Retirada do Suporte Ventilatório DESMAME

Transcrição

1 Retirada do Suporte Ventilatório DESMAME

2 Sete Estágios do Desmame Pré-desmame Preditores Extubação Reintubação Suspeita Tentativas VNI pósextubação Admissão Alta

3 Desmame Processo gradual Deve ser iniciado logo após a colocação em VM Ocupa cerca de 40% do tempo de VM Desafio clínico (intubar é mais fácil que extubar) Apesar do uso de protocolos e experiência 25% de falha Sucesso depende de vários fatores Avaliação do sucesso da retirada utiliza critérios clínicos

4 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA VENTILAÇÃO MECÂNICA REVERTIDA A CAUSA DESMAME OBJETIVOS INICIAIS: Otimização da Função Muscular Ventilatória Sincronismo paciente-ventilador

5 OTIMIZAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR DESMAME Cargas respiração voltam músculos do paciente ADEQUAR MUSCULATURA REDUZIR CARGAS FUNÇÃO MUSCULAR FADIGA DURANTE VM DESNUTRIÇÃO DOENÇA DE BASE USO MÚSCULOS

6 SINCRONISMO PACIENTE / VENTILADOR Sedação excessiva ASSINCRONIA Consumo 0 2 Produção C0 2 PROLONGA DESMAME

7 Carga Pressão R C Ventilação VA ( VCO 2 e VO 2 ) VD Capacidade Neurológica Musculatura - Força - Fadiga

8 RETIRADA DA VPM CRITÉRIOS Clínicos Reserva ventilatória adequada Mecânica pulmonar adequada

9 CRITÉRIOS CLÍNICOS CONTROLE CAUSA BÁSICA ESTABILIDADE Hemodinâmica Metabólica Neurológica Ventilatória

10 Falência do Desmame Condições Associadas Drive Neurológico Sedação, anlagesia ou anestesia Coma PIC Hipercapnia Força muscular respiratória Hipofosfatemia Atrofia difusa Sepse Polineuropatia Carga aplicada aos músculos Hiperinsuflação Falência de VE Broncoespasmo Fibrose pulmonar Acidose ou alcalose metabólica Miscelânia Infecção Anemia Desnutrição Hipomagnesemia Tubo endotraqueal estreito

11 Preditores do Desmame FR / Volume Corrente 105 Pa0 2 / Fi0 2 = 238 Valor Preditivo + = 90% Pa0 2 / Fi0 2 = 350 parece ser melhor D (A-a) 0 2 < 350 mmhg em Fi0 2 de 100% PEEP < 5 cm H 2 0 Ventilação minuto < 10 L / min Capacidade Vital 10 ml/kg Pressão de oclusão de VA de 0,1s = 3,4 a 6 cmh 2 O Tobin & Jubran 2007

12 CRITÉRIOS Adultos e Crianças >s VENTILAÇÃO Complac. toráx > 25 ml/cm H 2 0 Pressão oclusão VA < 6 cm H 2 0 V V M 2x VM repouso PIN < -25 cm H 2 0 CV > ml/kg FR < 25 mov/min V Minuto < 10 l/min VC > 300 ml / > 5ml/Kg VD/VC < 0,6 OXIGENAÇÃO Pa mmhg= Fi0 2 0,35 D ( A - a ) 0 2 < 350 mmhg Pa0 2 / Fi0 2 > 200 mmhg Fração Shunt < 10-20% TOBIN, M.J. et al

13 CRITÉRIOS PARA DESMAME EM CRIANÇAS EVIDÊNCIA DE OXIGENAÇÃO ADEQUADA Pa0 2 > 70 mmhg em Fi0 2 0,4 D ( A - a )0 2 < 300 mmhg em Fi0 2 = 100% FRAÇÃO SHUNT < 10-20% EM / VC < 0,6 EVIDÊNCIA DE VENTILAÇÃO ADEQUADA LACTENTES PaC0 2 NL CV > 15 ml / Kg PIN > 45 cm H 2 0 CRIANÇAS >s PaC0 2 NL CV > ml/kg PIN > cm H 2 0 Capacidade de dobrar a V. Minuto

14 Sensibilidade / Especificidade 50%

15 Avaliação do Potencial para Desmame Não há combinação ideal de medidas e observações que nos permitam decidir seguramente que o paciente esteja pronto para assumir ventilação alveolar espontânea

16 Técnicas de Desmame Escolha depende Modo ventilatório empregado Tempo de ventilação mecânica Tipo de aparelho usado Doença de base

17 Técnicas de Desmame VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE gradual FR ( 1-3 mov/min/vez ) até 10 Orientação pela gasometria e clínica Desvantagem: fadiga muscular S I M V / Pressão de Suporte PS reduzir de 3-6 mmhg/vez PS = 3 13 mmhg (média = 8) Extubar com PS de acordo com tubo endotraq.

18 TUBO - T Elevar decúbito Comunicar ao paciente FiO 2 10% mais elevada Manter em Tubo - T por 2 horas CRÔNICOS: Tubo - T por períodos crescentes

19 Desmame com vs. sem protocolo Autor Saura et al Ely et al Kollef et al Marelich et al Namen et al Krishman et al Ano Desmame com protocolo superior a sem SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO

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21 TESTE DE APTIDÃO PARA EXTUBAÇÃO CRITÉRIOS PARA FAZER O TESTE Esforço respiratório espontâneo Tosse ou engasgo na aspiração da cânula ph = 7,32 7,47 na gaso mais recente Peep 7 e FiO 2 0,6 Nível de consciência aceitável para extubação Sem de parâmetros nas últimas 24 h Sem procedimentos que exijam sedação nas próximas 12h Sem vazamento ao redor do TT que exija manipulação do ventilador Aprovação do médico diarista

22 TESTE PROPRIAMENTE DITO Colocar em FiO 2 de 0,5 (deixar no que está se já for < 0,5) com SaO 2 95% e diminuir Peep para 5 (deixar no que está se já for < 5) com SaO 2 = 95%. NÃO MANTEM SaO 2 95% = FALHA MANTEM SaO 2 95% = MUDAR PARA PRESSÃO DE SUPORTE MÍNIMA Tubo Traqueal = 3 3,5 PS = 10 Tubo Traqueal = 4 4,5 PS = 8 Tubo Traqueal = 5 PS = 6 OBS: PS deve ser somada a Peep. MONITORIZAR POR 2 HORAS Falência do teste = se nas 2h prévias: SaO 2 < 95% ou VC exalado < 5 ml/kg ou FR fora aceitável (< 6m = 20-60; 6m a 2a = 15-45; 2-5a = 15-40; > 5a = 10-35). NÃO EXTUBAR E VOLTAR AOS PARÂMETROS PRÉVIOS.

23 Conclusões Desmame gradual não indicado para maioria 48% das crianças que os médicos acharam que estavam prontas para iniciar o desmame, na verdade passaram no TE e foram extubadas com sucesso em 24 horas.

24 EXTUBAÇÃO JEJUM 6 HORAS ANTES E APÓS EVITAR SEDAÇÃO EXCESSIVA ESVAZIAR BALÃO DRENAGEM POSTURAL E ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES MANTER EM VPM POR MAIS ALGUM TEMPO RETIRAR O TUBO TRAQUEAL

25 PACIENTE JÁ EXTUBADO Fi0 2 10% > que no aparelho de ventilação Inalação com soro fisiológico ou com broncodilatador Fisioterapia cada 2-4 horas Gasometria depois RX 4 horas após avaliação caso a caso COMPLICAÇÕES Laringoespasmo Aspiração Obstrução alta

26 Pontos Importantes Não prolongar o suporte ventilatório desnecessariamente Avaliar diariamente a necessidade de manter intubado Implementar o teste de aptidão para extubação Desmame difícil: - Atenção para dificultadores - Condução mais lenta não ter pressa!!! - Ventilação não invasiva?

27 Muito Obrigado