TÉCNICAS DE DESMAME UTILIZADAS NA UTI-A DO HOSPITAL GERAL GOVERNADOR JOÃO ALVES FILHO-SE

Transcrição

1 1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL LAVINIA LIDIA RAMOS QUIREZA DE VASCONCELOS TÉCNICAS DE DESMAME UTILIZADAS NA UTI-A DO HOSPITAL GERAL GOVERNADOR JOÃO ALVES FILHO-SE Salvador 2011

2 2 V331t Vasconcelos, Lavínia Lídia Ramos Quireza de Técnicas de desmame utilizadas na UTI-A do Hospital Geral Governador João Alves Filho- SE / Lavínia Lídia Ramos Quireza de Vasconcelos. Salvador, f.; 30 cm. Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo Monografia (pós-graduação) Especialização Lato Sensu em Fisioterapia em UTI, Universidade Castelo Branco, Atualiza Associação Cultural, Fisioterapia em UTI 2. Desmame 3. Insuficiência respiratória I. Espírito Santo, Fernando Reis II. Universidade Castelo Branco III. Atualiza Associação Cultural IV. Título. CDU Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Adriana Sena Gomes CRB 5/ 1568

3 3 LAVINIA LIDIA RAMOS QUIREZA DE VASCONCELOS TÉCNICAS DE DESMAME UTILIZADAS NA UTI-A DO HOSPITAL GERAL GOVERNADOR JOÃO ALVES FILHO-SE Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco e à Atualiza Associação Cultural como requisito parcial para a obtenção do Título de Especialista em Fisioterapia em UTI sobre orientação do Professor Dr. Fernando Reis do Espírito Santo. Salvador 2011

4 4 FOLHA DE APROVAÇÃO LAVINIA LIDIA RAMOS QUIREZA DE VASCONCELOS TÉCNICAS DE DESMAME UTILIZADAS NA UTI-A DO HOSPITAL GERAL GOVERNADOR JOÃO ALVES FILHO-SE Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco e à Atualiza Associação Cultural como requisito parcial para a obtenção do Título de Especialista em Fisioterapia em UTI. EXAMINADOR: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo PARECER FINAL:

5 À minha família, especialmente à minha mãe, forte incentivadora, e a todos amigos e colegas de trabalho da UTI-Adulto do Hospital Geral Governador João Alves Filho- HGJAF que muito contribuíram com seus relatos para elaboração deste trabalho. 5

6 6 AGRADECIMENTOS À minha mãe por seu incentivo na elaboração e conclusão deste trabalho, além de ter contribuído com comentários e observações importantes. À toda equipe médica da UTI do HGJAF. Aos queridos amigos que compõem a equipe de fisioterapia da UTI do HGJAF. À Coordenação Médica da UTI do HGJAF. À Coordenação de Fisioterapia do HGJAF. À minha irmã Clarissa, que auxiliou na digitação e formatação do presente trabalho.

7 7 RESUMO Este trabalho aborda as formas de retirada do paciente do aparelho de respiração artificial e seu objetivo é identificar a técnica de desmame mais utilizada pelos profissionais de saúde na UTI-A do Hospital Governador João Alves Filho- HGJAF, em Sergipe. Para este fim embasado na literatura científica, exprime-se o conceito e explicita Ventilação Mecânica; identifica os casos em que se indica o seu uso; elucida a definição de desmame ventilatório; aborda as técnicas empregues e critérios de execução deste procedimento; e enumera as possibilidades de erros desta prática. Para a elaboração deste trabalho, optou-se por uma pesquisa exploratória e descritiva, utilizando estudo de campo/coleta de dados através da aplicação de questionários aos profissionais da unidade em estudo. Os resultados mostram que não há um consenso quanto a melhor técnica a ser empregada no desmame, embora existam alguns estudos na área que apontam equidades ou superioridade em certos pontos de uma sobre outras, mas sem nada conclusivo. Entretanto é importante ter conhecimento das técnicas empregues, formas de aplicação, vantagens, indicações, desvantagens, atualizações e ajustes a fim de assegurar um maior embasamento técnico e uma assistência mais eficiente, adequada, proporcionando uma intervenção mais segura, coesa e eficaz. Pela pesquisa realizada, constataram-se que diversos fatores, a exemplo do quadro clínico do paciente, interferem na escolha do tipo de técnica a ser utilizada e que no Hospital Geral Governador João Alves Filho, em Sergipe, são observados estes fatores a fim de se usar a técnica mais adequada para cada caso. Destaca-se a prevalência do uso da técnica de PSV- Pressão de Suporte Ventilatório no processo de desmame na unidade. Palavras-Chave: Insuficiência Respiratória. Desmame. Ventilação Não-Invasiva.

8 8 ABSTRACT This monographic text has as subject the Techniques of Weans Used in the Uti-A of the General Hospital João Alves Son-IF. Its objective is to identify to which the technique of wean more used for the professionals of health in the UTI It of the General Hospital Governing João Alves Son, in Sergipe, to appraise Acute Respiratory Insufficience. For this, to give to the concept of Ventilation Mechanics; to identify the cases where if it indicates its use; to define weans ventilatório; to approach the techniques of this procedure; e to enumerate the possibilities of errors of this practical. For the elaboration of this work, it was proceeded a research that, how much to the objective, it is classified in exploratory and how much to the delineation in bibliographical. It does not have a consensus how much the best technique to be used in weans it, even so some studies in the area that point equities or superiority in certain points of one on others, but without nothing conclusive exist. However it is important to have knowledge of the techniques, forms of application, advantages, indications, disadvantages, updates and adjustments in order to assure a bigger basement technician and a more efficient assistance, adjusted, providing to an intervention more insurance, efficient cues and. For the carried through research, they had evidenced that diverse factors, the example of the clinical picture of the patient, intervene with the choice of the type of technique to be used and that in the General Hospital Governing João Alves Son, in Sergipe, case is observed these factors in order to use the technique most adequate for each. Word-Key: Respiratory insufficience. It weans. Not-Invasive ventilation.

9 9 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Critério para a escolha do método de desmame 34 Gráfico 2 Utilização do Teste da Respiração Espontânea 35 Gráfico 3 Da realização do TRE 35 Gráfico 4 Tubo T como desmame 36 Gráfico 5 Utilização do desmame SIMV 37 Gráfico 6 Utilização do CPAP como desmame 37 Gráfico 7 Desmame com o método PSV 38 Gráfico 8 Utilização de outra técnica de desmame 39 Gráfico 9 Método usado com maior frequência 40 Gráfico 10 Frequência do uso de VNI 40

10 10 LISTA DE SIGLAS CPAP - Ventilação por Pressão Positiva Contínua CV - Capacidade vital FR- Freqüência respiratória HGJAF.- Hospital Geral Governador João Alves Filho PaCO2 - Pressão arterial de gás carbônico PaO2 - Pressão arterial de oxigênio PIMAX -Pressão inspiratória máxima PS - Pressão de suporte PSV - Ventilação com Pressão de Suporte SIMV -Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada TRE - Teste de Respiração Espontânea UTI Unidade de Tratamento Intensivo VD/ VT- Relação espaço morto/volume corrente VE - Ventilação Espontânea VM- Ventilação Mecânica VT - Volume corrente VVM - Ventilação voluntária máxima CPAP Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas BRAP Pressão Positiva Bifísica nas vias aéreas

11 11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Parâmetros para Indicação da Ventilação Mecânica 18 Tabela 2 - Critérios para dar início ao desmame da VM 21 Tabela 3 - Índices Preditivos de Sucesso no Desmame 21 Tabela 4 - Falhas e Possíveis Causas 30

12 12 SUMÁRIO INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO: Ventilação Mecânica Conceito Indicações Desmame Ventilatório Conceito Índices Preditivos Técnicas de desmame Teste de Respiração Espontânea (TRE) Tubo T Ventilação com Pressão de Suporte ( PSV) Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada ( SIMV) Pressão Positiva Contínua em Vias Aéreas ( CPAP) A VNI no desmame Possíveis causas de falhas METODOLOGIA: Tipo de Pesquisa Local da Pesquisa Sujeitos da Pesquisa Instrumentos da Pesquisa Apresentação e Análise dos Resultados... 33

13 13 CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICE... 46

14 14 INTRODUÇÃO - Apresentação do objeto de estudo: A Ventilação Mecânica (VM) pode ser definida como recurso utilizado para manutenção da oxigenação e/ou da ventilação de pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las, utilizando para esse fim equipamentos específicos- ventiladores mecânicos. Apesar de ser uma intervenção fundamental e muitas vezes imprescindível na regressão de quadros que necessitem de suporte ventilatório é um procedimento invasivo e não isento de complicações, trazendo consigo repercussões cardiovasculares, musculares e respiratórias o que torna oportuno o rápido reconhecimento da reversibilidade do processo agudo e a adequada definição do momento adequado e da forma eficaz do retorno a Ventilação Espontânea (VE), ou seja, o Desmame. O desmame é definido por Knobel (2004, p.119), como o processo de redução gradual do suporte ventilatório até a retomada da VE. De acordo com Oliveira et al (2002, p.22), o processo do desmame, ainda hoje, permanece como um desafio importante para os profissionais envolvidos no tratamento de pacientes graves dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Estudos e ensaios na área, como os de Ely et al (996) e Esteban et al (1999),, têm demonstrado que o desmame gera repercussões diretas na evolução clínica do paciente submetido à VM, promovendo diminuição do tempo gasto no processo do desmame, bem como no tempo de permanência sob VM, acarretando uma redução no número de traqueostomias, reintubações e no custo total da internação dos pacientes, culminando numa diminuição e /ou evitando complicações e efeitos deletérios associados ao uso da VM, aumentando a quantidade e a qualidade de

15 15 vidas salvas. Assim, todo esforço deve ser empregue na tentativa de aprimorar o processo de desmame, evitando falhas e o insucesso. - Justificativa: O Desmame é um evento relativamente novo dentro da história da Medicina e, portanto, ainda carente de embasamento científico, constituindo-se num dilema para os profissionais de Terapia Intensiva na sua prática clínica, não havendo ainda um consenso quanto a melhor técnica a ser empregue. A tendência atual é fugir do empirismo no processo de desmame, associando-o cada vez mais a ciência, com desenvolvimento de estudos e produções científicas relacionados com o momento e melhor forma de executá-lo, agregando maior gama de resultados positivos e mais eficiência e acurácia na abordagem e condução deste processo. O tempo gasto no desmame é maior que 40% (quarenta por cento) do tempo total da ventilação mecânica a que é submetido o paciente e é surpreendente que este processo ainda continue sendo manejado de forma empírica, sem adequado embasamento técnico e científico. (ESTEBAN et al, 1997) O desmame já foi definido como sendo uma decisão arbitrária baseada em julgamento e experiência. Porém evidências revelam que este julgamento e experiência estão longe de se mostrarem completos: a prática atual do desmame mostra que o empirismo se torna insuficiente e inadequado (OLIVEIRA et al, 2002, p.23- grifo do autor).

16 16 - Problema: Qual a forma de desmame ventilatório empregue na UTI-A do Hospital Geral Governador João Alves Filho. - Objetivo: Identificar qual a técnica de desmame mais utilizada pelos profissionais de saúde envolvidos diretamente neste processo na UTI-A do Hospital Geral Governador João Alves Filho, em Sergipe. - Estrutura do trabalho: A estrutura deste trabalho se encontra dividida em duas partes. A primeira Referencial Teórico divide-se em : Ventilação Mecânica conceitua este recurso, esclarecendo seu uso, objetivo e implicações, além de discorrer sobre suas indicações e Desmame Ventilatório- dá o conceito desta prática, trata sobre as suas técnicas, critérios de escolha e forma de uso, e aponta as falhas que podem ocorrer neste processo. A segunda parte Metodologia apresenta o tipo de pesquisa, caracteriza o locum da pesquisa, seus sujeitos, instrumento da pesquisa e amostragem dos resultados através de gráficos e análises críticas do tema.

17 17 REFERENCIAL TEÓRICO 1.1 VENTILAÇÃO MECÂNICA CONCEITO A Ventilação Mecânica constitui-se numa das modalidades terapêuticas mais utilizadas e estudadas nas Unidades de Terapia Intensiva, contribuindo em muito para aumentar a sobreviva dos pacientes nessas unidades. Para Carvalho; Toufen Júnior; Franca (2007, p. 55), A ventilação mecânica (VM) ou, como seria mais adequado chamarmos, o suporte ventilatório, consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. Denomina-se ventilação a entrada e saída de ar pelo sistema respiratório, possibilitando a troca gasosa necessária à manutenção dos níveis de gases sanguíneos em valores compatíveis com a vida. Em condições normais, essa tarefa é executada espontaneamente pelo indivíduo através da musculatura respiratória específica principalmente o diafragma, recebendo o nome de ventilação espontânea (VE). Quando o indivíduo não se encontra apto a executar esta tarefa, utiliza-se a VM que é uma técnica para executar artificialmente esse fluxo de ar aos pulmões. Assim, a VM pode ser definida como método de suporte ventilatório, onde uma ventilação é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas através da utilização de um ventilador mecânico, que intermitentemente bombeará ar, insuflando as vias aéreas com volumes de ar (volume corrente-vt) e posteriormente, possibilitando sua saída, assegurando as trocas gasosas

18 18 necessárias a manutenção da vida, até que se resolva o fator causal e o indivíduo encontre-se apto a reassumir sua ventilação. A VM se faz através da utilização de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente- VT). O movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido geração de um gradiente de pressão entre vias aéreas superiores e alvéolos, podendo ser conseguido por um equipamento que diminua a pressão alveolar (ventilação por pressão negativa) ou que aumente a pressão da via aérea proximal (ventilação por pressão positiva) (CARVALHO; TOUFEN JÚNIOR; FRANCA, 2007, p. 55). A ventilação mecânica ou ventilação artificial consiste em uma modalidade de suporte ventilatório em que os gases são movimentados por meio de uma máquina para o interior e para o exterior dos pulmões, com o uso de pressão negativa ou positiva. A ventilação mecânica dá condição de uma ampla variação de aplicação técnica a depender do estado do paciente (CHICAYBAN, 2004). Vale ressaltar, que a ventilação mecânica por pressão negativa não é utilizada na prática clínica atualmente, não sendo portanto alvo de aprofundamento no presente trabalho. Os conhecimentos sobre os mecanismos de lesão pulmonar e os avanços tecnológicos dos ventiladores mecânicos permitiram o desenvolvimento de vários modos de ventilação priorizando a manutenção de uma adequada troca gasosa e a preservação da microestrutura pulmonar. A correta compreensão das técnicas ventilatórias é fundamental para a escolha do modo apropriado de ventilação para cada situação uma vez que a ventilação mecânica inapropriada pode provocar sérias lesões pulmonares tão ou mais graves que aquelas que justificaram o seu uso. A VM pode ser invasiva ou não invasiva a depender da interface empregue. A VM invasiva apresenta modalidades controladas, assisto-controladas, assistidas, mandatória intermitente ou espontâneas, através de cânulas oro ou nasotraqueais ou de traqueostomia. A VM não-invasiva utiliza como interface para sua execuçãomáscara facial ou nasal e modalidades espontâneas, destacando-se CPAP- Ventilação com Pressão Positiva Contínua nas Vias aéreas e BIPAP- Ventilação com Pressão Positiva Bifásica nas Vias Aéreas.

19 19 Um mesmo paciente poderá receber modalidades diferentes de ventilação mecânica, de acordo com sua melhora ou piora, seu quadro clínico e estratégia ventilatória. O desmame do respirador, por exemplo, é um processo que envolve alterações de modalidade de ventilação mecânica. Segundo Esteban et al (1994), em seu estudo realizado em variadas unidades de Terapia Intensiva espanholas, houve uma prevalência de 39% (trinta e nove por cento) de pacientes em VM e especificamente no Brasil, cerca de 42% (quarenta e dois por cento), com porcentagens variáveis quanto ao modo assisto-controlado, cerca de 55% (cinquenta e cinco por cento) INDICAÇÕES Indica-se a VM em diferentes situações clínicas em que o paciente está acometido de insuficiência ou falência respiratória, não tendo capacidade de manter os valores dos gases sanguíneos (oxigênio e gás carbônico) em níveis adequados (CARVALHO; TOUFEN JÚNIOR; FRANCA, 2007, p. 55). As principais indicações de VM são: reanimação devido à parada cardiorespiratória; hipoventilação e apnéia levando a elevação na Pressão arterial de gás carbônico (PaCO 2 ) culminando com acidose respiratória; hipoxemia com grave diminuição da Pressão arterial de oxigênio (PaO 2 ); alterações na mecânica respiratória; trabalho muscular respiratório aumentado e fadiga muscular; comando respiratório instável; prevenção de complicações respiratórias. A PaCO 2 é o reflexo da ventilação alveolar, e sua elevação- acidose respiratória, demonstra hipoventilação alveolar, que pode estar associada a lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas, na embolia pulmonar na forma aguda, ou cronicamente nos pacientes portadores de doenças com limitação crônica ao fluxo aéreo em fase de agudização e na obesidade mórbida.

20 20 A hipoxemia é resultado das alterações na relação ventilação/perfusão e da dificuldade de difusão do oxigênio através da membrana alvéolo-capilar. A queda da PaO 2 é um dos achados mais comuns na falência respiratória e uma das indicações da VM é reverter a hipoxemia elevando o valor da PaO 2 a valores aceitáveis. Alguns dos indicadores do estado de oxigenação utilizados para se iniciar a VM são a diferença alvéolo-arterial de oxigênio (DA-aO2) e as relações da pressão arterial de oxigênio com a fração inspirada de oxigênio( PaO2/FiO2) e da pressão alveolar de oxigênio com a pressão parcial arterial de oxigênio( PAO2/PaO2). (CARVALHO, 2003, p.58) A mensuração de alguns parâmetros da mecânica respiratória auxiliam na indicação da instituição de VM, são estes Volume corrente (VT); Volume minuto (VM); Capacidade vital (CV); Ventilação voluntária máxima (VVM); Pressão inspiratória máxima (Pimáx); Pressão expiratória máxima (Pemáx); Freqüência respiratória (FR); Relação espaço morto/volume corrente (VD/VT). A fadiga, que é a incapacidade da musculatura em gerar trabalho efetivo, pode levar à incapacidade de manter a ventilação alveolar. O início precoce da VM poderá impedir a instalação da fadiga ou oferecer condições de repouso muscular para revertê-la. A fadiga muscular respiratória pode ser provocada pelo aumento da demanda metabólica desencadeada por febre, atividade físico, infecção; aumento da resistência pulmonar (asma, enfisema), redução na complacência pulmonar (Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), atelectasia), fatores obstrutivos intrabrônquicos, restrição pulmonar, alterações na parede torácica, aumento na pressão intraabdominal, dor, distúrbios neuromusculares e aumento do espaço morto. De acordo com Carvalho (2003, p. 61), O quadro clínico de um paciente com trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas é o mais sensível para se indicar a VM. A VM está indicada como profilaxia em casos de pós-operatório de cirurgia de grande porte, como andar superior de abdomem, cirurgia torácica de grande porte,

21 21 estados de choque, caquexia, intoxicações exógenas, deformidades torácicas, obesidade mórbida e tórax instável. Os critérios para que se aplique VM variam segundo os objetivos que se pretende atingir. Em urgência, principalmente quando o risco de óbito não possibilita avaliação adequada da função respiratória, a impressão clínica é soberana para a indicação, complementada por alguns parâmetros de laboratório, conforme tabela 01. Tabela 01- Parâmetros para Indicação da Ventilação Mecânica Medidas Valor Normal Indicação de VM Volume corrente (ml/kg) 5 a 8 < 5 Capacidade vital (ml/kg) 65 a 75 < 50 Capacidade residual funcional (% do valor previsto) 50 a 60 < 10 Frequência respiratória (ipm) 12 a 20 > 35 Pressão inspiratória máxima (cmh 2 O) 80 a 120 <- 25 Pressão expiratória máxima (cm H 2 O) 80 a 100 < + 25 Volume minuto (L/min) 5 a 6 > 10 Ventilação voluntária máxima (L/min) 120 a 180 < 2 x VM Relação espaço morto / volume corrente (%) 0,25 a 0,40 > 0,60 PaO 2 (mmhg) 75 a 100 < 50 PaCO 2 (mmhg) 35 a 45 > 50 D A-a O 2 (FiO2= 1,0) (mmhg) 25 a 80 > 350 PaO 2 / FiO 2 (mmhg) > 300 < 200 PaO 2 /PAO 2 ( mmhg) 0,75 <0,15 Shunt intrapulmonar (%) < 5 > 20 Fonte: Carvalho, Toufen Júnior; Franca, (Adaptado). Atualmente, quase todos os ventiladores artificiais possuem telas pelas quais é possível visualizar, ao longo do tempo, as curvas de volume, fluxo e pressão, permitindo plena monitorização do paciente.

22 DESMAME VENTILATÓRIO CONCEITO O desmame é definido por Knobel (2004, p.119) como o processo de redução gradual do suporte ventilatório até a retomada da VE. O termo desmame relaciona-se ao processo de transição da ventilação artificial para espontânea nos pacientes que permanecem em VM por tempo superior vinte e quatro horas. (CARVALHO; TOUFEN JÚNIOR; FRANCA, 2007) Para Azeredo (2002, p. 50), O desmame é o termo comumente empregado, na rotina de Terapia Intensiva, para conceituar o protocolo clínico da retirada rápida ou gradual e definitiva do paciente do ventilador mecânico. Atualmente, seguindo o conceito de abreviação e rápida descontinuação da VM, o nome desmame que tem uma conotação duradoura, lenta, relacionada com desmame do leite materno, tende a ser substituído por interrupção ou liberação da VM. (CARVALHO, 2003). O processo de transição da VM para VE, desmame deve ser otimizado ao máximo a fim de evitar/ minimizar os riscos associados à VM, reduzir custos e tempo de internação, aumentando a eficiência e qualidade da assistência. Retirar o paciente da VM pode ser mais difícil que mantê-lo. O processo de retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo total de VM. Alguns autores descrevem o desmame como a área de penumbra da terapia intensiva e que mesmo em mãos especializadas pode ser considerada uma mistura de arte e ciência (GOLDWASSER, 2007, p. 1). Atualmente, a maior dos doentes ventilados mecanicamente não apresenta dificuldade para o desmame. A maneira como a equipe se comporta, assim como o seu bom desempenho diagnóstico e terapêutico é essencial para manter os doentes considerados de difícil desmame e conduzi-los a um desmame com sucesso, eficaz,

23 23 prevenindo e evitando complicações, insucessos e repercussões negativas à sua clínica. (BORGES, ANDRADE JR. LOPES, 1999) ÍNDICES PREDITIVOS A maioria dos pacientes submetidos ao suporte ventilatório mecânico pode ser fácil ou rapidamente retirada da VM, assim que ocorra regressão do evento agudo motivador. A dificuldade reside ainda em 5 a 30% (cinco a trinta por cento) dos indivíduos que não conseguem ser removidos numa primeira ou segundas tentativas (CARVALHO, 2003, p.272). Em um estudo realizado por Esteban et al (1994, p.16), observou-se que 42% (quarenta e dois por cento) do tempo total de uso da VM era gasto com desmame. Este número aumentou para 57% (cinqüenta e sete por cento) em pacientes com DPOC, 48% (quarenta e oito por cento) nos com Insuficiência Cardíaca, 26% (vinte e seis por cento) nos politraumatizados e 19% (dezenove por cento) nos com IAM. A resolução ou melhora do evento agudo, responsável pela deterioração da função respiratória e condições clínicas gerais satisfatórias, como estabilidade hemodinâmica, adequado nível de consciência e boa reserva cardiovascular, indicam que o paciente poderá ser rapidamente retirado da VM. III Consenso Brasileiro de Terapia Intensiva. Sabe-se que o processo de desmame não é simples e implica outras questões e pré-requisitos, principalmente quanto à determinação do momento certo e como iniciá-lo, como se vê na tabela 02.

24 24 Tabela 2 - Critérios para dar início ao desmame da VM Parâmetros Níveis Requeridos Evento agudo que motivou a VM Reversibilidade ou controle do processo Presença de estímulo (drive) Sim respiratório Avaliação hemodinâmica Correção ou estabilização do débito cardíaco Drogas vasoativas ou agentes Com doses mínimas sedativos Equilíbrio àcido-básico 7,30 < ph < 7, 60 Troca gasosa pulmonar PaO 2 > 60 mmhg com FiO 2 0,40 e Peep- 5cmH 2 O Balanço Hídrico Correção de sobrecarga hídrica Eletrólitos séricos (Na, K, Ca, Mg) Valores normais Intervenção cirúrgica próxima Não Controle Radiológico Sem novas imagens radiológicas Fonte: Carvalho, Toufen Júnior; Franca, 2007 e Knobel, (adaptação) A adoção de critérios preditivos (Tabela 3) para o desmame pode auxiliar na avaliação e na seleção dos pacientes aptos em sustentar a VE imediata e daqueles que necessitem de diminuição gradual deste suporte. Tabela 3 - Índices Preditivos de Sucesso no Desmame Volume Corrente Ventilação Voluntaria Máxima Freqüência Respiratória Fonte: Carvalho, Toufen Júnior; Franca, ml/kg L/mim < 35ipm Pressão Inspiratória Máxima < - 25 cmhg FR/ VT ( Índice de Tobin) < 105 Capacidade Vital- CV > 10 a 15 ml /kg ( aceitável) O volume corrente (VC) caracteriza um parâmetro tão útil quanto prático. Sua mensuração anterior e posteriormente a uma triagem do desmame ou extubação promove maior segurança a equipe na avaliação do desempenho muscular, além de ser um bom indicativo de circunstâncias predisponentes ao fracasso como estados de hipertermia, espaço morto aumentado ou elevação da impedância do sistema; a capacidade vital (CV), assim como o volume corrente, serve como reforço aos dados do desmame, mas necessita, no entanto, de total colaboração do paciente.

25 25 De acordo com Carvalho (2000, p. 284), freqüência respiratória FR é o mais sensível, porém menos específico índice preditivo. A pressão inspiratória máxima continua sendo largamente usada por sua capacidade preditiva do insucesso e da detecção precoce da fadiga muscular quando seu valor é inferior a -20 cmh 2 O. Resultados obtidos por Sarah e Lahsminarayan (apud Carvalho, 2000, p. 283) utilizando 100 pacientes utilizando Pimax mostraram que os com Pimax superior a 30 cmh 2 O foram extubados com sucesso, enquanto que aqueles com valores das mesmas superiores a 20 cm H 2 O foram incapazes de manter a VE. O volume minuto é bastante útil na mesma proporção do volume corrente, sua mensuração é mais precisa quando calculada pelo volume corrente a cada minuto, é a medida de carga da musculatura respiratória. De acordo com Carvalho, (2000, p. 284) considera-se que valores superiores a L/min associa-se ao fracasso do desmame. A relação de freqüência respiratória pelo volume corrente ou índice de Tobin (FR/VT), também conhecido como índice de ventilação rápida e superficial atualmente é considerado, de acordo com Carvalho (2000, p.288), o melhor método preditivo de desmame. Valores superiores a 105 ipm/l associa-se ao fracasso no desmame. A ventilação voluntária máxima- VVM- é o volume total do ar inspirado e expirado durante um minuto com esforço máximo. Caracteriza o parâmetro mais prático, pois não necessita de aparelhagem complexa para obtenção, quando há colaboração total do paciente sua mensuração é bastante útil na avaliação do desempenho diafragmático, isoladamente, porém é de difícil mensuração.

26 TÉCNICAS DE DESMAME Existe uma gama de ensaios e métodos de desmame, assim como suas associações, porém apesar de vários estudos e ensaios clínicos não há um consenso, quanto a melhor, mais adequada ou mais eficaz técnica. Segundo Dias et al (2001, p.50) para uma adequada e eficiente condução do desmame, principalmente nos pacientes considerados de desmame difícil (portadores de patologias pulmonares prévias, cardiopatias, disfunção de múltiplos órgãos, com tempo prolongado de VM, dentre outros), faz-se necessário um perfeito entendimento de todos os fatores ligados ao sucesso e insucesso de um desmame, assim como uma boa familiaridade com as novas técnicas ventilatórias empregues no desmame. Diversas técnicas são utilizadas para suspensão do suporte ventilatório, seja por interrupção abrupta ou pela retirada de forma gradativa do suporte, exigindo esforço progressivo do paciente. Em um estudo de coorte prospectivo e multicêntrico com mais de cinco mil pacientes, Esteban et al (1999) constatou que o método de desmame mais usado foi o teste de respiração espontânea, 78% (setenta e oito por cento). Entre os métodos de redução gradual, os mais utilizados foram: SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada) associada a PS (Pressão de Suporte), 22% (vinte e dois por cento); PSV (Ventilação com Pressão de Suporte) com 21% (vinte e um por cento) e SIMV isolada 8,5% (oito e meio por cento). Realizando um estudo comparativo com quatro métodos de desmame- SIMV, PSV, Tubo T gradual, Tubo T abrupto, Esteban et al (1995), constatou que a taxa de entubação foi três vezes mais rápida no Tubo T do que na SIMV e duas vezes mais rápida que a PSV. Assim, a taxa de sucesso foi maior com o Tubo T do que com a SIMV ou a PSV, não existindo diferença significativa entre a taxa de sucesso do Tubo T abrupto ou gradual.

27 27 - Teste de Respiração Espontânea (TRE) Este teste é útil para identificar a capacidade de desmame, avaliar se o paciente possui ou não condições de ser retirado da VM. Realizado através do tubo endotraqueal diretamente, sob CPAP- Ventilação por Pressão Contínua Positiva (CPAP) (menor que 5 cmh 2 O) ou ainda PSV (de 7 cmh 2 O). O primeiro tipo, consiste em respirações espontâneas através do tubo endotraqueal conectado a uma peça em forma de T (Tubo T) por um período de trinta minutos a duas horas. Pode ser feito sem retirar o paciente do ventilador, através do uso de CPAP ou ainda com baixo nível de PS. Recomenda-se um teste de trinta minutos a duas horas de respiração espontânea para eleger o paciente apto à extubaçao. (CARVALHO; TOUFEN JÚNIOR; FRANCA, 2007). Deve ser interrompido ao primeiro sinal de fadiga, descompensação ou desconforto. Pode ser realizado em qualquer outro método de desmame em que exista insegurança da possibilidade de extubação (BORGES et al, 1999, p.2) Segundo relato de Carvalho; Toufen Júnior; Franca, (2007), além do sucesso no teste, a extubação do paciente deve ser avaliada considerando o nível de consciência, grau de colaboração e capacidade de eliminar secreções dentre outras. - Tubo T Nesta técnica o paciente é retirado do ventilador e adaptado a uma fonte de oxigênio suplementar. O paciente passa a respirar espontaneamente através do Tubo T, realizando esforços inspiratórios. (ESTEBAN et al., 1995 ; SUE, 2005). Pode ser realizada de forma abrupta ou gradual. A forma abrupta é indicada aos pacientes com pouco tempo de VM, baixa dependência ao suporte ventilatório, que não apresentem complicações pulmonares e possuam condições clínicas e

28 28 gasométricas satisfatórias. Na forma gradual são usados períodos progressivos de respiração espontânea alternados com suporte ventilatório. O desmame é considerado concluído após duas horas de estabilidade clínica e funcional em VE (BORGES, 1999) A duração das sessões com Tubo T deve ser aumentada dependendo das condições clínicas do paciente (observar sinais clínicos de estabilidade, nível de consciência e dinâmica ventilatória). Entre uma sessão e outra, no caso do intermitente o paciente deve ser reconectado ao ventilador mecânico, no modo assisto-controlado ou em pressão de suporte, com parâmetros que garantam seu conforto.(esteban et al, 1995; BONGARD; DARRYL, 2005) Vale ressaltar que esta técnica requer uma observação intensa do paciente, com relação à presença de sinais de insuficiência respiratória, fadiga ou outros sinais de intolerância (FR, PMV, FC, Sat. O 2...). Tem como inconveniente a falta de padronização dos períodos de Tubo T e dos intervalos que são repetidos, além da mudança abrupta do auxílio mecânico e respiração espontânea, mas constitui-se numa técnica de fácil aplicação e boa aceitação pelo paciente. - Ventilação com Pressão de Suporte ( PSV) Trata-se de um auxílio à VE do paciente através do fornecimento de pressão positiva inspiratória pré-selecionada, mantida em um platô inspiratório, que termina quando um fluxo mínimo inspiratório é alcançado. CARVALHO (2000, p.295) A PSV é uma forma de ventilação mecânica assistida, na qual o ventilador fornece um fluxo gasoso adicional, somente na fase inspiratória da ventilação espontânea, em resposta a um esforço inspiratório do paciente (gradiente negativo de pressão) KNOBEL ( 2002, p.305) Esteban et al (1997) mostra que a PSV (PS = 7 cmh 2 O) compensa o trabalho adicional imposto pelo tubo endotraqueal e pela válvula de demanda do ventilador,

29 29 reduzindo o trabalho e o consumo de oxigênio pelos músculos respiratório durante o desmame. Em seu estudo Costa et al (1999) comparando o desmame com PSV e Tubo T, evidenciou uma melhora da oxigenação e dos parâmetros funcionais respiratórios (diminuição da FR, aumento dos volumes corrente e minuto) no modo PSV, sem evidenciar alterações nas variáveis cardiovasculares e eletrocardiográficas nos dois métodos. Segundo Carvalho (2000, p. 295), o desmame com PSV pode ser feito com diminuição gradual ou abrupta do suporte pressórico. Na forma gradual, inicia-se com PS capaz de gerar volume corrente em torno de 8 ml/kg e reduz-se gradualmente a mesma de 2 a 4 cmh 2 O, 2 a 3 vezes por dia, observando-se o padrão respiratório do paciente. Na forma abrupta, o paciente é colocado diretamente em PSV com OPS de 7 cmh 2 O sendo monitorado seu conforto, FR e volumes correntes realizados para avaliar a viabilidade do desmame. - Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) Este método intercala períodos de VE do paciente com ventilação assisto-controlada do ventilador. O desmame é feito através da redução da freqüência mandatória, exigindo que o paciente incremente a respiração espontânea, por associar-se a um esforço gradual da musculatura respiratória. (ESTEBAN et al 1995) Para Azeredo (2002), o desmame com SIMV ocorre a partir do ajustamento da FR em torno da metade da utilizada quando em ventilação asssistida-controlada (10 +/- 2 irpm). A redução da freqüência mandatória é feita de 2 a 4 irpm, pelo menos duas vezes ao dia. Knobel (2004), recomenda sempre utilizar a SIMV, associada à CPAP e à PSV, a fim de evitar a sobrecarga de trabalho. Esteban et al (1995) considera em suas

30 30 experimentações que a SIMV possa contribuir para o desenvolvimento de desajustes com o ventilador e fadiga muscular em alguns casos. - Pressão Positiva Contínua em Vias Aéreas (CPAP) A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) compreende a aplicação da Pressão positiva expiratória (PEEP) durante a respiração espontânea, podendo ser associada com ciclos de insulflação mecânica nos modos de ventilação mandatória e pressão de suporte ou ainda, com ajuste de pressão em ventilação espontânea ou combinada, com a possibilidade de ajuste periódico de dois níveis de pressão e de tempo (AZEREDO, 2000, p. 150). Segundo Azeredo (2002, p. 155) a CPAP é uma técnica que promove a manutenção de uma pressão positiva nas vias aéreas tanto na inspiração quanto na expiração. Na fase inspiratória o sistema ajuda o paciente mediante elevadas taxas de fluxo de gás contínuo ou por demanda, com concentração conhecida, umidificada e aquecida, onde o paciente respira no circuito, gerando uma pressão negativa mínima, a partir da pressão positiva estabelecida pelo sistema utilizado. O uso da Pressão Contínua Positiva em Vias Aéreas- CPAP tem como objetivo melhorar a capacidade residual funcional- CRF e a Pressão parcial de O 2 além da diminuição do shunt pulmonar e prevenção de atelectasias.( BORGES et al, 1999) A VNI NO DESMAME A ventilação não-invasiva (VNI) consiste em uma técnica de ventilação artificial na qual não há emprego de prótese traqueal, pois a conexão paciente e ventilador se

31 31 dá por meio de uma máscara que tanto pode ser nasal como facial (CARVALHO, 2000). Bongard e Darryl (2005) esclarecem que as diversas modalidades de VNI não dão proteção as vias aéreas assim como não possibilitam o acesso às vias respiratórias. É também comum ocorrer escape de ar, o que não é de fácil identificação, nem correção, podendo gerar um volume corrente ou um nível de pressão abaixo do esperado. De todo modo, percebe-se que, para certos pacientes com insuficiência respiratória, esses dispositivos têm se mostrado de significativa utilidade. Segundo Carvalho e Pincelli (2004, p. 159) os objetivos da VNI são: alívio dos sintomas, redução do trabalho respiratório, melhora ou estabilização das trocas gasosas, maior conforto para o paciente, adequada sincronia paciente-ventilador mecânico, redução dos riscos do suporte ventilatório convencional, eliminação da necessidade de intubação endotraqueal, redução do tempo de permanência na UTI e da taxa de mortalidade. A VNI tem se mostrado benéfica na prevenção de intubação traqueal em pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda, diminuindo as complicações que ocorrem com a ventilação invasiva, principalmente, a pneumonia. Os pacientes com exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e edema agudo de pulmão demonstraram maiores vantagens com a VNI, todavia ela tem sido, cada vez mais, adotada em insuficiência respiratória de diferentes etiologias. Segundo Carvalho (2000), diversos autores, objetivando diminuir o tempo que os pacientes se expõem às complicações da ventilação invasiva, vêm estudando o papel da VNI como uma alternativa para retirá-los mais precocemente da ventilação invasiva. É ainda Carvalho (2000) quem afirma que a VNI tanto pode contribuir para que se evite a intubação como pode ser um auxílio para a mesma. Os primeiros estudos a este respeito foram de Nava e Cools (1998 apud CARVALHO, 2000) que relataram o emprego dessa técnica em pacientes acometidos de insuficiência respiratória pósextubação ou com extubação acidental.

32 32 Nos estudos acima referidos, após insucesso do Tubo T, 50 pacientes foram randomizados. Destes, 25 permaneceram intubados e 25 foram extubados e submetidos à ventilação não-invasiva. Em 12% vs 32% houve necessidade de suporte ventilatório e 8% vs 28% de mortalidade, sendo significativamente menores para o grupo com VNI, após 60 dias de randomização. Azeredo (2002, p.313) cita as seguintes vantagens para o uso ventiladores nãoinvasivos: maior conforto para o paciente; condições para o mesmo se alimentar e falar oralmente; no caso de máscara nasal; preservação da tosse; aquecimento e umidificação do ar inalado; ausência das complicações que podem ocorrer com o método invasivo através de entubação endotraqueal, como lesões nas cordas vocais e na traquéia, sinusite, pneumonia, broncoaspiração, necessidade de sedação e parada cardíaca, o que ocasiona maior tempo de internação, morbidades e mortalidade associadas POSSÍVEIS CAUSAS DE FALHAS Segundo Carvalho ( 2000, p. 299) vários fatores contribuem para o retorno à ventilação mecânica, como a retenção de secreção pela incapaciade de tosse eficaz e deglutição; atelectasias por hipoventilação; congestão pulmonar, isquemia cardíaca, broncoaspiração; edema de laringe; nível de consciência rebaixado, além de desnutrição associada a fraqueza muscular, distúrbios cardiovasculares e eletrolíticos, entre outros. Na tabela abaixo enumeram-se algumas das falhas e possíveis causas das mesmas.

33 33 Tabela 04 Falhas e Possíveis Causas Falhas Drive respiratório inadequado Aumento do WOB Falência ventilatória Possíveis causas Efeito residual dos sedativos Lesão do SNC Alcalose metabólica grave Volume minuto aumentado Hiperventilação Dor / Ansiedade / Agitação Hipermetabolismo ( Sepse) Presença de Peep intrínseca Aumento do trabalho elástico TOT com diâmetro reduzido Válvula de demanda impondo trabalho Obstrução de vias aéreas Obstrução pós-extubação Secreção em vias aéreas Aumento do espaço morto fisiológico Aumento do trabalho resistivo Aumento da complacência torácica ou pulmonar Deformidade torácica Lesão do nervo Frênico TRM Polineuropatia Síndrome de Guillaim Barre Alterações no Sistema Nervoso Periférico Disfunção muscular Desnutrição e consumo muscular Hiperinsuflação Distúrbio eletrolítico e metabólico Efeito prolongado de bloqueador neuromuscular Fonte: Knobel, P (adaptada).

34 34 METODOLOGIA 2.1 TIPO DE PESQUISA Essa pesquisa, quanto ao objetivo, classifica-se em exploratória. Segundo Alves (2003, p.52), ocorre a pesquisa exploratória se o autor tem como objetivo tornar mais explícito o problema, aprofundar as idéias sobre o objeto de estudo. Esse tipo de pesquisa permite aprofundar o levantamento bibliográfico e o uso de entrevistas com pessoas que já tiveram experiência acerca do objeto pesquisado. Como método de coleta de dados utiliza questionários, entrevistas, observação participante dentre outros. Segundo Gil (1999, p.43-44) a pesquisa pode ser enquadrada ainda como descritiva, uma vez que busca descrever as características de determinada população e estabelece relações entre variáveis. Dentre as opções metodológicas, o presente estudo, na tentativa de abranger as características mais importantes referentes ao tema pesquisado, utilizou-se do estudo de campo, que segundo Gil (1999, p.72) trata-se de uma pesquisa onde se procede uma coleta de dados obtidos em contato direto com o fenômeno analisado, para o qual se processa uma resposta, onde o pesquisador adquire informações acerca do assunto pesquisado, não havendo interferência do mesmo. A pesquisa de campo é uma fase que é realizada após o estudo bibliográfico, para que o pesquisador tenha um bom conhecimento sobre o assunto, pois é nesta etapa que ele vai definir os objetivos da pesquisa, as hipóteses, definir qual é o meio de coleta de dados, tamanho da amostra e como os dados serão tabulados e analisados. ( MARCONI ; LAKATOS, 1996)

35 LOCAL DA PESQUISA O local de escolha para o estudo foi a UTI do Hospital Geral Governador João Alves Filho- HGJAF, localizado na capital do estado de Sergipe, Aracaju, constituindo-se na maior unidade hospitalar do estado, de referência terciária, atendendo todo o estado e municípios vizinhos dos estados da Bahia e Alagoas. A unidade alvo da pesquisa é composta por doze leitos, maior número do estado, abrangendo pacientes adultos de alta complexidade, com alta rotatividade, e com patologias diversas, em sua maioria vítimas de politrauma, doenças agudas ou crônicoagudizadas, que cursam com necessidade de um desmame mais lento, minucioso, exigindo maior acurácia e empenho da equipe clínica. Desta forma, a UTI do HGJAF se constitui num excelente local para implementação do estudo. 2.3 SUJEITOS DA PESQUISA Profissionais que atuam diretamente no processo de desmame ventilatório na UTI-A do HGJAF, incluindo-se 3 médicos diaristas, 24 médicos plantonistas e 11 fisioterapeutas, totalizando 38 profissionais, dos quais 28 se engajaram na pesquisa através do preenchimento do questionário proposto. 2.4 INSTRUMENTO DA PESQUISA A pesquisa optou pelo uso de questionários com questões abertas e fechadas( dez questões no total) Apêndice 1- sobre tema em questão, aplicados livremente aos profissionais envolvidos no processo. A elaboração do questionário teve como base a vivência da pesquisadora na unidade, levando em consideração os principais pontos dúbios e de relevância no processo de desmame, sendo embasado em literatura específica.

36 36 Os questionários foram deixados na unidade para preenchimento voluntário, à disposição dos profissionais envolvidos na pesquisa, após comunicação e liberação formal do órgão responsável por pesquisa do HGJAF e do coordenador médico da unidade. Segundo Lakatos e Marconi, 1996, as vantagens do uso do método do questionário em relação às entrevistas incluem a necessidade de menor numero de pessoas para sua execução, economia de custos e tempo, permitindo uma amostragem maior, além de não sofrer influencia do entrevistador. Dentre as desvantagens destacam-se baixo índice de devolução, respostas em branco, dificuldade de conferir a confiabilidade das respostas, demora na devolução do questionário e impossibilidade do respondente tirar dúvidas sobre questões. 2.5 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS Os dados coletados na pesquisa de campo possibilitaram a construção dos gráficos a seguir. Esclarece-se que, para facilitar a compreensão, nos gráficos, os números das casas decimais, centesimais e milésimas foram desprezados, fazendo-se a aproximação para o inteiro imediatamente mais próximo. As opções que não aparecem nos gráficos não foram pontuadas pelos sujeitos da pesquisa. - Critério para a escolha do método de desmame Questionados quanto ao critério usado para escolha da técnica de desmame a ser empregue, 14 (50%) utilizam a familiaridade e experiência com o método; 7 (25%) se baseiam no nível de consciência do paciente e no seu quadro neurológico; 3 (11%) possuem outros critérios, como, quadro ventilatório e patologia de base; 2 (7%)

37 37 consideram a patologia que levou o paciente à VM como critério de definição da técnica de desmame e 2 (7%) atribuem a escolha ao Protocolo do Serviço. A observância dos dados acima permite-nos inferir que a escolha da técnica não obedece um caráter uniforme e direto, atende a critérios diversos, subjetivos e empíricos, com 50% atribuindo a escolha à experiência e prática clínica, o que torna a prática altamente passível de falha e com pouco embasamento científico. Gráfico 01 - Critério para a escolha do método de pesquisa Experiência 7% 11% 50% Patologia do paciente Quadro do paciente 25% 7% Protocolo de serviço Outros Fonte: Dados da pesquisa de campo - Uso do Teste de Respiração Espontânea- TRE Pelos dados obtidos quanto ao uso do TRE, observa-se que 10 (35%) empregam o TRE em todos os pacientes para identificar a capacidade para desmame; 8 (29%) usam como complementação a outras modalidades de desmame; 4 (14%) só utilizam em pacientes com quadro de desmame difícil ou dependência crônica da VM; 3 (11%) utilizam de forma aleatória e 3 (11%) não o utilizam. Percebe-se que o TRE vêm sendo usado na referida unidade como método diagnóstico ou complementar a outras modalidades.

38 38 Este teste pode ser realizado em qualquer outro método de desmame em que existir insegurança da possibilidade de extubação. (BORGES ET AL, 1999, p.02) Gráfico 2 - Utilização do Teste da Respiração Espontânea 11% 29% 35% 11% Em todos os pacientes Aleatoriamente Não utiliza 14% Em pacientes com desmame difícil como complemento de outros Fonte: Dados da pesquisa de campo Forma de aplicação do TRE: Dos pesquisados, 11 (39%) realizam com PSV de 7 cmh 2 O; 9 (32%) utilizam todas as formas a depender do paciente; 6 (21%) realiza-o com tubo T associado a fonte complementar de O 2 ; 1 (4%) não respondeu e 1 (4%) não o utiliza. A preferência pelo uso do TRE associado ao PSV associa-se ao fato da PS proporcionar maior conforto ao paciente, diminuindo o trabalho respiratório imposto a musculatura, além de permitir melhor monitorizaçao do paciente durante o teste. Gráfico 3 - Da realização do TER 21% 4% 4% 39% Com PSV de 7 cmh2o Todas as formas com Tubo 7 associado a outra fonte Com Tubo T associado a outra modalidade de VM 32% Não respondeu Fonte: Dados da pesquisa de campo

39 39 - Desmame com tubo T: Dos sujeitos da pesquisa, 18 (65%) utilizam o Tubo T abrupto ou intermitente a depender do quadro do paciente; 6 (21%) não o utilizam e 4(14%) usam-no de forma gradual, com períodos progressivos, algumas vezes ao dia. Percebe-se um grande emprego da técnica com tubo T, o que deve-se a sua facilidade de aplicação e aceitação pelos pacientes, além de resultados positivos em pesquisas quando comparada a outras técnicas, entretanto deve-se observar que esta requer uma intensa monitorização do paciente uma vez que não assegura volume minuto, nem fornece qualquer suporte ventilatório ao paciente. Gráfico 4 - Tubo T como desmame 14% 65% Abrupto ou intermitente 21% Não utilizam De forma gradual Fonte: Dados da pesquisa de campo - Desmame com SIMV Dos 28 pesquisados, 12 (43%) não o utilizam para desmame; 10 (36%) usam-no associado à PSV para desmame e 6 (21%) utilizam-no para desmame associado ou não a outra modalidade, mas em casos especiais. Gráfico 5 - Utilização do desmame SIMV 21% 43% 36% Não o utilizam Não u Associado ao PSVtilizam Em casos especiais e associado a outros Fonte: Dados da pesquisa de campo

40 40 - Desmame com CPAP Pelos dados coletados na pesquisa de campo, constatou-se que 15 (54%) não o utilizam para desmame, 5 (18%) usam-no como complemento de outra técnica; 7 (25%) usam-no em casos especiais e 1 (4%) não respondeu. Os resultados obtidos refletem os resultados de pesquisas que apontam a SIMV como técnica que prolonga o desmame. Possui desvantagens apontadas por Knobel (2002, p. 350) como aumento do trabalho respiratório ao paciente, propiciar fadiga muscular respiratória e prolongamento do tempo de ventilação mecânica. Gráfico 6 : Utilização do CPAP como desmame 25% 36% 4% 35% Como complemento de outra técnica não utilizam Só em condições especias Não respondeu Fonte: Dados da pesquisa de campo - Desmame com PSV Dos pesquisados, 21 (74%) responderam que usam com redução gradual até PS= 7cmH 2 O; 03 (11%) utilizam com redução gradual associado ao tubo T previamente à extubação; 02 (7%) associaram as opções a+b; 01 (4%) utiliza com redução abrupta à PS= 7 cmh 2 O e 01 (4%) não respondeu. A prevalência da técnica PSV demonstra a preferência por um método que proporcione melhor suporte e monitoramento do paciente, adequado a clientela da unidade em sua maioria pacientes neurológicos e crônicos.

41 41 Segundo Costa, (1999, p.170) a ventilação com suporte pressórico diminui o trabalho da musculatura respiratória, compensa o trabalho adicional imposto pelo tubo endotraqueal e pela válvula de demanda do ventilador, diminuindo o consumo de oxigênio e a fadiga dos músculos inspiratórios, proporcionando uma readaptação aos esforços de forma gradativa. Gráfico 7 - Desmame como método PSV 7% Com redução 4% gradual 4% Com redução 11% 74% gradual associada com redução abrupta Com associação Não respondeu Fonte: Dados da pesquisa de campo - Outras Técnicas de Desmame Dos 28 pesquisados, 26 (93%) não utilizam outra forma de desmame e 2 (7%) não responderam Em literatura específica observa-se outras modalidades empregues no processo de desmame, porém as mesmas requerem treinamento específico e aparelhos de alta geração, não disponíveis em UTI de menor aporte como do hospital público em questão. Destacam-se a VAP- Ventilação Proporcional Assistida; VAPSV- Ventilação com Pressão de Suporte e Volume Garantido e a VLPVA- Ventilação com Liberação de Pressão de Vias Aéreas.