30/04/2014. Monitorização do Suporte Ventilatório. Incluindo Métodos de Imagem

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1 Monitorização do Suporte Ventilatório Incluindo Métodos de Imagem Marcelo Alcantara Holanda Prof Assoc. Terapia Intensiva/Pneumo UFC UTI respiratóia Hospital de Messejana Idealizador Monitorização do Suporte Ventilatório Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM Mecânica respiratória Volumes e Pressões Rva, Cst, Curvas Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios Monitorização do Suporte Ventilatório Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM Mecânica respiratória Volumes e Pressões Rva, Cst, Curvas Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios 1

2 Monitorização do Suporte Ventilatório Recomendação: Monitorizar de rotina em todo paciente: Volume corrente expirado (VCe) Pressa o de pico ou pressa o inspirato ria ma xima Pressa o de plato ou de pausa inspirato ria (ventilac a o controlada) PEEP extri nseca e a auto-peep ou PEEP intri nseca Sugestão: Calcular Resistência de vias aéreas (Rva) Complacência estática (Cst) Monitorar curvas: fluxo, pressa o e volume vs tempo 30 anos, intubado por coma TCE, 1,80m, modo VCV 30 anos, intubado por coma TCE, 1,80m, modo PCV 2

3 30 anos, intubado por coma TCE, 1,80m 30 anos, intubado por coma TCE, 1,80m, modo VCV p P. de Pausa 30 anos, intubado por coma TCE, 1,80m, modo VCV P. de Pausa 3

4 A auto-peep DEF.: Pressão alveolar ao final exp. superior à Pva, devido a um esvaziamento incompleto do sistema respiratório Recomendações: - Identificação: curva fluxo x tempo - Medida: pausa ao final da expiração A auto-peep A auto-peep 4

5 A auto-peep, medida pela pausa exp. A auto-peep, medida pela pausa exp. A Pressão de distensão Driving pressure DEF.: Diferença entre a pressão alveolar ao final da inspiração e a PEEP ou ΔP= VC/Cst ou P. de pausa PEEP. Recomendações: - Monitorizar: SARA - Manter < 15 cmh2o 5

6 A Pressão de distensão Driving pressure modo VCV P. de Pausa ΔP= P. de Pausa - PEEP PEEP A Pressão de distensão Driving pressure modo PCV Se fluxo=0 Pva ΔP= Pmax - PEEP PEEP A Pressão de distensão Driving pressure modo PCV Se fluxo=0 Pva ΔP= P. max - PEEP PEEP 6

7 A Pressão de distensão Driving pressure modo PCV Se fluxo 0 P. de Pausa ΔP= P. Pausa - PEEP PEEP A equação do movimento do ar no sistema respiratório Pva = P. Resistiva + P. Elástica - P. mus Ciclos controlados: Pmus = zero A equação do movimento do ar no sistema respiratório Pva = P. Resistiva + P. Elástica 7

8 A equação do movimento do ar no sistema respiratório Pva = P. Fluxo Resistiva x Rva + P. VC Elástica / Cest + PEEP total A Rva - resistência de vias aéreas Rva = P V. Ppico - P pausa (cmh2o) Rva = Fluxo (L/s) Valor normal, paciente intubado = 4 a 8 cmh 2 O/L.s A Rva - resistência de vias aéreas Fluxo 60l/min ou 1l/s Rva = Ppico - P pausa (cmh2o) Fluxo (L/s) (cmh2o) Rva = Pva 23 1 (L/s) 15 Rva = 8 cmh 2 O/l.s 8

9 A Cst complacência estática do sist. Resp. Cst = V P VC (ml) cst = P. de Pausa - PEEP (ml/cmh 2 O) Valor normal, paciente intubado = 50 a 80ml/cmH 2 O A Cst complacência estática do sit. Resp. Volume 600ml Cst = VC (ml) P. Pausa PEEP total (cmh 2 O) Pva Cst= 600 (ml) 15-5 (cmh 2 O) 15 5 Cst = 60 ml/cmh 2 O Monitorização do Suporte Ventilatório Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM Mecânica respiratória Volumes e Pressões Rva, Cst, Curvas Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios 9

10 Monitorização do Suporte Ventilatório Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM Mecânica respiratória Volumes e Pressões Rva, Cst, Curvas Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios TC Recomendac a o: Me todo diagno stico nos casos de Insuf. Resp. de origem na o clara Angio-Tomografia na suspeita de TEP Sugesta o: Nos centros disponi veis, monitorizac a o do recrutamento alveolar e titulac a o decremental da PEEP na SARA moderada e grave Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA: o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurização sustentada das vias aéreas o Homogeneização do parênquima pulmonar PRÉ-MR PEEP 5cmH 2 O PÓS-MR PEEP 25cmH 2 O Gomes NP et al, J Bras Pneumol,

11 Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA: o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurização sustentada das vias aéreas o Homogeneização do parênquima pulmonar PRÉ-MR PEEP 5cmH 2 O PÓS-MR PEEP 25cmH 2 O Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012 US tórax Recomendac a o: Treinar a equipe para usar o ultrassom do to rax na: identificac a o precoce de pneumoto rax, derrame pleural como auxiliar nos procedimentos terape uticos Sugesta o: Pode ser utilizada para: estimar reaerac a o alveolar em PAV avaliar edema pulmonar detectar atelectasia po s-extubac a o estimar o recrutamento alveolar Tomografia de Impedância Elétrica - TIE Comentário: Te cnica na o invasiva que se utiliza da mensurac a o da passagem da corrente ele trica entre eletrodos colocados ao redor do to rax, permitindo identificar os territo rios mais ou menos resistentes a passagem da corrente. E utilizada para monitorizac a o da ventilac a o e, mais recentemente, da perfusa o pulmonar a beira do leito de forma conti nua 11

12 TIE Sugesta o: Detecc a o de alterac o es da ventilac a o pulmonar regional: Pneumoto rax Posic a o de tubo endotraqueal Alterac o es da ventilac a o conforme o decu bito Avaliac a o de recrutamento e colapso pulmonares Futuramente, monitorizac a o da perfusa o pulmonar Detecção de Pneumotórax por TIE 12

13 Avaliação de hiperdistensão e colapso alveolar Titulação da PEEP na SARA usando a TIE Avaliação da perfusão pulmonar e mudanças posturais 13

14 Efeito da mudança de decúbitos - TIE Decúbito dorsal Decúbito lateral direito Liégina Marinho, Mestrado, Resplab, UFC-CE Incorporação da TIE ao ventilador de UTI Finalmente vamos ver o que queremos em tempo real? Monitorização do Suporte Ventilatório Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM Mecânica respiratória Volumes e Pressões Rva, Cst, Curvas Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios 14

15 Monitorização do Suporte Ventilatório Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM Mecânica respiratória Volumes e Pressões Rva, Cst, Curvas Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios Gasometria arterial Recomendac a o: Deve-se coletar em todos os casos de Insuficie ncia Respirato ria Aguda o mais rápido possi vel. Permite a avaliac a o diagno stica do estado metabo lico a cido-ba sico e da troca gasosa Medidas diretas do ph, PaCO 2, PaO 2,,,, Ca lculo da SaO 2, HCO 32, excesso de bases (BE). Se suspeita de metemoglobinemia e carboxihemoglobinemia, determinar a SaO 2 por cooximetria Gasometria arterial Recomendac a o: Realizar a coleta em todos os pacientes cerca de 20 minutos apo s o ajuste inicial dos para metros do ventilador e diariamente, enquanto durar a fase aguda do quadro. Coletar nova amostra em caso de mudanc a no quadro clinico do paciente Determinar a relação PaO 2 /FIO 2 15

16 Gasometria arterial Mecânica Gaso Imagem 16