Jose Roberto Fioretto

Transcrição

1 Jose Roberto Fioretto Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP 1988

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3 Asma Aguda Grave Crise asmática com piora progressiva, sem resposta à terapêutica habitual apropriada e que leva a insuficiência respiratória

4 Asma Aguda Grave Mortalidade vem aumentando

5 Mal Asmático Fisiopatologia Broncoespasmo Muco Espesso Edema Mucosa Resistência Fluxo Aéreo Alteração Relação V / Q Hiperinsuflação Pulmonar Trabalho Respiratório

6 Alteração Rel. V/P Hiperinsuflação Trabalho Respiratório PaC0 2 Pa0 2 EM Hipoventilação Complacência P. Pleural Neg. Depressão SNC COMA D C Atelectasia Acidose Vasoc. Pulmonar Sobrecarga VD Surfactante I C C

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8 Avaliação Clínica HMA Duração sibilos Etiologia suspeitada Medicação Ingesta e perdas Resposta ao tratamento Freqüência IRA Exame Físico Nível consciência Hidratação Grau de esforço resp. Sibilância FC e FR Pulso paradoxal

9 Avaliação Laboratorial Radiografia de tórax AP e Perfil Hemograma Ht e Hb Gasometria arterial Eletrocardiograma Função Pulmonar: espirometria (FEV1)

10 Variáveis Escore Clínico de Avaliação - Wood DW Pa em ar 70 em ar 70 c/ Fi0 2 = 40% Cianose - em ar em Fi0 2 = 40% Ruidos Inspiratórios Normal Desigual ou ausente Musc. Acessória - Moderado Máximo Sibilos Expiratórios - Moderado Marcado Consciência Normal Deprimido/Agitado Coma 5 = IRA em instalação = Internação em UTI

11 Reconhecimento da Asma Aguda Grave ELEMENTOS Características da Asma Aguda Grave Sinais ameaçadores da vida Gases sanguíneos Não completa sentenças em uma respiração FR 25 rpm Pulso > 110 bpm Tórax silencioso, cianose e esforço respiratório ineficiente Bradicardia ou hipotensão Exaustão, confusão ou coma SaO 2 < 90% PaCO 2 normal ou aumentado Hipoxia grave (PaO 2 < 60 mmhg) não responsiva ao oxigênio ph baixo

12 Crise Asmática - Indicações de UTI Wood > 5 / FR crescente e acima de 40 rpm Incapacidade de falar Pulso paradoxal ( > 15 ) Nível consciência alterado Acidose láctica não resolvida PaC0 2 com progressivo ( > 40 )

13 Terapêutica Padrão Cuidados Gerais Tranquilização Hidratação Buysse et al. Chest 2005

14 Asma Aguda Grave Sucesso Tratamento Respeitar as consequências da doença Reconhecer sua gravidade Tratar pronta e agressivamente Buysse et al. Chest 2005

15 Normal Asmático

16 Asma Aguda Grave Terapêutica Padrão Oxigenoterapia β 2 agonistas (Inalatórios e IV) Corticóides Buysse et al. Chest 2005 Volovitz B. Pediatr Drugs 2002

17 Asma Aguda Grave Terapia Inalatória Se encontrarmos um remédio contra as doenças do peito, é pelas vias respiratórias que ele deverá ser administrado ao organismo do paciente Sales Girons

18 Asma Grave - Tratamento 1- Oxigenoterapia Manter Sa0 2 > 92% ( ideal > 95%) 2- Nebulização contínua com β 2 agonista Salbutamol = mais seletivo com menos efeitos cardiovasculares Nebulização contínua: 0,5 mg / Kg / h 2 gotas / Kg / h mínimo = 10 mg/h = 40 gts/h máximo = 20 mg/h Diluir em 10 ml de SF 0,9% a 5 Litros de 0 2 /min Tempo de inalação contínua 3 4 horas

19 Asma Grave - Tratamento 3- Corticoterapia Metilprednisolona IV introduzir precocemente (1 a hora) Ataque: 2-4 mg / Kg - máx: 125 mg Manut: 1 2 mg/kg/dose de 6/6 horas 1 as 24 h depois: 1-2 mg/kg 8/8 ou 12/12 h

20 Tratamento Após 3 4 horas Oxigenoterapia Corticoterapia Nebulização β 2 Melhorou Não Melhorou Espaçar nebulizações Corticóide VO β 2 IV Contínuo Suspender 0 2 Salbutamol ( Aerolin ) Terbutalina ( Brycanil )

21 Asma Grave - Tratamento β 2 IV Contínuo Salbutamol ( Aerolin ) Dose Ataque= 10 µg / kg em 10 min. Dose Manut.= iniciar com 0,2 µg /Kg / min. Dose Máxima= 2-5 µg /Kg / min

22 Asma Grave - Tratamento β 2 IV Contínuo 3 4 horas Melhora Reversão do Broncoespasmo Diminuir lentamente a dose Manter droga por no mínimo 3-4 horas Melhora rápida = reduzir dose até 1 ug /Kg / min. e associar B 2 inalatório, mantendo IV FC > 200 ou arritmias ou interromper dose

23 Asma Grave - Tratamento β 2 IV Contínuo Sem Melhora em 3-4 horas Ventilação Mecânica

24 Asma Grave Ventilação Mecânica OBJETIVOS Reverter hipoxemia Aliviar fadiga muscular Compensar acidose

25 Ventilação Mecânica Não Invasiva OBJETIVO Dar tempo para a ação das drogas VANTAGENS necessidade de sedação risco de infecção nosocomial desconforto do paciente Evita complicações da intubação Manutenção da fala e deglutição BTS Guideline Thorax 2002

26 VNI Mais Vantagens Trabalho respiratório Broncodilatação Resistência de VAs Remove secreção Efeitos hemodinâmicos da P.pleural neg. Repousa musculatura respiratória BTS Guideline Thorax 2002

27 VNI Limitações Requer cooperação do paciente Pode impedir o clareamento de secreções Não fornece controle definitivo da VA Pode causar distensão gástrica e aspiração Pode aumentar a fome de ar Claustrofobia BTS Guideline Thorax 2002

28 Ventilação Mecânica Invasiva

29 Asma Grave Ventilação Mecânica Indicações Absolutas 1 Deterioração da consciência 2 PCR 3 Hipoxemia grave

30 Asma Grave Ventilação Mecânica Indicação relativa: exaustão progressiva independente do tratamento máximo A decisão de intubar não deve depender da determinação da gasometria arterial Algumas crianças hipercapnicas podem ser manipuladas com sucesso sem ventilação invasiva, enquanto um paciente em fadiga (exausto) pode necessitar intubação independente da presença de hipercapnia

31 Asma Aguda Grave Cuidados antes da intubação Oferta hídrica / Ventilar calmamente Sequência Rápida de Intubação com Cetamina Ventilador ciclado a pressão/volume - pressão controlada Sedação e curarização se necessário Permitir hipercapnia para poder limitar a Pip Roberts et al. Crit Care Med 2002 Fioretto & Ferrari 2003

32 Asma Grave Ventilação Mecânica Piora aguda durante ou após a intubação mal posicionamento da cânula, falha do equipamento e/ou complicações do aprisionamento de gás (devem ser reconhecidas rapidamente) Evitar a realização de respirações manuais muito rápidas Caso a hipotensão e/ou hipoxemia não respondam rapidamente a administração de fluidos e a alteração do padrão ventilatório considerar a possibilidade de pneumotórax hipertensivo

33 Broncoespasmo Edema de parede Secreção Diâmetro vias aéreas Resistência VAs - Fluxo respiratório Aprisionamento de ar - Grande distensão pulmonar HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA Auto Peep Alteração musc. resp. elasticidade Espaço Morto Capacidade inspiratória Hipoventilação alveolar Deseq. V/Q Trabalho respiratório Produção CO 2 Hipercapnia Hipoxemia

34 Asma Aguda Grave Auto-PEEP

35 Asma Aguda Grave Hiperinsuflação Dinâmica

36 Utilizar PEEP baixo rotineiramente, com valores abaixo do fisiológico (4-5 cm H 2 O) I Consenso Brasileiro de VM Modo ventilatório pressão controlada pressão controlada / volume regulado? Volume corrente 5 8 ml/kg com controle da P. platô ( < 30 ) Pressão inspiratória 30 a 35 cm H 2 O para pré-escolares e 35 a 40 cm H 2 O para escolares e adolescentes

37 I Consenso Brasileiro de VM Peep Utilizar PEEP baixo rotineiramente, com valores abaixo do fisiológico (4-5 cm H 2 O) FR freqüências respiratórias baixas: para pacientes entre 1-5 anos e em > 5 anos. Permite-se tempo inspiratório no limite superior para a idade. permitir PaCO 2 até duas vezes o valor normal, mantendo ph acima de 7,1. PaCO 2

38 Utilização da PEEP Permanece controverso O emprego de PEEP pode alterar a situação anatômica do colapso dinâmico das vias aéreas, diminuindo o trabalho respiratório das respirações espontâneas Aplicar a PEEP abaixo do auto-peep para o trabalho para desencadear o gatilho sem impedir o fluxo de gás expiratório

39 Cetamina Anestésico dissociativo com ação analgésica Mecanismo de ação desconhecido Efeitos adversos Aumento secreções Fluxo sanguíneo cerebral (cuidado em HIC) Associar benzodiazepínicos / atropina Dose: 2 mg/kg IV (ataque) 0,5 a 2 mg/kg/h (contínuo) Werner HA Chest 2001

40 Werner HA Chest 2001 Asma Grave Outros Tratamentos Sulfato de Magnésio Relaxa musculatura por inibição da captura de Ca Parece ser benéfico com bom perfil de segurança Dose: mg/kg IV em 20 min (máx = 2g/dose) ou mg/kg/h Efeitos adversos: sedação, bradicardia, rubor facial, hipotensão em infusão rápida. Intoxicação: perda de reflexos, fraqueza muscular, arritmias e depressão respiratória Indicação: refratários a Beta 2 + corticóide

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43 Brometo de Ipatropium Início ação mais lento que B 2 agonistas Ação broncodilatadora < que o pico dos B 2 Efeitos aditivos aos B 2 Dose = 0,125-0,5 mg (10-40 gts) 3x cada 20 min < 2 anos = 0,125 mg (10 gts) > 2 anos = 0,25 mg (20 gts máx = 40) Indicação = sem resposta ao B 2 e corticóides? Werner HA Chest 2001

44 Mal Asmático Outros Tratamentos Heliox (Helio 60%-80% em O 2 ) A baixa densidade do gás resistência ao fluxo aéreo Parece melhorar a liberação de aerosois Eficácia não comprovada Werner HA Chest 2001

45 TERAPÊUTICA COM A MISTURA HÉLIO- OXIGÊNIO EM CRIANÇAS COM ASMA AGUDA GRAVE NECESSITANDO VPM Abbd-Allah SA et al,2003

46 Conclusões: Nebulização de albuterol via Heliox para crianças com asma moderada/grave não diminui tempo de internação ou acelera a melhora quando comparada com nebulização habitual.

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48 Halotano broncodilatador depressão miocárdica, arritmias, hipotensão Isoflurano Efeito broncodilatador comparável Não arritmogênico, não inotrópico negativo Werner HA Chest 2001

49 Mal Asmático Terapêutica de Segunda Linha Teofilina Ação inferior aos B 2 agonistas Maior risco toxicidade e efeitos adversos Dose terapêutica (10-20µ/mL) próxima da tóxica (>15 µ/ml) Efeitos tóxicos: convulsões, taquicardia, agitação, hipotensão e arritmias Werner HA Chest 2001

50 Crise moderada/grave O 2 100% para Sa0 2 95% β2 inalatório a cada 20 min na 1ª h Crises graves: associar ipratrópio resposta insatisfatória com β2 ou córtico-dependentes: Metilprednisolona IV na 1ª hora Melhora clínica, SaO 2 > 95% Melhora parcial SaO % Sem melhora Piora SaO 2 <92% β2 inalatório cd 2h observar mínimo 1h Estável SaO 2 >95% Manter corticóide β2 inalatório contínuo Internar e reavaliar em 1h Instável SaO 2 <95%

51 Melhora clínica SaO 2 >95% Manter corticóide β2 inalatório contínuo Internar e reavaliar em 1h S/ melhora clínica e SaO 2 <92% Melhora clínica parcial e SaO % Manter β2 inalatório contínuo reavaliar em 1h Considerar Sulfato de Mg IV S/ melhora β2 IV contínuo (salbutamol/terbutalina) Sequência da crise muito grave Piora clínica

52 Crise muito grave (PCR iminente, diminuição consciência, SaO 2 <85%, PaCO 2 60) IOT FiO 2 100% Metilprednisolona IV + β2 IV contínuo Melhora dose β2 IV lentamente e associar β2 inalatório S/ melhora com β2 IV em dose máxima Anestésico inalatório (Isoflurano)

53 Asma Grave Terapêutica Fundamental