Jose Roberto Fioretto

Transcrição

1 Jose Roberto Fioretto Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP 1988

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3 Para começar... Ventilação mecânica é ventilação mecânica No PS Na UTIP Na enfermaria

4 Para começar... No Pronto Socorro, não é mais fácil nem mais difícil

5 Em qualquer lugar... É preciso saber fazer...

6 Ventilação Pulmonar Mecânica Objetivos Fisiológicos Promover trocas gasosas pulmonares Aumentar volume pulmonar Reduzir trabalho respiratório

7 VM Objetivos Clínicos Reverter hipoxemia Reverter acidose respiratória aguda Aliviar desconforto respiratório Prevenir e/ou reverter atelectasias Reverter fadiga da musculatura respiratória Permitir sedação e/ou bloqueio neuromusc. Diminuir consumo de oxigênio Reduzir pressão intracraniana Estabilizar caixa torácica

8 Ventilação Pulmonar Mecânica Indicações Absolutas Apnéia Parada cardiorrespiratória Hipercapnia aguda com acidose respiratória Hipóxia: Cianose em Fi0 2 > 0,6 Pa0 2 < 70 mmhg em Fi0 2 > 0,6

9 Ventilação Pulmonar Mecânica Indicações Relativas Controle seguro da função e padrão ventilatório Diminuir o gasto metabólico com a respiração

10 Modos de Ventilação

11 Ciclo Respiratório Espontâneo Mandatório Paciente inicia e encerra a fase inspiratória Ventilador determina uma das fases FR constituída por ciclos mandatórios (VMC), por ciclos espontâneos (ventilação espontânea) ou mescla (VMI)

12 Classificação das respirações durante VPM Variáveis de Fase Disparo Limite Ciclagem Tipos de respiração Mandatória Máquina Máquina Máquina Assistida Paciente Máquina Máquina Suporte Paciente Máquina Paciente Espontânea Paciente Paciente Paciente Adaptado de Branson RD& Chatburn RL. Respir Care 1992;37:1029.

13 Vamos aos modos de ventilação...

14 Ventilação Mandatória Contínua Ciclos Mandatórios Volume-Controlado (VCV) Pressão-Controlada (PCV) Disparo Aparelho Disparo Combinado Disparo Aparelho Disparo Combinado Determina início P ou Fl = paciente Determina início P ou Fl = paciente inspiração por tempo (FR) CMV Tempo = aparelho A/C inspiração por tempo (FR) PCV Tempo = aparelho PA/C

15 Ventilação Controlada Respirações são disparadas, limitadas e cicladas pelo ventilador que libera VC ou P a uma FR predeterminada Indicações Apnéia / Sedação Intoxicações exógenas Paralisia da musc. respiratória Lesão do SNC Hiperventilação terapêutica Desvantagens Não permite respirações espontâneas Inibição do centro respiratório Alcalose respiratória

16 Ventilação Assistida Esforço aciona sensor que detecta na pressão/fluxo expiratório Paciente dispara o aparelho e controla FR e Tempo expiratório Sensibilidade = adequar o esforço insp. que aciona disparo Quanto < sensibilidade (valor absoluto) = ventilador + sensível Ajustar para o menor valor possível = 0,5-1 cm H 2 0 Desvantagens: hipoventilação / hiperventilação Tempo de resposta dos aparelhos é longo

17 Ventilação Mecânica Assistida-Controlada Há FR mecânica que se inicia caso esforço do pac. não ocorra dentro de certo tempo ou se esforço for insuficiente Ajustar FR mecânica para valor pouco < que a FR do paciente

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19 Ventilação Mandatória Intermitente Ciclos mandatórios liberados de forma intermitente Paciente respira espontaneamente entre ciclos mecânicos Ajuste arbitrário da freqüência de base Dificuldades: Briga Barotrauma Não responde à alterações clínicas do paciente

20 CURVAS PRESSÃO-TEMPO

21 Respiração mandatória Respiração mandatória assistida Pressão A B C Respiração espontânea A C A 100% Intervalo de respiração mandatória Intervalo de respiração mandatória Intervalo de bloqueio de respiração mandatória

22 Ventilação com Suporte Pressórico Pressão Expiratória Final Positiva

23 Ventilação com Suporte Pressórico Ventilação assistida ciclada a fluxo que fornece pressão positiva predeterminada na inspiração espontânea Mantém e suporta o esforço inspiratório do pac. Paciente controla T insp, fluxo insp, e FR. Benefícios: compensa o trabalho causado pelo tubo / válvula de demanda, melhora sincronismo, atende melhor a demanda de fluxo

24 Pressão Expiratória Final Positiva PEEP = pressão + aplicada nas VAs ao final da expiração com fase inspiratória mecânica CPAP = pressão + aplicada nas VAs durante ventilação espontânea Benefícios: C R F, Redistribuição de fluido e Recrutamento alveolar Efeitos adversos: DC, barotrauma, força muscular inspiratória MELHOR PEEP Monitorização: relação Pa0 2 /Fi0 2 ou ponto inflexão curva P/V Indicações: doenças com complacência para melhorar oxigenação usando Fi0 2 mais baixa

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26 Minimiza Volume Corrente Limita a Pressão de Platô Utiliza FiO 2 baixa Oferece Peep otimizada Hipoxemia e hipercapnia permissivas Marraro et al. Pediatr Anesthesia 2005 Moloney & Griffiths BJA 2004

27 Como Começar a VPM

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30 Ventilador Mecânico Esquema de Funcionamento Válvula Exalação Aquecedor AR O 2

31 Os aparelhos de ventilação não são todos iguais do ponto de vista técnico Qual é o meu?

32 Como começar VPM Escolher modo que possua FR predeterminada, mas que permita ao paciente iniciar o ciclo respiratório de acordo com sua demanda e/ou capacidade VMC com V ou P controlada e disparo combinado VM A/C IMV com pressão ou volume controlado e disparo combinado SIMV Combinação da IMV com V / P Control. e disparo combinado (SIMV) + ventilação espontânea assistida pelo aparelho VP Suporte

33 Como começar VPM FiO 2 1,0 (titular para manter SpO 2 entre 92% e 94%) VC entre 8 e 10 ml/kg. Pacientes com SDRA VC de 5 a 8 ml/kg Evite pressão de platô inspiratória alta (< 30 cmh 2 O) Pip 15 e 20 cmh 2 O em pulmão normal FR adolesc: bpm; crianças: bpm; lactentes: bpm PEEP 4 a 5 cm H 2 O para atingir recrutamento alveolar ótimo Tempo inspiratório adolesc: 1,0 s; criança: 0,7 s; lactentes/rn: 0,5-0,6 s Sensibilidade permitir esforço mínimo para iniciar inspiração Pressão de suporte, se usada com SIMV, 5-10 cm H 2 O.

34 Ajustes do aparelho - Regra Geral Pip 35 cmh 2 O P platô < 30 Cuidado drive pressure VC = 6 8 ml/kg PEEP = 5 6 cmh 2 O FiO 2 = inicialmente 100% objetivo < 0,6 FR = 2/3 da basal Ti = adequar pela CT (no mínimo 3 CT 0,5 seg) Relação I : E = 1 : 2 Fluxo = 3 a 4 x VC x FR total (3 a 4 x volume minuto)

35 Atenção... Não se esqueçam da VNI Ótima alternativa

36 Ventilação Mecânica Não Invasiva Técnica onde não se emprega nenhum tipo de prótese traqueal Conexão entre ventilador e paciente Máscara ou Pronga Nasal

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41 Ventilação Mecânica Não Invasiva OBJETIVOS Promover trocas gasosas Diminuir o trabalho respiratório Aumentar o volume pulmonar

42 Ventilação Mecânica Não Invasiva CRITÉRIOS DE SELEÇÃO Evidência de IRA Pacientes cooperativos Sem contra-indicações

43 Ventilação Mecânica Não Invasiva Insuficiência Respiratória Hipercapneica Asma DPOC Doença Neuromuscular Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Pneumonia Edema Agudo de Pulmão Hemorragia Pulmonar Contusão Pulmonar

44 Ventilação Mecânica Não Invasiva CONTRA-INDICAÇÕES Coma Instabilidade hemodinâmica Sangramento gastrointestinal Cirurgia recente: facial, gástrica, esofágica Alteração anatômica fixa da VAS Trauma e/ou queimadura de face Secreção excessiva de VA Obesidade Mórbida

45 VNI MONITORAÇÃO Trocas Gasosas Parâmetros subjetivos conforto, dispnéia, nível consciência Parâmetros objetivos musc. acessória, FR, FC Complicações distensão gástrica, necrose facial, náusea, vômitos

46 Ventilação não invasiva por pressão positiva Crianças <12 meses: CPAP nasal Crianças entre 1 e 2 anos: PIP = 8 cm H 2 O, PEEP = 4 cm H 2 O, FiO 2 = 1.0 Crianças >2 anos: PIP = 10 cm H 2 O, PEEP = 5 cm H 2 O, FiO 2 = 1.0

47 Médico preocupado VNI Paciente tranquilo

48 Pérolas da VM 1. Como regra geral: - FiO 2, pressão aérea média e PEEP influenciam a PaO 2. - FR, espaço morto e volume corrente determinam a PaCO FiO 2 para 0,5 ou menos assim que possível (24 h). 3. P platô indicador da distensão alveolar (manter <30 cm H 2 O). 4. Manter T exp. adequado para prevenir hiperinsuflação e auto-peep. 5. Umidificadores passivos contra-indicados em presença de secreção copiosa, ventilação minuto > 2 L/min ou com sangue na via aérea. 6. Considerar o uso de VC e PEEP em LPA e SDRA. 7. Sempre selecionar os alarmes depois de iniciar a ventilação mecânica. 9. Suspeitar de pneumotórax se ocorrer hipotensão imediatamente após iniciar ventilação mecânica.

49 Ufa... Acabou...