VNI. Indicações. Introdução

Transcrição

1 VNI Introdução O fornecimento de suporte ventilatório por pressão positiva sem tubo endotraqueal foi estudado pela primeira vez na década de 1930 e agora é conhecido como ventilação não invasiva (VNI), e pode ser usado para controlar a falha respiratória aguda e crônica. Em certas populações de pacientes, a VNI oferece os benefícios da ventilação mecânica sem os riscos associados à intubação. Todos os profissionais que prescrevem esta terapia deve estar familiarizados com os critérios de seleção do paciente, o equipamento disponível e as configurações adequadas do ventilador. No BPAP, o ventilador cicla entre uma pressão expiratória positiva (EPAP) e uma pressão inspiratória positiva nas vias aéreas (IPAP), com a diferença fornecendo suporte que aumenta o volume corrente e, assim, aumenta a ventilação. O volume corrente correlaciona-se com a diferença entre os valores inspiratório e expiratório, e também com outros fatores, como o tempo inspiratório, o esforço inspiratório do paciente e as características mecânicas das vias aéreas e dos pulmões do doente. Outro meio frequentemente utilizado é a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). No CPAP, o ventilador fornece uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório. Alguns ventiladores automaticamente reduzem a pressão das vias aéreas durante a expiração para aumentar o conforto do paciente. Apesar de o CPAP não fornecer pressão adicional durante a inspiração e, portanto, não gerar o mesmo suporte à ventilação, tem alguns efeitos (como o recrutamento alveolar) que vão indiretamente melhorar a ventilação. Indicações O BPAP deve ser considerado em pacientes com dificuldade respiratória. Os sinais clínicos incluem dispneia, taquipnéia e uso de musculatura acessória. o A gasometria arterialpode revelar acidemia (ph arterial <7,35), hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg), ou hipoxemia (P/F <200). Múltiplos ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram os benefícios do BPAP em pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica resultante de uma exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e os benefícios tanto de BPAP quanto do CPAP em pacientes com edema pulmonar cardiogênico na ausência de choque e isquemia. O BPAP demonstrou beneficiar pacientes imunocomprometidos, febre e infiltrados pulmonares com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. Também foi indicado

2 para facilitar a transição de ventilação invasiva para espontânea em pacientes com DPOC. Atualmente, não há evidência para recomendar BPAP para o tratamento de exacerbações graves de asma, pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), insuficiência respiratória pós-operatória, falha em pacientes com ordens de não-intubação e paliação de distúrbios respiratórios em doentes terminais. Contraindicações As únicas contraindicações absolutas para BPAP e CPAP são a parada cardíaca e a parada respiratória. Contra-indicações relativas incluem desconforto da máscara que não pode ser resolvido com ajustes, um alto risco de broncoaspiração por alteração do estado mental (exceto quando o comprometimento é devido à hipercapnia), um grande volume de secreções, vômitos recorrentes e recente cirurgia de via aérea superior ou gastrointestinal superior. Equipamentos Interface A característica de definição de BPAP e CPAP é a interface entre paciente e ventilador que proporciona acesso não invasivo das vias aéreas. Na maioria dos casos, esta interface é uma máscara. Muitos tipos de máscaras estão disponíveis, mas em situações de cuidados urgentes, a oronasal é a mais comumente utilizada. Esta máscara tem uma almofada de silicone que forma um selo em torno do nariz e da boca. Se aplicado muito apertado, no entanto, a oronasal pode ser desconfortável e pode lesionar a pele do paciente. Alternativas incluem máscaras de rosto total ( totalface ), máscaras nasais e almofadas nasais. A máscara facial total engloba todo o rosto, incluindo os olhos. Não gera a mesma lesão cutânea na região do nariz, mas alguns pacientes a consideram clautrofóbica. A máscara nasal e almofadas nasais geralmente causam menos claustrofobia, mas a boca deve permanecer fechada para evitar fugas de ar. Ventiladores Ventiladores não invasivos para pacientes internados normalmente têm uma variedade de configurações de ventilação, de configurações de alarme e modos de ventilação (BPAP ou CPAP). A maioria dos ventiladores exibe informações em tempo real sobre a respiração do paciente, tanto numérica quanto gráfica, incluindo a fase do ciclo respiratório, a freqüência respiratória, o volume corrente, o volume minuto,

3 pressão inspiratória de pico e volume de vazamento de ar. As configurações disponíveis dependem do modo em uso. No modo CPAP, as configurações básicas incluem CPAP propriamente dito e Fio2. No modo BPAP, as configurações básicas incluem IPAP, EPAP e Fio2. BPAP é mais freqüentemente entregue na combinação espontânea-e-temporizada (S / T) em que as configurações incluem a mínima frequência respiratória e o tempo inspiratório (Ti). Se a freqüência respiratória do paciente for mais lenta do que a FR mínima, o ventilador dispara as respirações adicionais em intervalos regulares, entregando IPAP para a duração do Ti. Se a FR do paciente é mais rápida do que a mínima, o paciente aciona todas as respirações e o ventilador fornece IPAP sempre que a inspiração espontânea é detectada. O ventilador pode alternar entre EPAP e IPAP em resposta ao esforço respiratório espontâneo do paciente ou após um intervalo de tempo préespecificado. Procedimento Quando um paciente está em dificuldade respiratória, forneça apoio inicial e peça ajuda de um terapeuta respiratório treinado, que pode configurar o ventilador e solucionar quaisquer problemas técnicos. Se o tempo permitir, obtenha uma gasometria arterial. Descrever as características essenciais do BPAP para o paciente (fazendo isso normalmente ajuda a diminuir a ansiedade e pode melhorar a tolerância do tratamento). Para preparar o ventilador, primeiro selecione o modo. Pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica resultante da DPOC devem receber BPAP. Pacientes com edema pulmonar cardiogênico sem choque ou isquemia podem receber CPAP ou BPAP, uma vez que ambos fornecem pressão positiva expiratória final, o que é benéfico em disfunção ventricular. Lembrando que se o paciente tiver hipercapnia, BPAP é mais apropriado. Introduza as definições iniciais. Comece com baixas pressões e ajuste as pressões para cima como necessário. Se o BPAP estiver sendo usado, defina as pressões inspiratória e expiratória (10 cm e 5 cm de água, respectivamente). Aceite as configurações para ativar o modo. Coloque a máscara sobre o paciente. Certifique-se de que as correias estão apertadas o suficiente para fixar a máscara mas sem causar desconforto desnecessário. Você deve ser capaz de colocar dois dedos facilmente entre as tiras e a cabeça do paciente. A máscara deve caber confortavelmente sobre o nariz e a boca sem estender além do queixo. Se o paciente está desconfortável, ou se notar um grande vazamento de ar, reposicione a máscara ou use uma máscara de um tamanho ou tipo diferente. Ajuste os alarmes de acordo com o cenário clínico e as configurações do ventilador. Monitorar os sintomas do paciente e sinais vitais de perto; resolver quaisquer complicações relacionadas ao ventilador, conforme necessário; ajuste o Fio2 para

4 alcançar a saturação de oxigênio desejada; gasometria arterial novamente após 30 minutos para determinar se são necessárias mais alterações nas configurações do ventilador; se houver hipercapnia persistente, aumente a ventilação minuto alterando o volume corrente ou a frequência respiratória. Lembre-se de que o volume corrente aumentará quando a diferença entre o IPAP e EPAP aumentar. Outro aspecto importante é que o aumento da FR mínima afetará a ventilação somente se a FR do paciente for mais lenta do que a FR determinada. Se houver hipoxemia persistente, aumente a fração de oxigênio inspirado ou o EPAP. Lembrando que se o EPAP for aumentado, o IPAP deve ser aumentado proporcionalmente, de modo que a quantidade de pressão proporcionada para o suporte ventilatório não mude. Complicações associadas à ventilação não invasiva Fuga de ar Certifique-se de que a máscara tem o tamanho correto e foi montada corretamente. Use uma máscara de um tamanho ou tipo diferente. Aperte as alças. Irritação ou abrasão da pele Afrouxe as alças. Use uma máscara de um tamanho ou tipo diferente. Aplique a pele artificial ou um curativo sobre a área afetada. Claustrofobia Redirecionar o paciente fazendo com que o paciente assista à televisão, falar com paciente ou ter um membro da família para falar com o mesmo Utilizar uma máscara menos invasiva (por exemplo, almofadas nasais). Considere a indução de sedação leve no paciente. Congestão nasal, dor de sinusite ou dor de ouvido Fornecer descongestionantes tópicos ou anti-histamínicos se não houver contraindicações.

5 Secura mucosa Se estiver usando uma máscara nasal, aplique uma alça de queixo para reduzir o fluxo de ar através da boca. Obstrução por muco Dê ao paciente breves intervalos de ventilação, se possível, e execute manobras que ajudarão a limpar as vias aéreas, como percussão no peito. Barotrauma pulmonar ou pneumotórax Parar a ventilação ou, no mínimo, reduzir as pressões das vias aéreas. Inserir tubo torácico, se apropriado. Se o paciente apresentar dificuldade respiratória persistente, apesar dos ajustes no ventilador ou na máscara, ou se uma contra-indicação ao BPAP se desenvolver, como vômitos, deve ser realizada intubação endotraqueal imediatamente. Em contraste, se a insuficiência reverter com BPAP, o nível de suporte ventilatório pode ser reduzido até que o paciente estar pronto para tentar respirar espontaneamente novamente.