Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Crise asmática em crianças e adolescentes Crise asmática em crianças e adolescentes

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1 INTRODUÇÃO As crises de asma são episódios agudos ou subagudos de piora progressiva da dispnéia, tosse, sibilos, taquipnéia e opressão torácica. São caracterizadas pela diminuição do fluxo expiratório que pode ser quantificado pela medida de função pulmonar através do peak flow (pico de fluxo expiratório - PFE) ou VEF1 (volume expiratório forçado em 1 segundo). A finalidade do tratamento é corrigir a obstrução pulmonar e a hipoxemia tão rápido quanto possível e planejar a prevenção de futuras recidivas. Existem subgrupos de crianças que apresentam desfecho fatal durante a crise asmática. O primeiro é o que não tem bom controle da asma e apresenta sintomas progressivos (início lento chegada tardia). Esse é o subgrupo mais frequente, e considerado evitável. O segundo subgrupo é o de pacientes com asma leve que apresentam broncoespasmo súbito, rapidamente progressivo (início rápido). Alguns fatores de risco para desfecho fatal são: História de asma quase fatal, que necessitou de ventilação mecânica Internação no último ano Pacientes em uso de corticoide oral Pacientes que não estão usando corticoide inalatório Pacientes muito dependentes de broncodilatadores (principalmente os que utilizam mais de 1 frasco de salbutamol spray por mês) Pacientes com antecedentes psiquiátricos Pacientes com baixa aderência ao tratamento. OBJETIVO Otimizar o tratamento da crise asmática em pediatria POPULAÇÃO ALVO 19/11/014 por

2 Exclusão: Tipo Documental Crianças com diagnóstico prévio de asma e com quadro de crise asmática. Crianças > anos com história de sibilância recorrente responsiva a broncodilatadores. Crianças com bronquiolite ou com crise de sibilância não responsiva a broncodilatadores. DIRETRIZ A avaliação inicial deve ser feita com uma breve anamnese e exame físico, para que o paciente seja classificado quanto à gravidade da crise asmática (Tabela 1). A finalidade da anamnese é identificar a presença de: Episódios prévios de insuficiência respiratória pela asma (internação em UTI, intubação orotraqeual (IOT) ou perda de consciência), Internação ou necessidade de consultas de urgência no último ano, Quando foi o início da crise asmática atual, Medicações em uso, principalmente as usadas para asma Outras doenças associadas Baixa aderência ao tratamento preventivo Alteração psicossocial e da dinâmica familiar. O exame físico, deve ser realizado com especial atenção para: Sinais vitais, nível de consciência, hidratação, cianose, sibilos e desconforto respiratório. A crepitação pulmonar é esperada no exame físico da crise asmática, e pode não significar infecção pulmonar concomitante. Se disponíveis, devem ser obtidas medidas da função pulmonar (em crianças maiores de 5 anos), como PFE e/ou VEF1: VEF1 é preferível ao peak flow, se disponível (RECOMENDAÇÃO D). 19/11/014 por

3 Tipo Documental Apesar das medidas do PFE e VEF1 serem muito recomendadas, pois o exame físico isoladamente pode não refletir a gravidade da crise asmática, não são indicados nas crises graves ou com risco de morte (ECOMENDAÇÃO D). A diretriz do National Institute of Health (NIH) preconiza a medida do VEF1 ou peak flow em crises menos graves na entrada do pronto atendimento (PA) e min após tratamento inicial (RECOMENDAÇÃO B), entretanto, no nosso meio essa técnica é pouco utilizada devido à complexidade da manobra, atraso no início do tratamento e falta de materiais para realizar essas medidas. Medidas seriadas de oximetria de pulso podem ser úteis para avaliar gravidade e resposta ao tratamento (RECOMENDAÇÃO B). A SatO menor ou igual a 9% na admissão, está associada a maior morbidade e maior risco de hospitalização. Porém, uma medida isolada na entrada tem pouco valor para predizer internação hospitalar. 19/11/014 por

4 Tabela 1 - Classificação de gravidade Sintomas Falta de ar Lactente GRAVE MODERADA LEVE Em repouso Pára de se alimentar Falando Dificuldade de se alimentar Andando Fala em Palavras Frases intercortadas Frases completas Estado mental Alterado Normal Normal Achados clínicos Frequência Aumentada Aumentada Normal/aumentada respiratória (FR)* Sibilos Intenso, inspiratório e expiratório Intenso, durante expiração Moderado, final expiração Dispnéia Intensa Moderada Leve/ausente Freqüência cardíaca Muito aumentada Aumentada Normal (FC) Avaliação funcional PFE (% do previsto) < 60% 60 80% >80% SatO em ar ambiente 90% 91 95% >95% pao < 60mmHg > 60mmHg Normal paco > 4 mmhg < 4 mmhg Normal *Idade FR normal FC normal < meses < 60 ipm < 180bpm -1 meses < 50 ipm < 160bpm 1-5 anos < 40 ipm < 10bpm 6-8 anos < 30 ipm <110bpm Os sinais de parada respiratória eminente são: Murmúrio vesicular diminuído, sem sibilos Cianose Hipotensão Bradicardia Fadiga respiratória Confusão ou sonolência 19/11/014 por

5 Estudos laboratoriais não são necessários na maioria dos pacientes e não devem atrasar o inicio do tratamento da crise. A realização da radiografia de tórax não é necessária de rotina, mas é recomendado na suspeita de: Complicação cardiopulmonar Pneumonia ou atelectasia Pneumotórax ou pneumomediastino Insuficiência respiratória iminente Pacientes que necessitam internação Pacientes que não responderam ao tratamento inicial. A gasometria arterial (para detecção da PaCO ) não deve ser realizada rotineiramente. Deve ser considerada em casos de insuficiência respiratória iminente, e pacientes com crises graves que não respondem ao tratamento inicial. TRATAMENTO A terapia inicial da crise asmática inclui inalação de broncodilatadores de ação rápida, início precoce de corticosteroides, e suplementação de oxigênio (Tabela ). β agonista de ação rápida A inalação com β de ação rápida é indicada em todos os pacientes (RECOMENDAÇÃO A). Pelo risco de cardiotoxicidade recomenda-se o uso de β seletivo (salbutamol, levalbuterol, pirbuterol). Não existe nenhuma evidência na literatura sobre o uso de fenoterol. Apesar de não ser um β muito seletivo e estar relacionado a mais efeitos colaterais, na rede pública, este medicamento é o único β disponível; O uso de inalador dosimetrado e espaçador (MDI) é preferível à inalação com nebulizadores nos casos leves e moderados (RECOMENDAÇÃO B). Está relacionado a menor tempo no pronto atendimento e associado a menores efeitos adversos (taquicardia e hipoxemia); A recomendação é a realização de 3 inalações com β a cada 0-30 minutos. Depois disso, a frequência de administração varia de acordo com a melhora da crise e ocorrência de efeitos colaterais (RECOMENDAÇÃO B). 19/11/014 por

6 O início de ação do β é em menos de 5 minutos. Administrações repetidas acrescentam broncodilatação. Em 60-70% dos pacientes a resposta após 3 doses é suficiente para receber alta e a maioria obtém resposta após a primeira dose. Crianças de a 4 anos depositam no pulmão metade da medicação administrada, comparada com crianças de 5 a 8 anos. Isto sugere que a dose baseada pelo peso não seja apropriada; A administração contínua do β pode ser mais eficaz em pacientes mais graves, no entanto, para realizar inalação contínua são necessários dispositivos específicos que infelizmente não estão disponíveis em nosso meio. O uso do nebulizador comum prejudica a condução da dose ideal até os pulmões, não trazendo nenhum benefício. Inalação com brometo de ipratrópio É recomendado adicionar brometo de ipratrópio ao β., pois resulta em menor taxa de internação, em especial nos pacientes com crise grave (RECOMENDAÇÃO A). Durante a internação, não é recomendado (RECOMENDAÇÃO A). Corticóide (CE) sistêmico Deve ser administrado CE sistêmico nos pacientes com crises moderadas e graves e em pacientes que não responderam à terapia inicial com β (RECOMENDAÇÃO A). A prednisona via oral (VO) mostrou ter efeito equivalente ao da metilprednisolona endovenosa (EV) (RECOMENDAÇÃO A), e deve ser prescritar por 5 a 10 dias após a alta para prevenir recorrência. Durante a internação, CE deve ser administrado para todos os pacientes (RECOMENDAÇÃO A). Oxigenioterapia A suplementação com O é recomendado com o objetivo de corrigir hipoxemia. Iminência de Insuficiência respiratória A IOT não deve ser retardada quando julgada necessária. O momento de intubar é baseado no julgamento clínico (RECOMENDAÇÃO D). 19/11/014 por

7 Uma terapia adjuvante pode ser considerada para evitar intubação, mas não deve retardar a IOT quando julgado necessária (RECOMENDAÇÃO B). O sulfato de magnésio EV deve ser considerado nos pacientes com crises com risco de morte e naqueles com crises graves sem melhora após uma hora de tratamento (RECOMENDAÇÃO B). O heliox deve ser considerado na nebulização com salbutamol nos pacientes com crises com risco de morte e naqueles em que o quadro se mantém grave após uma hora de tratamento (RECOMENDAÇÃO B). O β agonista EV, como salbutamol EV em dose de ataque (15 mcg/kg/dose), usado precocemente em adição às doses máximas de inalação de beta pode ser significantemente benéfico nos casos graves (RECOMENDAÇÃO B). As metilxantinas, como a aminofilina, podem ser consideradas na UTI, em crianças com crise quase fatal, que não responderam às doses máximas de broncodilatadores e corticóides (RECOMENDAÇÃO C). Não são recomendadas em crises leves e moderadas (RECOMENDAÇÃO A). 19/11/014 por

8 Tabela - Doses das medicações Medicação Salbutamol Aerosol dosimetrado (100mcg/ml) Inalatório (5mg/ml) Fenoterol Brometo de Ipratrópio Inalatório (0,5mg/ml) Aerosol dosimetrado Corticóide Sistêmico (prednisona, prednisolona e metilprednisolona) Sulfato de Magnésio Terbutalina/Salbutamol EV Aminofilina Dose 4-8 puffs a cada 0 min, 3 vezes, depois a cada 1-4h de acordo com a necessidade 0,15 mg/kg (1 gota/ quilos) a cada 0min, 3 vezes e depois a cada 1-4 horas, de acordo com a necessidade 0,5mg (1 gota/ 3 quilos), máximo 10 gotas a cada 0min, 3 vezes e depois a cada 1-4 horas, de acordo com a necessidade < 1 anos 0,5 mg (0 gotas) a cada 0 min, 3 vezes > 1 anos 0,5 mg (40 gotas) 4-8 puffs a cada 0 min, 3 vezes 1- mg/kg/dia (máximo 60mg/dia) a cada 6 a 1h em torno de 5 dias 50 mg/kg EV (dose máxima g) infundido em 0 min Dose de ataque: 10 mcg/kg Manutenção contínua: 0,1-3 mcg/kg/min Dose de ataque: 5 mg/kg em 0 min, com monitorização ECG Manutenção contínua: 0,5 a 0,9 mg/kg/hora Não são recomendados antibióticos para o tratamento da crise de asma, exceto em condições de comorbidades (RECOMENDAÇÃO B). Hidratação agressiva não é recomendada para crianças grandes e adultos, mas pode ser indicada em alguns lactentes e crianças jovens (RECOMENDAÇÃO D). Mucolíticos não são recomendados (RECOMENDAÇÃO C) pois podem piorar a tosse e a obstrução da via aérea, e a sedação geralmente não é recomendada (RECOMENDAÇÃO D). Não existem fortes evidências para recomendar o uso de fisioterapia respiratória no atendimento inicial (RECOMENDAÇÃO D). Nos pacientes com crise grave, a primeira reavaliação deve ser feita após a dose inicial do β. Nos demais pacientes, a reavaliação deve ser realizada após 3 doses de β : min após início do tratamento (RECOMENDAÇÃO A). Deve ser dada atenção aos seguintes fatores: Opinião subjetiva do paciente, Achados do exame físico, 19/11/014 por

9 Vef1 e peak flow, Tipo Documental SatO : A saturação deve ser medida somente após 0 minutos da inalação (geralmente há queda de saturação logo após a inalação por efeito de shunt), Gasometria arterial (caso seja indicada). FLUXOGRAMA 19/11/014 por

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11 Critérios de internação Tipo Documental Devem ser internados os pacientes admitidos com quadro de insuficiência respiratória iminente e crise quase fatal (RECOMENDAÇÃO B), e os pacientes com crise grave que não apresentaram melhora após o tratamento inicial (RECOMENDAÇÃO B). Nos demais, considerar os seguintes critérios (RECOMENDAÇÃO C): Duração, gravidade e persistência dos sintomas; Curso e gravidade de crises prévias; Medicações usadas antes da crise; Facilidade a medicações e serviço médico; Condições e suporte adequado em casa; Presença de doença psiquiátrica. Critérios para alta Quando possível, avaliar a função pulmonar. A alta pode ser dada quando a PEF ou VEF1 estiver em torno de 70% do previsto e Sat O > 94%. A criança deve estar estável em ar ambiente. Nos casos moderados e graves, considerar observação no PA por min após a última inalação. Nível de evidência e força de recomendação para terapêutica Nível de evidência 1 Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECR). Um ou mais ECRs controlados, de tamanho adequado e com intervalo de confiança estreito. Revisão sistemática de estudos de coorte. Estudo de coorte de boa qualidade. ECR de baixa qualidade (pequeno, seguimento < 80%). 3 Revisão sistemática de estudos caso-controle. Estudos caso-controle. 4 Série de casos. Estudos de coorte de baixa qualidade. Estudos de caso-controle de baixa qualidade. 19/11/014 por

12 5 Baseado na opinião de especialistas, ou em pesquisas experimentais, ou na fisiologia. Tipo Documental Força da recomendação A Consiste em estudos de nível de evidência 1. Há boas evidências para apoiar a recomendação. B Consiste em estudos de nível de evidência ou 3 ou extrapolado de estudos de nível de evidência 1 realizados com populações diferentes do estudo. Há evidências razoáveis para apoiar a recomendação. C Consiste em de nível de evidência 4 ou extrapolados de estudos de nível de evidência ou 3 realizados com populações diferentes do estudo. As evidências são insuficientes, contra ou a favor. D Correspondente ao nível de evidência 5. Há evidências para descartar a recomendação. Adaptado de: Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 009) Nota: Este documento resultou da revisão crítica da literatura e de práticas atuais. Estas recomendações não têm a intenção de impor padrões de conduta, mas ser um instrumento útil na prática clínica diária. O médico, frente ao seu paciente, deve fazer o julgamento a respeito da decisão de tratamento ou das prioridades de qualquer procedimento. MEDIDA DE QUALIDADE Total de prescrições de β-agonista via inalador dosimedrado com espaçador (MDI) em relação ao total de casos de exacerbação da asma leve e moderada atendidos nas UPAs. BIBLIOGRAFIA 1. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Summary report Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention /11/014 por

13 3. Scottish Intercollegiate Guideline Network and British Thoracic Society. British guideline on the management of asthma. (May 008 Revised June 009) Cincinnati Children s Hospital Medical Center (00): Evidence Based Clinical Practice Guideline Managing an Acute Exacerbation of Asthma, Cincinnati, US. 5. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV diretrizes brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 006; 3 Suppl 7:S Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 008;63: Ortiz-Alvarez O, Mikrogianakis A, Canadian Paediatric Society, Acutre Care Committee. Managing the paediatric patient with an acute asthma exacerbation. Paediatric Child Health 01; 17 (5): Nievas FF, Anand KJS. Severe acute asthma exacerbation in children: a stepwise approach for escalating therapy in a pediatric intensive care unit. J Pediatri Pharmacol Ther 013; 18 (): ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autores: Fernanda Kamei, Ana Claudia Brandão, Kristine Fahl, Luiz Vicente Ribeiro da Silva Filho, Elda Maria Stafuzza. Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências (à época da discussão):, Ana Claudia Brandão,, Fernanda M. Kamei, Kristine Fahl, Márcio Caldeira A. Moreira, Maria Teresa Bechere Fernandes, Mariana Spadini dos Santos, Victor Nudelman, Norberto A. Freddi, Elda Maria Stafuzza. 19/11/014 por

14 CRISE ASMÁTICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ORIENTAÇÕES PÓS ALTA HOSPITALAR Informações sobre a doença Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, que ficam mais estreitas e dificultam a respiração do paciente em episódios repetidos de falta de ar, tosse, chiado e sensação de aperto no peito. Não existe cura definitiva, mas sim, meios de modificar a sua evolução. A melhor maneira de mudar o curso da asma é buscar seu controle. Isto é alcançado com o tratamento preventivo. A asma não controlada pode causar sérias complicações. Instruções para a casa Retorne com o pediatra em no máximo 1 semana. Evite exposição aos fatores desencadeantes ou agravantes da crise como poeira doméstica, fumaça e tabaco. Use as medicações de acordo com a prescrição médica. Para maiores informações sobre o uso do espaçador, consulte: Medidas de controle ambientais A limpeza de casa deve ser feita com pano umedecido. Evitar varrer a casa ou usar aspirador de pó para não levantar poeira. Manter a casa arejada. Eliminar mofo. Remova carpetes, tapetes, cortinas, almofadas ou os lave com a maior frequência possível. Travesseiros e colchões devem ser limpos e colocados ao sol uma vez por semana; ideal revestílos com plástico ou capas impermeáveis. Lençóis, cobertores, colchas, edredons e bichos de pelúcia devem ser lavados uma vez por semana, se possível, com água quente. Animais de estimação (cães e gatos) não deverão entrar nos quartos e é recomendável que tomem banhos frequentes. Evite substâncias de cheiro forte dentro de casa. Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento: Quando o uso do broncodilatador (bombinha) ou a necessidade de inalação forem mais frequentes que o prescrito; Quando o sono for interrompido pelos sintomas da asma; Se seu filho(a) apresentar cansaço ao realizar as atividades normais para idade e exercícios leves; Se seu filho (a) apresentar cansaço e/ou falta de ar. 19/11/014 por

15 RESUMO ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO 00 (17/09/013 01:31:9 PM) - A asma é uma doença muito prevalente e seu diagnóstico adequado permite uma abordagem mais racional. A terapia inicial da crise asmática inclui inalação com broncodilatador de ação rápida, início precoce de corticosteróides e suplementação de oxigênio. (18/11/014 04:6:44 PM) - Diretriz para o tratamento da crise asmática nas UPAs. (04/08/017 11:08:48 PM) - Diretriz atualizada. 19/11/014 por