DESCRITOR: Síndrome do desconforto respiratório aguda, SDRA, SARA Página: 1/11 Revisão: agosto Emissão: setembro Indexação:

Transcrição

1 Página: 1/11 1. INTRODUÇÃO A Sindrome de Desconfoto Respiratório é frequente entre os pacientes critícos estando associada a alta morbiletalidade. Estudos recentes tem mostrado que a forma de ventilar esses pacientes pode impactar favoravelmente no desfecho. Assim, a protocololização do cuidado é fundamental para garantir melhor condução dos casos. 2. OBJETIVO Estabelecer e padronizar um protocolo de ventilação mecânica para pacientes internados na unidade de terapia intensiva adulto, com diagnóstico definido de síndrome do desconforto respiratório agudo ( SDRA), com intenção de: diminuir mortalidade e morbidade; diminuir os riscos e complicações induzidas pela ventilação mecânica (VILI); reduzir o tempo de ventilação mecânica; priorizar a estratégia ventilatória protetora.

2 Página: 2/11 3. CRITERIOS DE INCLUSÃO Todos os pacientes com diagnóstico de síndrome do desconforto respiratório agudo que estejam internados na unidade de terapia intensiva adulto. 4. INTERVENÇÕES 4.1 Modo ventilatório: Nas primeiras 48 horas, independente das categorias de gravidade leve, moderada e grave são recomendados modos ventilatórios controlados: volume controlado (VCV) ou pressão controlada (PCV). Em pacientes que evoluem satisfatoriamente, pode-se avaliar a progressão para modos espontâneos antes desse período. 4.2 Volume corrente e pressão de platô: Sob ventilação mecânica assistida, o volume corrente (VC) deve ser ajustado para 4 6 ml/kg peso predito pela altura ( peso ideal). Para tal, todo paciente deve ter sua altura mensurada corretamente. A altura deve ser medida entre o ponto mais alto da cabeça e o calcâneo. O cálculo do peso predito pela altura varia conforme o gênero: Masculino: ,91(altura em cm 152,4) Feminino: 45,5 + 0,91(altura em cm 152,4) Em consequência do baixo volume corrente, ocorrerá hipercapnia. Contudo, tal estratégia é tolerada até valores de PaCO2 de 80 mmhg, desde

3 Página: 3/11 que o ph seja superior a 7,15. Em situações especiais, tais como na presença de hipertensão intracraniana ou depressão miocárdica, a hipercapnia não deverá ser tolerada até esses níveis. O ajuste da frequência respiratória é feito de forma individualizada para garantir os valores de PaCO2 e ph adequados. O ideal é começar com frequência em torno de 20 rpm e realizar aumento progressivo, até frequências de 40 rpm, conforme necessidad O aumento da frequência respiratória deve ser acompanhado de monitorização criteriosa de auto PEEP, pela curva de fluxo ou pela pausa expiratória. Evitar valores de auto PEEP acima 3 cm H20, pelo risco de aprisionamento aéreo Respeitar a pressão de platô (Pplatô) menor ou igual a 30 cm H2O. Esta deve ser monitorada por meio da pausa inspiratória, no modo volume controlado ( VCV) 4.3 Ajuste da oxigenação Realizar o ajuste da FiO2 com a intenção de garantir saturação > 90% para todos os pacientes. O ajuste pode ser realizado pela oximetria de pulso ou gasometria. O ajuste do PEEP deve se basear no menor valor que garanta oxigenação adequada. Dessa forma da-se preferencia pelo ajuste utilizando-se curva PEEP vs FiO2. Sugere-se a utilização da tabela abaixo embora cada caso possa ser individualizado, com utilização de valores mais elevados para cada nível de FiO2 em casos especificos.

4 Página: 4/11 1. Tabela ARDSNET de ajuste da PEEP conforme FiO2: PEEP alta 4.4 Sedação e analgesia Nem sempre o paciente ventilando de forma protetora acopla o paciente de forma adequada ao ventilador e, muitas vezes, ocorre assíncrona/dissincronia. É necessário usar sedação e analgesia conforme protocolo da instituição. 4.5 Bloqueio neuromuscular Em pacientes com relação PaO2/FiO2 < 150 e apresentando assincronia ventilatória, mesmo com níveis de sedação otimizados, considerar bloqueio neuromuscular, de acordo com protocolo especifico. Idealmente o bloqueio deve ser intermitente, sendo aceitável bloqueio contínuo em situações especiais. Nesses casos, deve-se procurar monitorar o bloqueio com train-onfour.

5 Página: 5/ Posição prona. Indicação Em caso de SDRA moderada e grave, com relação PaO2/FiO2 < 150, PEEP > 10 e FiO2 de pelo menos 60%, com dificuldade de manter oxigenação adequada, deve-se testar a posição prona, com o intuito de recrutar áreas colapsadas e garantir um incremento da PaO2 ou relação P/F. A manobra deve ser realizada nas primeiras 48 horas de diagnóstico de SDRA. Avaliação da resposta após posição prona Coletar gasometria antes da mudança de posição e após 1 hora de prona. Caso o paciente apresente aumento de 10 mmhg na PaO2 ou 20 na relação PaO2/FiO2 a manobra é considerada eficiente. Pacientes respondedores devem permanecer pronados por 16 horas A suspensão da posição prona deve ocorrer imediatamente em caso de complicações (arritmias malignas, PCR, piora hemodinâmica importante a criterio do médico assistente, suspeita de deslocamento da cânula orotraqueal) ou se houver manutenção da saturação de O2 < 90% por mais do que 10 minutos, com retorno à posição supina. Após 16 horas em posição em posição prona o paciente deve ser colocado novamente em posição supina e uma nova avaliação deve ser realizada em até 4 horas. Se o mesmo permanecer, ao final deste período, com a relação PaO2/FiO2 > 150 com PEEP < 10 cm H2O e FiO2 < 60%, deverá ser mantido

6 Página: 6/11 em posição supina, caso contrário deverá ser colocado em posição prona novamente, repetindo o processo acim Contra indicações à posição prona As contraindicaçoes à posição pronta devem ser consideradas relativas, haja vista que em situações de hipoxemia refratária com óbito iminiente ela pode ser considerada. São elas: Hipertensão intracraniana Fratura pélvica ou de coluna Hipertensão abdominal Peritoniostomia Gestação Tórax instável Instabilidade hemodinâmica grave, na vigência de hipotensão refratária Cuidados ao realizar a posição prona Elevação da FiO2 para 100% durante a rotação do paciente; Sedação e analgesia otimizadas; Monitorização contínua de pressão por meio de PAI; Garantia de acesso vascular (idealmente CVC); Posicionar coxins para alívio de compressão sobre abdome (cintura pélvica e escapular); Proteção para face, testa, joelho e ombros; Monitorização contínua de ECG pelo dorso do paciente;

7 Página: 7/11 Mudança de posicionamento de face a cada 2 horas; Mudança de posicionamento de braços a cada 2 horas; Garantir que o olho do paciente esteja fechado, com devida proteção ocular prescrita Recrutamento alveolar Indicação Hipoxemia refratária, não responsiva à posição prona ou com contraindicações à mesma. Instruções Para a realização de recrutamento alveolar, o paciente deve estar sedado, sem drive respiratório com bloqueio neuromuscular, Ventilar o paciente em modo pressão controlada Iniciar com PEEP 10 cm H20; Utilizar delta de pressão inspiratóriia de 15 cmh2o Utilizar tempo inspiratório de 3 segundos com freqüência respiratória de 10; Aumentar o valor de PEEP de 5 em 5 pontos a cada 2 minutos até 30 cm H20, ou seja, um pressão inspiratoria máxima de 45 cmh2o.; Mudar ventilação para volume controlado, ajustando VC para 5ml/Kg de peso predito pela altura Manter FR em 10 ipm e fluxo inspiratório em 30L/min com onda de fluxo quadrada

8 Página: 8/11 Sequencialmente abaixar para PEEP de 3 em 3 pontos a cada 2 minutos registrando-se o valor da Pplatô e a complacência estática pulmonar. O objetivo é encontrar o valor de PEEP que propiciou a melhor complacência pulmonar. Uma vez definido este valor, fixar a PEEP 2 cmh20 acima deste ponto. Em situações de dois valores ideais para complacência, considerar a PEEP ideal a de menor valor, desde que a PaO2 esteja maior que 60 mmhg. 5. RESPONSABILIDADES E ATRIBUIÇÕE Cabe ao médico realizar o diagnóstico de SDRA, definir estratégia terapêutica para a condição clínica, indicar a ventilação mecânica protetora, discutir com a equipe da fisioterapia ajustes na ventilação conforme necessidade do paciente, indicar baseado no risco x benefício uso de bloqueador neuromuscular, posição prona e manobras de recrutamento, ser responsável pela condução do protocolo e orientação da equipe, supervisionar a realização da manobra de recrutamento e a colocação do paciente em prona, dado os riscos envolvidos. Cabe ao fisioterapeuta realizar a medida da altura do paciente, calcular o peso ideal predito pela altura, anotar na tabela de controles da unidade o valor referente a 6ml/kg de peso, discutir o ajuste da ventilação junto com a equipe médica, avaliar diariamente pressão de cuff, realiizar manobras de recurtamento, auxiliar na colocação do paciente em posição prona.

9 Página: 9/11 Cabe a equipe de enfermagem os cuidados com o paciente, principalmente na posição prona, coleta de gasometria arterial para ajuste da ventilação mecânica, anotar nos controles as variáveis da ventilação do paciente. 6. INDICADORES DE QUALIDADE Tempo de ventilação mecânica em pacientes com diagnóstico de SDRA moderada e grave. Número de pacientes colocados em posição prona. Número de complicações relacionadas a posição prona. 7. COMITÊ DE ESPECIALISTAS Antonio Bafi Eduardo Pacheco Flavia R Machado Flavio Freitas Heloisa Bacarro Rossetti Vanesssa Marques Ferreira 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS The standard of care of patients with ARDS: ventilatory settings and rescue therapies for refractory hypoxemia. Intensive Care Med May;42(5):

10 Página: 10/11 Experts' opinion on management of hemodynamics in ARDS patients: focus on the effects of mechanical ventilation. Intensive Care Med May;42(5):

11 Página: 11/11