluxos nos pacientes obstrutivos. Durante os ciclos assistidos, fluxos inspiratórios maiores podem ser necessários para alcançar a demanda metabólica dos pacientes (fluxos entre 60 e 80 l/min em pacientes hipermetabólicos). Devemos suspeitar dessa necessidade em pacientes brigando com o respirador, observando se há melhora na interação entre o paciente e o respirador após o aumento do fluxo. Podemos resumir os ajustes dos valores de fluxo inspiratório do seguinte modo: ventilação controlada: utilizar fluxos entre l/min (sempre usando fluxos maiores em pacientes com doença obstrutiva, reduzindo-o se o pico de pressão estiver alto) ventilação assistido-controlada: utilizar fluxos entre l/min (sempre usando fluxos maiores em pacientes com maior demanda metabólica) 20 - Como ajustar a sensibilidade no decorrer da ventilação assistido-controlada? A sensibilidade é o parâmetro que permite o paciente disparar o respirador, gerando os ciclos assistidos. Ela pode ser ajustada sob duas formas: Pressão: estabelece-se uma pressão negativa que o paciente precisa gerar no circuito, por meio de seu esforço inspiratório, para deflagrar o ciclo. Fluxo: estabelece-se um valor de fluxo que, se gerado no circuito pelo esforço do paciente, deflagra o aparelho. Alguns autores acreditam que a sensibilidade por fluxo é mais facilmente deflagrada, exigindo um menor trabalho respiratório por parte do paciente. O significado clínico dessas diferenças ainda não foi comprovado de modo convincente. O valor da sensibilidade deve ser sempre ajustado em níveis baixos, ou seja, deve-se tornar fácil o disparo do respirador pelo paciente. Em geral, ajusta-se a sensibilidade a pressão em -1 cmh 2 O e a fluxo em 1-3 l/min. No ajuste da sensibilidade, dois cuidados importantes devem ser observados: valores baixos de sensibilidade podem gerar auto-ciclagem, ou seja, disparo do aparelho sem o esforço do paciente, por movimentos no circuito. quando o paciente estiver brigando com o respirador, gerando altas freqüências respiratórias, nunca devemos elevar a sensibilidade para evitar os disparos do paciente. Fazendo isso, o paciente continuará brigando com o respirador, só que agora sem conseguir dispará-lo Como ajustar a PEEP (pressão expiratória final positiva, do inglês positive end expiratory pressure)? Todo paciente em ventilação mecânica deve ser mantido com uma PEEP mínima (entre 3 e 5 cmh 2 O), visando restaurar a capacidade residual funcional (volume de ar que permanece
10 dentro dos pulmões após uma expiração normal), a qual está reduzida pela insuficiência respiratória aguda e pela intubação traqueal. Nos pacientes com insuficiência respiratória por doenças que acometem o parênquima pulmonar (ex: pneumonia, edema agudo de pulmão), elevações progressivas da PEEP podem ser necessárias para melhorar a oxigenação e permitir a utilização de menores FIO 2. O exemplo clássico de condição clínica em que ajustes de maiores valores de PEEP são necessários é a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) (veja no tema SDRA). Nos pacientes com doenças obstrutivas a necessidade da PEEP é discutível. Na asma, o uso da PEEP além de valores mínimos (3-5 cmh 2 O) não é habitual, embora seja recomendada por alguns autores com o objetivo de manter as vias aéreas abertas mecanicamente e, assim, reduzir a hiperinsuflação. Na DPOC, sobretudo em pacientes com ciclos assistidos, pode-se empregar a PEEP no valor de 80% da PEEP-intrínseca (ou auto-peep), com o objetivo de reduzir o trabalho para disparar o ventilador. Nessas duas condições obstrutivas, o uso da PEEP pode, em alguns casos, piorar a hiperinsuflação que, portanto, deve ser rigorosamente monitorada O que é a pausa inspiratória e qual o objetivo de seu ajuste? A pausa inspiratória é um intervalo de tempo, ajustado pelo operador, durante o qual o não há fluxo, nem inspiratório e nem expiratório, e o volume corrente que foi ofertado ao paciente é mantido no interior dos pulmões. A pausa inspiratória é fundamental na medida da mecânica respiratória, pois é ao final dela que se mede a pressão de platô, usada no cálculo da complacência e da resistência do sistema respiratório. A pausa pode ainda ser usada como medida de prolongamento do tempo inspiratório e, assim, de melhora da oxigenação. Com a utilização de grandes valores de PEEP, esse segundo papel da pausa inspiratória tem sido pouco aplicado Como podem ser resumidos os ajustes iniciais da ventilação volume-controlada (VVC)? Os parâmetros iniciais da VVC, em linhas gerais, são: Fração inspirada de oxigênio: 100% Freqüência respiratória: irpm Volume corrente: 10 ml/kg Fluxo inspiratório: l/min PEEP: 5 cmh 2 O Sensibilidade: -1 cmh 2 O Os ajustes posteriores dependerão das condições do paciente Após os ajustes iniciais da ventilação volume-controlada, em se baseiam as alterações subseqüentes? Os ajustes dos parâmetros do ventilador durante a ventilação mecânica decorrem de uma série de fatores, que podem ser resumidos em três grupos: Ajustes das trocas gasosas o Adequação da oxigenação monitorada pela PaO 2 e pela SaO 2 o Adequação da ventilação monitorada pela PaCO 2 e pelo ph Adaptação do paciente à ventilação mecânica Proteção pulmonar da lesão induzida pela ventilação mecânica 25 - Como ajustar os parâmetros ventilatórios para melhorar a oxigenação? Ajustes para adequação da oxigenação Quase que a totalidade do oxigênio transportado no sangue encontra-se ligado à hemoglobina. Portanto, a manutenção da SaO 2 acima de 90% garante níveis adequados de oxigênio para os tecidos. Por medida de segurança, para se evitar quedas bruscas na SaO 2, recomenda-se, sempre que possível, a manutenção de seus níveis ao redor de 95%, o que equivale a uma PaO 2 entre mmhg. Para melhorar a oxigenação do paciente, os parâmetros a serem ajustados são: Fração inspirada de oxigênio (FIO 2 )
11 Aumentos na FIO 2, exceto em situações de grande shunt pulmonar, melhoram a oxigenação. Há indícios de que altas FIO 2 podem ser lesivas para os pulmões e devem ser evitadas. PEEP É a manutenção de pressão positiva (acima da atmosférica) no sistema respiratório durante a expiração. Essa pressão previne o colapso de alvéolos durante a expiração, reduzindo as áreas de baixa V/Q e shunt, melhorando a oxigenação. Maiores detalhes sobre seus ajustes com o objetivo de melhorar a oxigenação estão descritos no tema SDRA. Prolongamento do tempo inspiratório Parece haver uma relação entre a pressão média a que o sistema respiratório está exposto e a oxigenação, ou seja, quanto maior esta pressão, que é a média aritmética das pressões ao longo de todo ciclo respiratório, maior a oxigenação. Assim, ao se prolongar o tempo inspiratório, quando as pressões são maiores, melhora-se a oxigenação. As formas de se prolongar o tempo inspiratório são ajustando-se um tempo de pausa inspiratória ou reduzindose o fluxo inspiratório. Com a utilização de valores cada vez maiores de PEEP, ajustes no tempo inspiratório para melhorar a oxigenação são cada vez menos necessários Como ajustar os parâmetros ventilatórios para melhorar a ventilação? Os parâmetros correlacionados com a ventilação são a freqüência respiratória e o volume corrente. A ventilação adequada é caracterizada pelos valores normais de PaCO 2, entre 35 e 45 mmhg. A PaCO 2 acima de 45 mmhg indica hipoventilação e pode ser corrigida por aumentos na freqüência respiratória ou no volume corrente. Os ajustes podem ser tentados a partir de uma fórmula simples, conforme ilustrado no exemplo a seguir. PaCO 2 (atual) x FR(atual) x VC(atual) = PaCO 2 (desejada) x FR(necessário) x VC(necesserário) Ex: parâmetros atuais PaCO 2 = 55 mmhg FR = 15 irpm VC = 350 ml PaCO 2 desejada = 40 mmhg Pela fórmula, o ajuste pode ser feito na FR e/ou na PaCO 2. Considerando-se que a FR de 15 é adequada e deve ser mantida, o volume corrente necessário será obtido pela fórmula. 55 x 15 x 350 = 40 x 15 x VC(necessário) VC necessário = 480 ml A mesma fórmula pode ser usada quando se tem hiperventilação, evidenciada pela PaCO 2 baixa. Entretanto, se a causa da hiperventilação for a taquipnéia por ciclos desencadeados pelo paciente, reduções na FR ou no VC não serão efetivas. Nesse caso, caberá ao operador detectar o motivo pelo qual o paciente está taquipneico e corrigi-lo O que é a ventilação mecânica pressão-controlada (VPC)? É um modo ventilatório em que uma pressão constante, pré-determinada pelo operador, é mantida na via aérea durante todo o tempo inspiratório, cuja duração também é determinada pelo operador e se constitui no parâmetro de ciclagem. A VPC é caracterizada por um alto fluxo inspiratório inicial, que eleva a pressão nas vias aéreas para um platô pré-estabelecido. Essa pressão será mantida durante a inspiração, cujo término é determinado pelo tempo inspiratório, outro parâmetro pré-estabelecido (ventilação mecânica com pressão positiva, limitada a pressão e ciclada a tempo). A manutenção da pressão das vias aéreas no platô pré-estabelecido implica em um fluxo de padrão desacelerado, característica desta modalidade, pois à medida em que o pulmão é insuflado, há aumento na pressão alveolar, diminuindo progressivamente o fluxo necessário para que se mantenha a pressão nas vias aéreas no nível estabelecido (figura 5).
12 »» Figura 5 Figura 5. Curvas pressão e fluxo ao longo do tempo, durante a ventilação pressão-controlada. A pressão nas vias aéreas é mantida constante durante toda a inspiraçao. O fluxo inicial é máximo, para rapidamente a gerar a pressão escolhida nas vias aéreas. Com a elevação progressiva da pressão alveolar (linha tracejada), o fluxo se desacelera para manter a pressão nas vias aéreas constante. Neste exemplo o ciclo é controlado não havendo participação do paciente no seu disparo (não há deflexão negativa na pressão precedendo o ciclo) Na ventilação pressão-controlada (VPC), quais são os parâmetros ajustados pelo operador e quais são os decorrentes destes ajustes? A tabela 2 mostra os parâmetros ajustados na VPC e os secundários a esses ajustes e as condições do sistema respiratório.»» Tabela 2 Tabela 2. Ventilação pressão-controlada parâmetros ajustados e parâmetros secundários Parâmetros ajustados Parâmetros secundários aos ajustes Fração inspirada de oxigênio (FIO 2 ) Freqüência respiratória total Freqüência respiratória mínima Fluxo Sensibilidade Volume corrente Pressão controlada Tempo expiratório Tempo inspiratório Relação inspiração-expiração PEEP 29 - Como ajustar a pressão controlada? Na ventilação pressão-controlada (VPC), o nível de pressão na via aérea é o principal parâmetro a ser ajustado, pois ele terá influência direta sobre o fluxo e o volume corrente que o paciente receberá. Em geral, ajusta-se inicialmente a pressão controlada em valores semelhantes à pressão de platô observada com o paciente em volume-controlada, com o volume corrente desejado, desde que observando níveis de segurança (entre 30 e 35 cmh 2 O). Ajustes posteriores devem ser guiados pela medida do volume corrente exalado, ou seja, a
13 pressão controlada pode ser aumentada ou reduzida conforme se queira aumentar ou reduzir o volume corrente O que define o fluxo inspiratório na ventilação pressão-controlada (VPC)? O pico de fluxo inspiratório depende da pressão ajustada, das características mecânicas do sistema respiratório (resistência e complacência) e das limitações do ventilador (capacidade de gerar o maior pico de fluxo - "fluxo de ataque" - para atingir a pressão das vias aéreas o mais rápido possível). Nos ciclos assistidos, o pico de fluxo inspiratório também dependerá do esforço inspiratório do paciente, sendo maior quanto maior este esforço. O fluxo inspiratório é sempre desacelerado na VPC, sendo que o padrão de desaceleração depende da impedância (resistência e complacência) do sistema respiratório. À medida em que o pulmão é insuflado, com o aumento da pressão no interior dos alvéolos, diminui a intensidade do fluxo necessária para manter a pressão das vias aéreas no nível pré-determinado. Com isso, em condições de alta resistência do sistema respiratório, a elevação mais lenta da pressão nos alvéolos, determina um fluxo com menor desaceleração, o contrário ocorrendo nas condições de baixa complacência (figura 6). A interrupção do fluxo inspiratório pode ser dada por dois mecanismos: o esgotamento do tempo inspiratório escolhido ou o equilíbrio entre as pressões nas vias aéreas e nos alvéolos. Nesse último caso, completa-se o tempo inspiratório sem que haja fluxo, através de uma pausa inspiratória (figura 6).»» Figura 6 Figura 6. Curvas pressão de vias aéreas, fluxo, volume corrente e pressão alveolar ao longo do tempo, durante a pressão-controlada em 4 condições diferentes. A. Condição basal: o fluxo inicial é elevado, para pressurizar rapidamente as vias aéreas no valor escolhido. À medida que o volume corrente é ofertado, eleva-se a pressão alveolar, reduzindo sua diferença em relação à das vias aéreas, fazendo com que o fluxo desacelere progressivamente. Neste caso, ao final do tempo inspiratório, ajustado pelo operador, o fluxo chegou a zero, pois as pressões de vias aéreas e alveolar se igualaram. B. Mesma condição de A, mas com aumento da pressão ajustada: como a pressão a ser alcançada nas vias aéreas foi aumentada, o pico de fluxo aumentou, gerando maior volume corrente. C: Redução da complacência: neste caso, com pequenos volumes correntes a pressão alveolar já sobe rapidamente, determinando rápida desaceleração do fluxo e baixo volume corrente. Neste exemplo, antes de terminar o tempo inspiratório ajustado, o fluxo chegou a 0, com equilíbrio das pressões de vias aéreas e alveolar, gerando uma pausa inspiratória. D. Aumento da resistência: em função da resistência aumentada, o volume corrente é ofertado lentamente, demorando a haver aumento da pressão alveolar, o que faz com que a desaceleração do fluxo seja lenta. Neste exemplo, ao final do tempo inspiratório ainda há fluxo, ou seja, se prolongássemos o tempo inspiratório, o volume corrente aumentaria. Isso nem sempre pode ser feito, pois, ao reduzir o tempo para expiração, pode haver hiperinsuflação e auto-peep.
14 31 - O que define o volume corrente na ventilação pressão-controlada (VPC)? O volume corrente varia em função da diferença entre a pressão de vias aéreas (préestabelecida) e a pressão expiratória final (PEEP ou auto-peep), da resistência e da complacência do sistema respiratório. Quanto maior a diferença entre as pressões de vias aéreas e expiratória final, maior será o volume corrente e, para uma determinada diferença de pressão estabelecida, quanto menor a resistência ou maior a complacência do sistema respiratório, maior o volume corrente gerado. Outro fator que pode interferir com volume corrente é o tempo inspiratório. Quando o tempo inspiratório ajustado é insuficiente para o equilíbrio entre as pressões das vias aéreas e alveolar, o volume corrente será limitado por ele, pois a inspiração será interrompida ainda na presença de fluxo inspiratório. A limitação do volume corrente pelo tempo inspiratório é particularmente importante nas condições de alta resistência ou alta complacência, nas quais o equilíbrio entre as pressões das vias aéreas e alveolar demora a ocorrer (figura 6). Como outro fator determinante do volume corrente é a diferença entre a pressão das vias aéreas e a pressão alveolar, o desenvolvimento do auto-peep durante a VPC interfere no volume corrente gerado. O aumento da freqüência respiratória pode, portanto, a partir de um determinado momento, diminuir o volume corrente, em função da redução do tempo expiratório e geração de auto-peep. A partir desse ponto, aumentos na freqüência respiratória não correspondem a aumento do volume minuto, pois geram redução do volume corrente de cada ciclo. Pode ocorrer inclusive redução da ventilação alveolar e retenção de gás carbônico, na medida em que a redução do volume corrente o aproxima do volume do espaço morto. Nesses casos, para se aumentar o volume minuto e a ventilação alveolar, deve-se aumentar a pressão das vias aéreas. Como se pode observar, a garantia de uma ventilação alveolar adequada durante a VPC exige ajustes mais complexos dos parâmetros do ventilador do que na VVC. Esse dado deve ser considerado ao se optar pelo uso dessa modalidade para que se obtenham suas possíveis vantagens de forma segura Quais as vantagens da ventilação pressão-controlada (VPC) em comparação com a volume-controlada (VVC)? A VPC tem sido utilizada, sobretudo, como opção de ventilação na SDRA e na lesão pulmonar aguda. Quando comparada à VVC com onda de fluxo quadrada, a VPC, em função de seu fluxo desacelerado, apresenta vantagens: melhor distribuição da ventilação, com menor espaço morto, menor pico de pressão nas vias aéreas, maior pressão média das vias aéreas, maior complacência, redução da PaCO 2 e aumento da PaO 2. Além disso, com a VPC, ao contrário da VVC, tem-se a segurança de não haver hiperdistensão de alvéolos com menor resistência e maior complacência, fato que teoricamente poderia evitar maior lesão induzida pelo ventilador Entretanto, os trabalhos clínicos não demonstraram de forma definitiva as vantagens da VPC em relação à evolução dos pacientes, sobretudo quando comparada com a VVC com fluxo de padrão desacelerado. A utilização da VPC na insuficiência respiratória aguda por doenças obstrutivas não tem sido motivo de grandes estudos em ventilação mecânica, não havendo evidências de que uma modalidade seja melhor que a outra nessas condições. A VPC garante que a pressão alveolar não ultrapassará o valor previamente determinado, o que permite evitar a hiperinsuflação, responsável por importantes complicações nesses pacientes (hipotensão e barotrauma). Embora ofereça maior segurança em relação à hiperinsuflação nos pacientes obstrutivos, a VPC exige, por sua vez, um maior cuidado em relação à ventilação alveolar. Uma piora na resistência das vias aéreas determina diminuição do volume corrente e da ventilação alveolar. Além disso, o padrão de desaceleração do fluxo inspiratório pode ser comprometido, pois há uma lentidão na elevação da pressão alveolar, e o ciclo inspiratório pode ser interrompido ainda na presença de fluxo, conforme o tempo inspiratório ajustado. A resistência aumentada também na expiração pode levar ao auto-peep, que diminuindo a diferença entre a pressão mantida nas vias aéreas e a pressão alveolar, diminui o volume corrente Qual a definição e como funciona a pressão de suporte? Trata-se de um suporte ventilatório parcial que ajuda a ventilação espontânea do paciente por meio de uma pressão positiva pré-determinada e constante durante a inspiração. Para executar essa função, o ventilador, ao ser disparado pelo esforço do paciente, eleva a pressão no
15 circuito para um nível pré-determinado pelo operador, fornecendo para isso um fluxo de gás adicional. O nível de pressão é mantido constante durante toda a inspiração por um auto-ajuste contínuo do fluxo, que se desacelera na proporção em que a pressão no parênquima pulmonar insuflado eleva-se progressivamente. O final da inspiração ocorre quando o fluxo inspiratório, ao se reduzir, atinge um valor crítico, pré-determinado para cada ventilador (em geral 25% do pico de fluxo). Nesse momento o fluxo inspiratório é interrompido e a válvula expiratória é aberta, iniciando a expiração (ciclagem a fluxo). A figura 7 ilustra graficamente o funcionamento da pressão de suporte.»» Figura 7 Figura 7. Na pressão de suporte todos os ciclos são espontâneos, disparados e controlados pelo paciente. O respirador manterá a pressão nas vias aéreas constante (nível de pressão de suporte ajustado). O fluxo é sempre desacelerado, sendo dependente do nível de pressão de suporte e do esforço do paciente. A ciclagem (fim da inspiração) ocorre, na maioria dos aparelhos, quando o fluxo atinge 25% do valor do seu pico inicial.
16 34 - Quais modalidades ventilatórias permitem a aplicação da pressão de suporte? A pressão de suporte só pode ser aplicada em modalidades ventilatórias que permitem ciclos espontâneos: CPAP: todos os ciclos são espontâneos e receberão o suporte. SIMV: os ciclos que ocorrem além da freqüência respiratória ajustada são espontâneos e somente neles a pressão de suporte ocorrerá (os demais serão assistidos ou controlados) Quais são os parâmetros ajustados pelo operador e quais são os decorrentes destes ajustes na pressão de suporte? A tabela 3 lista os parâmetros ajustados pelo operador na pressão de suporte e os decorrentes destes ajustes.»» Tabela 3 Tabela 3. Pressão de suporte parâmetros ajustados e parâmetros secundários Parâmetros ajustados Parâmetros secundários aos ajustes Fração inspirada de oxigênio (FIO 2 ) Freqüência respiratória Sensibilidade Fluxo Pressão de suporte Volume corrente PEEP Tempo inspiratório Tempo expiratório Relação inspiração-expiração Obs. Na modalidade SIMV deve-se ajustar ainda a freqüência respiratória mínima 36 - Como ajustar a pressão de suporte? O nível de pressão de suporte é o principal ajuste desta modalidade, pois ele é que, em interação com as características da mecânica do sistema respiratório e com o esforço do paciente, determina o volume corrente e o fluxo inspiratório. A pressão de suporte deverá ser ajustada para se obter um volume corrente ao redor de 8 ml/kg e que mantenha o paciente com freqüência respiratória entre 20 e 30 respirações por minuto. Nos ventiladores mais modernos, dois outros ajustes são disponíveis: Tempo de elevação da pressão de suporte ( rise time ) Tempo que o respirador requer para atingir a pressão escolhida. Aumentar ou reduzir este tempo pode auxiliar no conforto do paciente. Ponto de corte para ciclagem Na pressão de suporte a ciclagem ocorre quando o fluxo desacelera para um nível de fluxo préestabelecido, geralmente 25% do pico inicial. Atualmente pode-se mudar este nível para valores maiores, o que especialmente interessante em paciente obstruídos, visto que a desaceleração do fluxo é lenta e a ciclagem em 25% do pico pode gerar tempo inspiratório prolongado Quais as limitações da ventilação com pressão de suporte? Ela fornece um suporte ventilatório parcial, não havendo garantias em relação ao volume corrente e à freqüência respiratória. Por isso, ela deve ser usada em pacientes com drive respiratório adequado e que se apresentam clinicamente estáveis ou melhorando. Como a ciclagem da PSV dá-se em função da redução do fluxo inspiratório, ela pode ser dificultada pela presença de vazamentos e ou com o fornecimento de fluxos extras durante as nebulizações realizadas no ventilador Quais as principais aplicações clínicas da pressão de suporte? Compensar a sobrecarga ventilatória imposta pela conexão do paciente ao ventilador Um dos principais efeitos fisiológicos da pressão de suporte é compensar parcial ou totalmente o trabalho respiratório adicional imposto pela prótese respiratória, válvulas de demanda e componentes do circuito do ventilador. O trabalho respiratório aumenta em função da
17 resistência do tubo (quanto menor o diâmetro interno, maior a resistência), sendo que a intubação acrescenta, no mínimo, uma resistência de 4 a 6 cmh 2 O/L/s. Por isso, sempre que se tem ciclos espontâneos, como nos modos CPAP e SIMV, eles devem ser auxiliados por uma pressão de suporte. A maior parte dos autores recomenda valores em torno de 7 cmh 2 O como a pressão de suporte mínima. Alternativa de suporte ventilatório à ventilação assistido-controlada A pressão de suporte pode ser usada no lugar da ventilação assistido-controlada. Como todos os ciclos são realizados pelo paciente, é fundamental que ele apresente-se com o comando respiratório íntegro. Além disso, aqui o volume corrente não é fixo, dependendo, além do ajuste da pressão de suporte, das características de resistência e complacência do sistema respiratório. Por isso, ela deve ser reservada para pacientes que estejam estáveis ou melhorando das condições que levaram à necessidade de ventilação mecânica. Estratégia ventilatória para o desmame da ventilação mecânica O desmame da ventilação mecânica constitui a situação do dia-a-dia em que a pressão de suporte é mais utilizada. Essa aplicação será discutida com mais detalhes nas perguntas sobre desmame Quais os principais parâmetros de mecânica respiratória que devem ser monitorados na ventilação mecânica? Os principais parâmetros de mecânica respiratória a serem monitorados são: Pico de pressão inspiratória (pressão de pico) Pressão de platô Complacência do sistema respiratório Resistência de vias aéreas Auto-PEEP ou PEEP-intrínseca (PEEPi) 40 - Como medir as pressões de pico e de platô? As medidas das pressões do sistema respiratório (pico e platô) devem ser feitas com o paciente em ventilação volume-controlado, com fluxo quadrado, sem interação do mesmo com o respirador. A interpretação dessas pressões pode ser entendida através da análise da equação do movimento do ar através do sistema respiratório. A pressão de pico é a pressão máxima gerada no sistema respiratório, ao final da inspiração. Ela é diretamente proporcional à resistência, ao fluxo, ao volume corrente e à PEEP, e inversamente proporcional à complacência. A pressão de platô é aquela gerada ao final de uma pausa inspiratória, representando a pressão gerada quando todo o volume corrente é acomodado dentro do sistema respiratório. Como é medida com fluxo zero, não sofre influência da resistência, sendo diretamente proporcional ao volume corrente e à PEEP, sendo inversamente proporcional à complacência. A figura 8 ilustra a medida dessas pressões e o fluxograma da figura 9 mostra, do ponto de vista prático, as interpretações da monitoração das mesmas.
18 »» Figura 8 Figura 8. A pressão de pico é a pressão máxima, alcançada ao final da inspiração, quando todo o volume corrente foi ofertado. Ajustando-se uma pausa inspiratória (condição de fluxo zero em que o volume corrente é mantido dentro dos pulmões), há uma redução da pressão de pico, em função de não haver mais componente resistivo e por acomodação do volume em diferentes unidades alveolares. Este novo nível é denominado pressão de platô. Ao final da exalação, pode-se manter uma pressão positiva, ou seja, supra-atmosférica, denominada PEEP.»» Figura 9 Figura 9. Interpretação básica da monitoração das pressões de pico e platô.
19 41 - Como calcular e interpretar a complacência do sistema respiratório? A fórmula da complacência do sistema respiratório é: Seu valor normal é de ml/cmh 2 O. A complacência reduzida indica que altas pressões estão sendo geradas dentro do sistema respiratório, quando este recebe o volume corrente, o que pode significar: Doenças do parênquima pulmonar (ex. SDRA, edema agudo de pulmão, pneumonia, doenças intersticiais, atelectasias) Compressão dos pulmões por derrame pleural ou pneumotórax Hiperinsuflação pulmonar Compressão dos pulmões pela parede torácica (ex. grandes ascites, diálise peritonial, deformidades da coluna vertebral) Como calcular e interpretar a resistência do sistema respiratório? As vias aéreas podem ser analisadas como um sistema de tubos por onde o ar passa. Assim, a resistência à passagem do ar através de um tubo pode ser definida como a diferença de pressão necessária para a passagem de um certo fluxo de ar pelo mesmo. No sistema respiratório, a resistência das vias aéreas (cânula traqueal + vias aéreas do paciente) pode ser calculada pela fórmula abaixo: Seu valor normal é de 4-6 cmh 2 O/l.s-1 Assim, quanto maior a diferença entre Ppico e Ppausa, maior a pressão resistiva. Normalmente, com um fluxo de 60 l/min (=1l/s), a diferença entre a Pmax e a Ppausa é de 4 a 6cmH 2 O, que é a Rva normalmente encontrada num paciente intubado com cânula 8 a 9 mm de diâmetro interno. Quando a resistência está aumentada, devemos nos atentar para as seguintes possibilidades: Obstrução da cânula traqueal o Rolha o Acotovelamento o Paciente mordendo-a Obstrução das vias aéreas o Broncoespasmo o Secreção nas vias aéreas 43 - O que é auto-peep? É a pressão positiva presente no interior dos alvéolos ao final da expiração em função da não exalação completa do volume corrente. Nessa condição, o pulmão não chega a se esvaziar até a sua capacidade residual funcional, ou devido a obstrução ao fluxo expiratório ou em função da ventilação com altas freqüências e/ou altos volumes correntes. A auto-peep também é denominada de PEEP-oculta ou PEEP-intrínseca Como identificar e medir a auto-peep? Clinicamente a presença de auto-peep deve ser suspeitada em todos os pacientes com obstrução das vias aéreas, principalmente naqueles com freqüência respiratória e/ou volume corrente altos, naqueles com sibilos até o final da expiração e naqueles com fluxo expiratório ainda presente quando do início da próxima inspiração. A presença da auto-peep pode ser detectada quando, analisando a curva do fluxo ao longo do tempo, observamos que o fluxo expiratório, antes de retornar a zero, é interrompido por uma nova inspiração (figura 10).
20 A forma mais difundida de se medir a auto-peep consiste em ocluir a válvula expiratória imediatamente antes do início da inspiração e observar a elevação da PEEP. O valor dessa elevação é o valor da auto-peep. Os respiradores mais modernos possuem uma tecla que deflagra essa manobra, mostrando o valor da auto-peep. O paciente não pode interagir com o respirador durante essa manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedação ou até mesmo curarização (figura 11). Outra medida prática de se pesquisar a auto-peep consiste em medir a pressão de platô do paciente, promover uma pausa expiratória longa (30 segundos) e repetir a medida da pressão de platô. A diferença entre as duas medidas é o valor da auto-peep. Aqui também o paciente não pode interagir com a ventilação.»» Figura 10 Figura 10. Curva de fluxo ao longo do tempo. A seta mostra que o fluxo expiratório não retorna à linha de base ao final da expiração, ou seja, quando um novo cilco se inicia ainda está havendo exalação, o que caracteriza a presença de autopeep.»» Figura 11 Figura 11. À esquerda o manômetro não mostra a auto-peep, pois ele mede a presão no nível das conexões do ventilador, abertas para a atmosfera. Quando se oclui a válula expiratória (à direita), há um equilíbrio entre as pressões alveolar e de vias aéreas, com leitura pelo manômetro.
Jose Roberto Fioretto
Jose Roberto Fioretto jrf@fmb.unesp.br Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP 1988 Para começar... Ventilação mecânica é ventilação
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