1. CONTEXTUALIZAÇÃO EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA... 4

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1 Julho de 2015 ASMA

2 SUMÁRIO 1. CONTEXTUALIZAÇÃO EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DIAGNÓSTICO Espirometria Pico de fluxo expiratório (peak-flow) Avaliação do estado alérgico Teste de broncoprovocação Diagnóstico em crianças menores de 5 anos Diagnóstico diferencial CLASSIFICAÇÃO Classificação de acordo com os níveis de controle da asma Classificação de acordo com a gravidade da asma TRATAMENTO Objetivos principais Exacerbações MONITORAMENTO REFERÊNCIAS

3 1. CONTEXTUALIZAÇÃO Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, associada à hiper-resposta, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. É considerada uma doença pulmonar obstrutiva, e esse caráter é quase sempre reversível, para diferenciá-la da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Entretanto, essa característica quase sempre reversível pode não ser notada em pacientes com doença avançada, que podem ter sofrido remodelamento das vias aéreas com consequente limitação fixa do fluxo aéreo, o que dificulta o diagnóstico diferencial com a DPOC.¹ Os componentes fundamentais presentes na asma são o processo inflamatório, o broncoespasmo e o aumento da produção de muco pelo epitélio das vias aéreas. Em função do processo inflamatório, ao longo da evolução da doença, pode haver fibrose e remodelamento das vias aéreas, levando a um comprometimento pulmonar mais grave, em que o componente obstrutivo tende a se tornar menos reversível, e o padrão ventilatório pode adquirir um padrão restritivo. O tratamento adequado da asma reduz o processo inflamatório, melhora o controle dos sintomas e pode evitar essa evolução.¹, ² 2. EPIDEMIOLOGIA Estima-se que o número de pessoas diagnosticadas com a doença chegue a 300 milhões em todo o mundo. Embora os estudos de morbidade sejam comprometidos pela falta de um padrão único para a definição da doença, a prevalência da asma em diferentes regiões do mundo varia entre 1 a 18% da população.¹ Estima-se que, no Brasil, a asma acometa cerca de 20 milhões de pessoas. 3,4 Embora tenha ocorrido uma redução significativa nas internações por asma nos últimos 10 anos, 4 a taxa de internação ainda é alta, superando o número de internações por DPOC. 3 A taxa média de mortalidade por asma no Brasil, entre 1998 e 2007, foi de 1,5/ habitantes. Embora essa taxa seja pequena em relação a outras patologias, ela é significativa, considerando que se trata de condição em que o tratamento adequado é eficaz na redução não apenas dos sintomas, mas também das hospitalizações e nos custos indiretos como falta ao trabalho e escola. 4,5 3

4 3. FISIOPATOLOGIA Diversos tipos celulares e mediadores químicos estão envolvidos na fisiopatologia da asma, como mastócitos, eosinófilos, linfócitos, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos. Além de outros tipos celulares, como as células da estrutura das vias respiratórias, as epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos, os miofibroblastos e as células nervosas, participam também do processo mediadores inflamatórios, como as quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e óxido nítrico. O processo inflamatório tem como resultado as manifestações clínico-funcionais características da doença como a redução do calibre dos brônquios de caráter intermitente e reversível, causada pela contração da musculatura lisa da parede dos brônquios, pelo edema da mucosa e pelo aumento de produção de muco pelas células epiteliais. A hiper-reatividade brônquica, outra característica fisiopatológica da doença, consiste na resposta broncoconstritora exagerada a determinado estímulo, de diversas naturezas que, no indivíduo normal, não traria consequências. 4 FIGURA 1 Fisiopatologia da Asma. Fonte: IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2006; 32 (Supl 7): S 447-S 474, adaptado. Esse processo inflamatório crônico, principal característica da asma, produz um ciclo contínuo de lesão e reparo estrutural das vias respiratórias que pode levar a alterações irreversíveis, à semelhança da doença pulmonar obstrutiva crônica, com consequente remodelamento das vias aéreas. 4 4

5 4. DIAGNÓSTICO O diagnóstico clínico da asma é sugerido por um ou mais sintomas, como dispneia, tosse, sibilos pulmonares, opressão ou desconforto torácico. Os sintomas são recorrentes, aparecem ou se agravam à noite pelo contato com os ácaros domiciliares ou nas primeiras horas da manhã, podendo despertar o paciente. História pessoal ou familiar de alergia é importante para o diagnóstico Outros aspectos relevantes para o diagnóstico é a presença de pelos de animais domésticos, aerossóis químicos, odores fortes, mudanças de temperatura, mofos, alguns medicamentos de uso corriqueiro como aspirina e beta-bloqueadores, atividade física (asma do exercício), pólen, infecções virais do trato respiratório, fumaças (inclusive a do cigarro) e aspectos emocionais. Os sintomas melhoram espontaneamente ou com o uso de medicações específicas. O exame físico do asmático fora da crise é geralmente normal. A confirmação da asma pode ser feita por meio da espirometria, que é possível ser realizada a partir dos 5 anos de idade. 4.1 Espirometria A avaliação funcional da asma, por meio da espirometria, tem três utilidades principais: Confirmar o diagnóstico; Documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo; Monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento. O diagnóstico se dá pela limitação do fluxo aéreo com padrão obstrutivo (relação VEF1/CVFtambém conhecido como Índice de Tiffeneau < 80%) e pela demonstração de reversibilidade significativa da limitação, seja parcial ou completa, com o uso de broncodilatador. Para fins de diagnóstico, considera-se uma resposta significativa e indicativa de asma os seguintes parâmetros: Aumento do VEF1 de pelo menos 200 ml e 12% de seu valor pré-broncodilatador ou Aumento do VEF1 de pelo menos 200 ml de seu valor pré-broncodilatador e 7% do valor previsto. Uma espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma. Quando a história clínica é característica, mas a espirometria é normal, o paciente deve ser considerado asmático e tratado quando necessário. 5

6 4.2 Pico de fluxo expiratório (peak-flow) A medida do pico de fluxo expiratório é uma forma mais simples, mas menos precisa para o diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo. Pode ser utilizado tanto em consultório pelo médico, como pelo próprio paciente no domicílio. Nesse caso, o treinamento do paciente é fundamental. Considerando o uso diário para monitorização, uma diferença de 20% a mais nos valores médios obtidos no período vespertino em relação ao período matutino é considerada positiva para o diagnóstico de asma. Um aumento de 20% no valor do pico de fluxo expiratório após o uso de β-2 agonista inalado, também, é considerado um achado positivo para o diagnóstico. Esse método também é bastante útil para monitorar a asma induzida por exercício e a asma ocupacional/ambiental, além de orientar a utilização dos broncodilatadores.¹ 4.3 Avaliação do estado alérgico Pode ser realizado com testes cutâneos (poeira, pó, ácaro, fungo do ar, polens, lã, epitélio de cão, gato e penas); é simples, rápido e de baixo custo e tem alta sensibilidade, embora seja dependente da técnica. Pode ser utilizado como instrumento para aperfeiçoar e orientar o tratamento. A dosagem de IgE total não tem valor como teste diagnóstico para atopia, assim como a medida de IgE específico não retrata o exame cutâneo, tem custo elevado e não se correlaciona necessariamente com o padrão clínico de atopia ou com um fator desencadeante da asma. As medidas do estado alérgico não são fundamentais para o diagnóstico da asma e não devem ser solicitadas rotineiramente. Apenas uma parcela pequena das pessoas com asma terá algum benefício com esses testes Teste de broncoprovocação Para pacientes que apresentam sintomas consistentes com o diagnóstico de asma, mas com espirometria normal, o diagnóstico deve ser confirmado pela demonstração de hiper-resposta das vias aéreas, por meio do teste de broncoprovocação química (inalação de metacolina, carbacol ou histamina) ou por exercício. O teste de broncoprovocação tem alta sensibilidade, mas baixa especificidade. Isso significa que um teste negativo pode ser útil para excluir o diagnóstico de asma persistente em paciente que não esteja em tratamento com glicocorticoides. Por sua vez, um teste positivo não confirma o diagnóstico de asma, pois a hiper-resposta das vias aéreas está presente em outras doenças, como a rinite alérgica e outras doenças obstrutivas.¹ 4.5 Diagnóstico em crianças menores de 5 anos O diagnóstico de asma em crianças com menos de 5 anos é um desafio particular em decorrência dos diagnósticos diferenciais e pela impossibilidade de se realizarem medidas objetivas da limitação do fluxo aéreo. 6

7 O diagnóstico deve ser baseado na história e nos aspectos clínicos. Os dados da história familiar e as manifestações clínicas mais sugestivas são: episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês); tosse ou sibilos provocados por riso ou choro ou exercício físico; tosse, particularmente à noite, na ausência de infecções viróticas das vias aéreas; sintomas que ocorrem ou pioram na presença de aeroalérgenos, pólen, infecções de vias aéreas superiores, emoções fortes ou fumaça de cigarro; presença de atopia, especialmente rinite alérgica ou dermatite atópica; história familiar de asma e atopia; boa resposta clínica a beta 2-agonistas inalatórios associados ou não a glicocorticoides orais ou inalatórios; sintomas que persistem após os três anos de idade. 4.6 Diagnóstico diferencial Nem tudo que sibila é asma. O diagnóstico diferencial da asma é amplo, em particular nas crianças com menos de 5 anos, nos fumantes e nos pacientes em que o componente reversível da obstrução do fluxo aéreo não é marcante. A determinação funcional da variabilidade do fluxo aéreo, seja por meio de espirometria ou por medida do pico de fluxo expiratório, é importante no diagnóstico diferencial e deve ser utilizada sempre que possível. Alguns diagnósticos diferenciais comuns: Em crianças menores de 5 anos: rinossinusite; doença pulmonar crônica da prematuridade e malformações congênitas; fibrose cística, bronquiectasias, bronquiolite obliterante pós infecciosa e discinesia ciliar; síndromes aspirativas (refluxo gastroesofágico, distúrbios de deglutição, fístula traqueoesofágica e aspiração de corpo estranho); laringotraqueobroncomalacia, doenças congênitas da laringe (estenose e hemangioma) e anel vascular; tuberculose; cardiopatias; imunodeficiências. Em crianças acima de 5 anos e adultos: rinosinusite; síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico; obstrução de vias aéreas superiores (neoplasias e aspiração de corpo estranho); disfunção das cordas vocais; DPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores (bronquiolites, bronquiectasias e fibrose cística); doenças difusas do parênquima pulmonar; insuficiência cardíaca diastólica e sistólica; doenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia pulmonar), mastocitose sistêmica. 7

8 5. CLASSIFICAÇÃO A asma pode ser classificada de acordo com o seu grau de controle e a gravidade. 5.1 Classificação de acordo com os níveis de controle da asma O objetivo do manejo da asma é a obtenção do controle da doença. Controle refere-se à extensão com a qual as manifestações da asma estão suprimidas, espontaneamente ou pelo tratamento, e compreende dois domínios distintos: o controle das limitações clínicas atuais e a redução dos riscos futuros. Entende-se como limitações atuais os sintomas, a necessidade de medicação de alívio, a limitação de atividades físicas e a intensidade da limitação ao fluxo aéreo e, por prevenção de riscos futuros, a redução da instabilidade da asma, das suas exacerbações, da perda acelerada da função pulmonar e dos efeitos adversos do tratamento. QUADRO 1. Classificação de acordo com níveis de controle da asma segundo o Global Initiative for Asthma (GINA) Parâmetros Asma controlada (todos os parâmetros) Asma parcialmente controlada (1 ou 2 parâmetros) Asma não controlada (3 ou mais parâmetros) Sintomas diurnos Limitação de atividades Sintomas despertar/ noturnos Nenhum ou menos de três por semana Três ou mais por semana Três ou mais por semana Nenhuma Qualquer atividade Qualquer atividade Nenhum Qualquer atividade Qualquer atividade Necessidade de medicação de alívio Nenhuma ou menos de três por semana Três ou mais por semana Três ou mais por semana Função pulmonar (PFE ou VEF1)* Normal Menos de 80% do previsto ou do melhor exame prévio Menos de 80% do previsto ou do melhor exame prévio *Valores pré-broncodilatador sob o uso da medicação controladora atual. Não aplicável na avaliação do controle da asma em crianças menores de cinco anos. #Por definição, uma exacerbação em qualquer semana é indicativa de asma não controlada e sugere a necessidade de revisão do tratamento de manutenção. Atualmente, três instrumentos que avaliam o grau de controle da asma foram adaptados culturalmente para língua portuguesa: 1. Asthma Control Questionnaire (ACQ) 2. Asthma Control Test (ACT) 3. Asthma Control Scoring System (ACSS) 8

9 O ACQ e o ACT são questionários autoaplicáveis, enquanto o ACSS é aplicado por profissionais de saúde. Outras vantagens do ACSS, em relação aos dois outros instrumentos incluem uma pontuação expressa em percentual, que pode facilitar sua interpretação; a possibilidade de se utilizar o melhor valor prévio registrado do VEF1 ou PFE para pacientes com remodelamento brônquico ou doença das pequenas vias aéreas; e a medida do componente inflamatório das vias aéreas por meio do escarro induzido. Além do mais, o ACSS também permite que a avaliação dos parâmetros clínicos, fisiológicos e inflamatórios possa ser feita em associação ou de forma isolada. Assim, na ausência da análise da proporção de eosinófilos no escarro induzido ou diante da não realização da espirometria, a avaliação apenas dos fatores clínicos, isoladamente, é validada para classificar a asma quanto ao grau de controle. ACSS Componente Clínico: 25% 20% 15% 10% 5% Escores Sintomas diurnos (dias por semana) Sintomas noturnos (noites por semana) β 2-agonistas d/s = doses por semana d/dia = doses por dia Atividade da vida diária (limitação)* grave 0 raros grave d/s 1-3 d/dia 4 d/dia nenhuma muito pouca pouca moderada grave * excluindo dose diária permitida antes de fazer exercício Escore Clínico (A): Componente Fisiológico: PFE previsto (%) MVP ** VEF previsto (%) MVP ** PFE diário (%) (PFE Máx Min) / PFE Máx x % 80% 60% 40% 20% Escores * Dividir pelo número de medidas registradas Escore Fisiológico (B)*: ** melhor valor prévio registrado Disponível em: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma Tradução e adaptação cultural do Asthma Control Scoring System (Sistema de Escore para Controle Abrangente da Asma) para uso no Brasil - J. Bras. Pneumol. vol.36 no.6 São Paulo Nov./Dec

10 Componente Inflamatório: 100% 80% 60% 40% 20% Escore Eosinófilos (%) 0 < >8 Escore Inflamatório (C)*: ESCORE CLOBAL: [A( ) + B( ) + C( ) N***: *** Número de componentes avaliados Sendo o resultado do Escore Global (ACSS): 100% = controle total da asma 80% a 99% = controle adequado da asma 60% a 79% = controle inadequado 40% a 59% = controle muito inadequado da asma Menor que 40% = asma não controlada 5.2 Classificação de acordo com a gravidade da asma Essa classificação leva em consideração a intensidade e a frequência dos sintomas, o padrão de obstrução do fluxo aéreo e a função pulmonar. Considerando os pacientes que ainda não estão em uso de glicocorticoides inalatórios, a classificação subdivide os pacientes em quatro categorias: Asma intermitente Asma persistente leve Asma persistente moderada Asma persistente grave Essa classificação não deve ser utilizada para os pacientes que já estão em tratamento, embora isso muitas vezes aconteça, uma vez que ela reflete apenas a gravidade da doença, mas não a resposta ao tratamento. Essa classificação, portanto, limita-se a predizer a intensidade do tratamento necessário para se obter um bom controle dos sintomas. Em função dessa limitação, é consenso que se adote uma classificação da gravidade da asma que seja baseada na intensidade do tratamento necessário para se obter um bom controle e que contempla tanto o padrão da doença como a resposta ao tratamento, o que leva a duas categorias:¹ 10

11 asma leve condição na qual se obtém bom controle com doses baixas de glicocorticoides inalatórios, cromonas ou modificadores de leucotrienos; asma grave condição na qual são necessárias altas doses de medicamentos ou não se obtém bom controle, a despeito de todos os tratamentos propostos. 6. TRATAMENTO 6.1 Objetivos principais O objetivo do tratamento da asma é atingir e manter o controle clínico com a intervenção farmacológica e não farmacológica, desenvolvida pelo paciente, por sua família e o médico. O tratamento deve ser ajustado de acordo com a resposta terapêutica. Caso não se obtenha controle com o regime de um tratamento, deve-se avançar para outro patamar. Ao se obter controle por três meses, pode-se tentar reduzir a medicação. Os pacientes com asma persistente e não tratados devem ser medicados com drogas de segunda etapa e, nos casos muito sintomático, de terceira etapa. Em todas as etapas de tratamento, a medicação de alívio para sintomas agudos deve ser oferecida para reversão rápida dos sintomas, de acordo com a necessidade. O controle clínico é essencial para se estabelecer a menor dose de medicamentos para maximizar a qualidade de vida, minimizar custos e reduzir efeitos colaterais. QUADRO 2. Equivalência de dose dos corticosteroides inalatórios comercializados no Brasil. FÁRMACO DOSE BAIXA (mcg) DOSE MÉDIA (mcg) DOSE ALTA (mcg) Beclometasona > > ADULTO Budesonida > > Fluticasona > > Beclometasona > > 400 CRIANÇA Budesonida > > 400 Budesonida suspensão para nebulização > > Fluticasona > > 500 Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention

12 QUADRO 3. Nível de controle da asma NÍVEL DE CONTROLE Controlada Parcialmente controlada Não controlada Exacerbação TRATAMENTO Manter o tratamento e, após três meses, procurar menor patamar para o bom controle Considerar progredir uma etapa para atingir o controle Progredir uma etapa para atingir controle Tratar a exacerbação e verificar tratamento de controle As intervenções terapêuticas na asma devem ser realizadas em etapas crescentes de complexidade. Cada etapa representa opções de tratamento que, embora não tenham eficácia idêntica, são alternativas para o controle da doença, exceto pela 5ª etapa em que itens de disponibilidade e de segurança influenciarão a seleção do tratamento. 1ª Etapa: medicação de alívio sob demanda Reservada para pacientes que não estão ainda em tratamento e que apresentam apenas sintomas ocasionais durante o dia (tosse, sibilância, dispneia de ocorrência inferior ou igual a duas vezes por semana e sintomas noturnos ainda menos frequentes) de curta duração, ou seja, por somente algumas horas, comparável à asma controlada. Entre os episódios, o paciente fica com função pulmonar normal, sem despertar noturno. Quando o paciente tem sintomas mais frequentes ou apresenta piora, torna-se necessário o tratamento de controle regular (2ª etapa) associado à medicação de alívio de demanda. Para a maioria dos pacientes, na 1ª etapa a medicação de alívio recomendada é a administração de β-2 agonista inalatório de ação curta. Anticolinérgicos inalatórios, β-2 agonista de curta ação oral ou teofilina de curta ação podem ser considerados tratamentos alternativos, embora apresentem início de ação mais lento e efeitos colaterais maiores. Tratamentos de alívio alternativo incluem anticolinérgicos inalatórios, β-2 agonista de curta ação oral, alguns β-2 agonista de ação prolongada e teofilina de curta ação. Doses regulares de β-2 agonista (de curta ação ou de ação prolongada) não são recomendáveis sem a associação a um glicocorticoide inalatório. 2ª Etapa: medicação de alívio associado a uma medicação de controle Na 2ª etapa, uma dose baixa de glicocorticoide inalatório é recomendada como tratamento de controle inicial para pacientes asmáticos de todas as idades. Medicações de controle alternativas incluem modificadores de leucotrienos, principalmente para pacientes que não são capazes ou não desejam uso de glicocorticoides inalatórios ou que apresentaram efeitos colaterais intoleráveis como rouquidão ou ainda possuem rinite alérgica como comorbidade. 12

13 Outras opções são a teofilina de liberação lenta e cromonas (nedocromil sódico e cromoglicato de sódio). 3ª Etapa: medicação de alívio associada a uma ou a duas medicações de controle Nessa etapa, a recomendação para crianças, adolescentes e adultos é a combinação entre uma baixa dose de glicocorticoide inalatório, com β-2 agonista de ação prolongada associados ou não no mesmo dispositivo inalatório. Pelo efeito aditivo dessa associação, normalmente a baixa dose de glicocorticoide inalatório é suficiente para o bom controle. O aumento da dose do glicocorticoide inalatório somente deve ser feito se o controle satisfatório não for atingido em três ou quatro meses. O formoterol, β-2 agonista de ação prolongada tem rápido início de ação, mesmo administrado isoladamente. Em associação com a budesonida inalatória, tem se mostrado tão efetivo quanto a administração de β-2 agonista de curta duração em exacerbações agudas de asma. No entanto, seu uso como monoterapia de alívio deve ser desencorajado. Caso a associação de formoterol e budesonida inalatórios tenha sido feita, ela deverá ser utilizada tanto para alívio dos sintomas quanto para o controle. Essa abordagem tem mostrado redução nas exacerbações e melhoria no controle da asma de adultos e adolescentes em doses relativamente baixas. Outra opção que pode ser utilizada, tanto para adultos quanto para crianças, é o aumento para dose média de glicocorticoide inalatório. Recomenda-se sempre o uso dos espaçadores, pois estes aumentam a disponibilidade para as vias aéreas inferiores e reduzem os efeitos colaterais orofaríngeos e a absorção sistêmica. Outra opção para 3ª etapa é a associação de baixa dose de glicocorticoide inalatório com modificadores de leucotrieno. Alternativamente, o uso de teofilina de liberação lenta em baixas doses pode ser considerado em adultos, mas essa opção não foi suficientemente estudada em crianças menores de 5 anos. 4ª Etapa: medicação de alívio associada a duas ou mais drogas de controle Na 4ª etapa, utiliza-se a associação entre uma dose média ou alta de glicocorticoide e um β-2 agonista de ação prolongada, que deve ser utilizado por tempo limitado (três a seis meses). Quando o controle não for alcançado com a dose média de glicocorticoide inalatório associado ao β-2 agonista de ação prolongada, uma terceira medicação de controle (modificadores de leucotrieno ou teofilina) pode ser associada. Uso prolongado de doses altas de glicocorticoide inalatório está também relacionado com aumento de efeitos adversos. A associação de modificadores de leucotrienos às médias e altas doses de glicocorticoides inalatórios tem mostrado benefícios, mas usualmente menor que a associação com β-2 agonista de ação prolongada. Também pode haver benefício na associação de uma baixa dose de teofilina em um paciente já utilizando médias ou altas doses de glicocorticoides inalatórios e β-2 agonistas de ação prolongada. 13

14 5ª Etapa: medicação de alívio mais opções de controle adicionais Adição de glicocorticoide oral ao esquema de medicações de controle pode ser efetiva, mas quase sempre associada a graves efeitos colaterais e somente deve ser considerada em pacientes que mantêm controle insuficiente dos sintomas, mesmo com os medicamentos de 4ª etapa instituído, nos pacientes com limitações diárias das atividades e exacerbações frequentes. QUADRO 4. Etapas do tratamento da asma Reduzir Etapas do Tratamento Aumentar 1ª Etapa 2ª Etapa 3ª Etapa 4ª Etapa 5ª Etapa Educação para asma e controle ambiental (Se a progressão de etapas for considerada por controle insatisfatório de sintomas, verificar se a técnica inalatória está correta, se houve adesão ao tratamento e confirmar se os sintomas são devidos à asma.) Uso de β-2 agonista de curta ação sob demanda Uso de β-2 agonista de curta ação sob demanda Selecione 1 Selecione 1 3ª Etapa acrescido de 1 ou mais das opções 4ª Etapa acrescido de uma ou mais das opções ² Baixa dose de glicocorticoide inalatório ² Baixa dose de glicocorticoide inalatório + β-2 agonista de ação prolongada ² Média ou alta dose de glicocorticoide inalatório + β-2 agonista de ação prolongada Glicocorticoide oral (na menor dose possível) Opções de medicação de controle³ Modificadores¹ de leucotrienos Média ou alta dose de glicocorticoide inalatório Baixa dose de glicocorticoide inalatório + modificadores de leucotrienos Modificadores de leucotrienos teofilina de liberação lenta Droga anti- IgE Baixa dose de glicocorticoide inalatório + teofilina de liberação lenta ¹Modificadores de leucotrienos = inibidores da síntese ou antagonistas de receptores de leucotrienos; ²Tratamentos recomendados de acordo com principais referências do GINA. ³A escolha do tratamento deve levar em consideração as necessidades individuais dos pacientes, suas preferências e custos. Fonte: adaptado de Scottish Intercollegiate Guideline Network / British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma 14

15 6.2 Exacerbações Avaliação da gravidade da exacerbação da asma determinará o tratamento a ser instituído. Alguns parâmetros importantes na avaliação das exacerbações são os índices do pico de fluxo expiratório (em pacientes com mais de 5 anos), a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a oximetria. A história e o exame físico são também fundamentais na orientação do tratamento. História clínica Devem-se incluir a gravidade e a duração de sintomas, as limitações de atividades de vida diária, as perturbações do sono, as formas de administração dos medicamentos, a dose habitual, a dose administrada na deterioração e a resposta à terapêutica instituída, o tempo de início, a causa da exacerbação e a presença de fatores de risco para falência respiratória e óbito. Fatores de risco elevado para óbito relacionados à asma 4 História de asma quase fatal, necessitando intubação e ventilação mecânica; Hospitalizações ou cuidados emergenciais devido à asma no último ano; Uso ou interrupção do uso de glicocorticoide oral; Iinterrupção do uso glicocorticoide inalatório; Dependência de β-2 agonista inalatórios, principalmente os que usam mais de dois frascos por mês, equivalente a 400 doses por mês; História de doença psiquiátrica ou problemas de ordem psicossocial, incluindo uso de sedativos; Não adesão ao tratamento da asma. Exame físico Devem ser avaliados a habilidade de completar sentenças, a frequência respiratória, a frequência cardíaca, o uso de musculatura acessória da respiração (músculos intercostais e supraescapulares) e outros sinais de gravidade, como o pulso paradoxal, presença de cianose além de sinais de complicações, como pneumonia, atelectasias, pneumotórax, pneumomediastino e enfizema subcutâneo. A saturação da hemoglobina deve ser monitorada, preferencialmente, pela oximetria de pulso, que é útil especialmente em crianças, devido à dificuldade em se aferir função pulmonar na faixa etária pediátrica. Saturação inferior a 92% é preditor da necessidade de hospitalização. A radiografia de tórax não deve ser solicitada rotineiramente tanto no adulto como na criança e realizada apenas na suspeita de complicações cardiopulmonares, em pacientes demandando internação e naqueles que não respondem ao tratamento. A gasometria arterial deve ser solicitada em pacientes com pico de fluxo expiratório entre 30 e 50% do valor previsto, para aqueles que não respondem ao tratamento inicial ou quando se verifica deterioração clínica do paciente e/ou necessidade de continuar sob suplementação de O2. A gravidade da exacerbação da asma encontra-se detalhada no quadro 5. 15

16 QUADRO 5. Gravidade da Exacerbação da Asma Leve Moderada Grave Falando, No repouso, Choro curto, Caminhando Criança para de Dificuldade em Dispneia amamentar amamentar(sugar) Pode deitar Prefere assentar Inclinado para frente Fala Frases Frases Palavras - Consciência Frequência respiratória: Frequência habitual em crianças acordadas: Idade FR <2m <60/min 2-12meses <50/min 1-5anos <40/min 6-8anos <30/min Uso de musculatura acessória Sibilância Frequência cardíaca (pulso) Pulso normal em crianças: 1-2anos < anos < meses <160 Pulso paradoxal Pico de fluxo expiratório (% do previsto ou do melhor valor anteriormente obtido) Pa O2 (arterial) Pa CO2 Pode estar agitado Normal ou aumentada Usualmente não Moderada, frequentemen te só expiratória. Habitualmente agitado Aumentada Usualmente presente Habitualmente agitado Aumentada Usualmente presente Alta Habitualmente alta Ausente Falência respiratória eminente Confuso / torporoso Movimento toraco-abdominal paradoxal < >120 Bradicardia Ausente <10 mmhg >80% Normal <45 mmhg Presente mmhg Aproximadamente 60-80% >60 mmhg <45 mmhg Frequentemente presente >25 mmhg (adulto) mmhg (crianças) <60% (<100L/min no adulto) <60 mmhg >45 mmhg Sat O2% >95% 91-95% <90% Ausente, sugerindo fadiga da musculatura respiratória 16

17 Tratamento Broncodilatadores: para exacerbações leves a moderadas administrações repetidas de β-2 agonista inalatórios (2-4 jatos de 20 em 20 min) por 1 hora é o melhor tratamento e o método mais custo efetivo. Após a 1ª hora: a dose dependerá da gravidade. Exacerbações leves: 2-4 jatos a cada 3-4 horas; moderadas: 6-10 jatos a cada 1-2 horas. Depende também da resposta do paciente: no caso de ausência de resposta e riscos de má evolução, o paciente deverá ser encaminhado para serviço de urgência. Glicocorticoides: uso oral (prednisolona de 0,5 a 1mg/kg ou equivalente) por 24 horas. Se não houver resposta à terapia broncodilatadora, encaminhar para serviço de urgência, especialmente se fizer parte do grupo de risco. Manejo da Exacerbação Aguda da Asma em Serviço de Urgência Avaliação inicial Histórico, exame físico (ausculta, uso de musculatura acessória, FC, FR, PFE ou VEF1, Sat O2, gasometria) Tratamento inicial Oxigênio: atingir Sat 90% (em crianças 95%). β-2 agonista inalatórios (2 a 4 jatos de 20 em 20 min) por 1 hora. Glicocorticoide sistêmico se não houver resposta imediata, se fez uso de glicocorticoide oral recentemente ou se episódio for grave. A sedação está contraindicada na abordagem da exacerbação. Reavaliação em 1 hora Exame físico, PFE, Sat O2 e outros testes, se necessários. Critério para episódio: PFE 60-80% do predito/ melhor pessoal Ex. Físico: sintomas moderados, uso de musculatura acessória Tratamento: Oxigênio β-2 agonista /anticolinérgico inalatórios a cada 1h Glicocorticoide oral Continuar tratamento por 1-3 horas Reavaliação em 1 hora Critério para episódio grave: História de fator de risco para asma fatal PFE<60% do predito/melhor pessoal Exame físico: sintomas graves no repouso, retração torácica Sem melhoras em relação à abordagem inicial Tratamento: Oxigênio β-2 agonista /anticolinérgico inalatórios a cada 1h Glicocorticoide sistêmico Magnésio venoso Boa resposta em 1-2 horas Resposta mantida após 60 min da administração da medicação Exame físico normal, sem dispneia, PFE > 70% Sat O2 > 90% (> 95% em crianças) Resposta incompleta em 1-2 horas História de risco para asma fatal Exame físico: sinais leves a moderados PFE < 60% Sat O2 sem melhora Resposta pobre em 1-2 horas História de risco para asma fatal Exame físico: sinais graves, torpor, confusão. PFE < 30% PCO2 > 45 mmhg PO2 < 60 mmhg 17

18 Melhorado: critério para alta PFE > 60% do previsto Manutenção: medicação oral ou inalatória Permanecer na emergência Oxigênio β-2 agonista / anticolinérgico inalatório Glicocorticoide sistêmico Magnésio intravenoso Monitorar PFE, Sat O2, pulso Considerar a hospitalização Oxigênio Β-2 agonista / anticolinérgico inalatório Glicocorticoide sistêmico Considerar β-2 agonista intravenoso Considerar teofilina intravenosa Possível intubação e Vent Mec Tratamento no domicílio Continuar β-2 agonista inalatório Considerar glicocorticoide oral Considerar associação a terapêutica inalatória Educação do paciente: uso correto da medicação; revisar plano de ação, acompanhamento médico próximo Reavaliação em intervalos Melhorado Pouca Resposta / Resposta incompleta 6-12h Critério para alta Admitir em cuidados intensivos Tratamento domiciliar CTI Tratamento O2 por cateter nasal, por máscara ou, mais raramente, por Hood em algumas crianças, para manter saturação > 90 % em adultos e >95% em crianças. Acompanhar com oximetria de pulso. Pacientes com exacerbações graves devem receber oxigênio com cautela devido à possibilidade de inibir o centro respiratório. β-2 agonistas inalatórios de rápida ação devem ser administrados em intervalos (quatro jatos, a cada 20 minutos, por três doses). Deve ser sempre administrado com espaçadores. O formoterol, apesar do custo elevado, tem se mostrado eficaz no tratamento da crise asmática (juntamente com a budesonida), pois tem início de ação rápida e duradoura. 4 Estudo em adultos e crianças, comparando levabuterol versus albuterol, mostrou menores taxas de hospitalização, porém, em crianças, não interferiu no tempo de permanência. 4 Estudos, comparando a nebulização contínua com a intermitente, não demonstraram diferenças. 4 Estudos sugerem que terapia intermitente e sob demanda reduzem a permanência hospitalar, com menos nebulizações e menos palpitações quando comparada à nebulização administrada a cada 4 horas. Sugere-se, para pacientes internados, início de nebulização contínua, evoluindo para nebulização de demanda. Deve ser enfatizado que não existem evidências científicas que apoiem o uso endovenoso de β-2 agonista em pacientes com exacerbação grave. Epinefrina/adrenalina: não tem indicação rotineira nas exacerbações da asma. Broncodilatadores adicionais: Brometo de ipratrópio (anticolinérgico): combinado ao uso de β-2 agonista potencializa o efeito broncodilatador de ambas as drogas e deve ser considerado antes do uso das metilxantinas. A terapêutica combinada de anticolinérgico s e β-2 agonistas está associada com taxas menores de hospitalização e melhoria na função pulmonar. Solução para nebulização (0,25mg/ml) Dose : Crianças de 6-12 anos: 2 0 gotas. Crianças <s 6 anos: 8-20 gotas 18

19 Teofilina (xantina): teve seu papel reduzido na abordagem da asma aguda, uma vez que os β-2 agonistas a superam em efetividade e segurança. Seu uso está associado a efeitos colaterais graves e potencialmente fatais. Glicocorticoide sistêmico: está indicado na abordagem das exacerbações moderadas e/ou graves. Devem ser usados principalmente se não houve resposta adequada na abordagem de ataque com β-2 agonista, se a exacerbação ocorreu em vigência do uso de glicocorticoide oral ou se foi utilizado em exacerbação prévia. Sua administração oral é tão efetiva quanto venosa e deve ser preferida, sempre que possível. Dose: prednisolona 1mg/ kg/ dia, (60-80mg) para adultos por sete dias e, nas crianças, de acordo com o peso, por cinco dias. Glicocorticoides inalatórios: ocupam papel fundamental no manejo da asma. Quando em associação com β-2 agonista (salbutamol), promove maior broncodilatação do que com medicação isolada. Conferem benefício adicional aos glicocorticoides orais, incluindo redução de hospitalização, especialmente em pacientes portadores de crises mais graves. São tão efetivos quanto os administrados por via oral na prevenção de recaídas. O uso da budesonida inalatória em altas doses distribuídas quatro vezes ao dia parece ser equivalente ao uso de prednisona oral na dose de 40mg/dia, embora não seja consenso na literatura. Magnésio (administração única de 2g em infusão por 20 minutos): não é recomendado na rotina na abordagem das exacerbações, mas pode auxiliar na redução das taxas de hospitalização em pacientes adultos que apresentaram PFE 25 a 30% do previsto no início da abordagem, em adultos e crianças que falharam na resposta ao tratamento inicial e em crianças cujo FEV não melhora acima de 60% do previsto após 1 hora de abordagem. A nebulização de salbutamol em isotônico de sulfato de magnésio apresentou grande benefício em relação à nebulização com salina habitual. Em crianças, não há evidências consistentes do benefício do uso do sulfato de magnésio. 8 Hélio+oxigênio terapia: não há papel na rotina de abordagem da exacerbação de asma Modificadores de leucotrieno: há poucos estudos mostrando eficácia dos modificadores de leucotrieno na abordagem da asma aguda. Sedativos devem ser sempre evitados, pois estudos associam essas drogas a mortes evitáveis por asma. Critérios para alta da urgência ou hospitalização Pacientes, com PFE pré-tratamento <25% do previsto ou aqueles que, após abordagem, apresentam PFE <40% do previsto, têm indicação de hospitalização. Pacientes com PFE pós-tratamento de 40-60% do previsto podem receber alta, considerando sempre o acesso ao serviço de saúde e a adesão ao tratamento e às orientações. Pacientes com PFE pós-tratamento >60% do previsto podem receber alta. Orientações para alta Tratamento com glicocorticoide no mínimo sete dias (3-5 dias para crianças), associado à terapia broncodilatadora com beta 2 agonista e glicocorticoide inalatório, o que reduz probabilidade de recidivas. Broncodilatador pode ser usado sob demanda, com objetivo de alívio e melhoria de padrão respiratório, até retornar ao uso pré-exacerbação. 19

20 O brometo de ipratrópio é útil na fase aguda, mas de pouco valor no controle no longo prazo. Revisar a técnica de uso dos espaçadores para inalação, o manejo e a interpretação correta do peak flow e dos planos de ação. Fatores que desencadearam a crise devem ser identificados para que estratégias sejam elaboradas para se evitarem recaídas. Resposta do paciente à exacerbação deve ser avaliada, e o plano de ação, reestruturado. Revisar uso da terapia de controle durante a exacerbação, no caso de esta ter sido ajustada. O paciente e a família devem ser orientados a procurar o médico assistente nas primeiras 24h após a alta, para agendamento de acompanhamento dentro dos primeiros dias após a alta. Uma exacerbação grave que tenha demandado internação pode refletir falência do manejo da asma pelo paciente ou falta de um plano de ação adequado. Pacientes internados podem estar particularmente receptivos a informações e orientações sobre seu adoecimento. Provedores de cuidado em saúde devem aproveitar a oportunidade para rever com o paciente a sua compreensão sobre as causas da exacerbação da asma e de como evitar os fatores da provável crise (como a cessação do tabagismo), os propósitos e uso correto do tratamento e ações que devem ser tomadas, em caso de piora dos sintomas ou de redução do pico de fluxo expiratório. Asma induzida por exercícios A atividade física é uma causa importante de sintomas asmáticos para a maioria dos portadores da doença. Para alguns, o exercício é a única causa dos sintomas. O broncoespasmo induzido por esforços, com frequência, indica que a asma do paciente não está bem controlada. Um avanço em uma etapa do tratamento de controle geralmente resulta em redução dos sintomas. Para os pacientes que, apesar do bom controle da asma, ainda apresentam sintomas relacionados aos exercícios e para aqueles em que o broncoespasmo esforço-induzido é a única manifestação da asma, indica-se a inalação de β-2 agonista de curta ou de ação prolongada, antes da atividade física ou para alívio dos sintomas desenvolvidos após o exercício. Modificadores de leucotrieno ou cromonas são tratamentos alternativos. Treinamento e aquecimento adequado também reduzem a incidência e a gravidade do broncoespasmo induzido por exercícios. Asma de difícil controle Apesar de a maioria dos pacientes atingir o nível ótimo de controle, alguns pacientes não conseguem controle apesar da terapêutica otimizada. Pacientes que não alcançam um bom nível de controle na 4ª etapa são considerados portadores de asma de difícil controle. Esses pacientes devem ter algum elemento de baixa resposta a glicocorticoides e requerem doses de glicocorticoides inalatórios ainda mais altas que a rotineiramente utilizada. No entanto, não há atualmente evidência que apoie o uso de altas doses de glicocorticoides inalatórios por mais de seis meses. Ao contrário, deve-se reduzir a dose até que o paciente se mantenha sem sintomas e com qualidade de vida adequada. 20

21 No caso de asma de difícil controle, outros diagnósticos e terapêuticas devem ser considerados: confirmar diagnóstico de asma, particularmente excluindo a presença de DPOC e considerar a disfunção de cordas vocais ou outras doenças sistêmicas; investigar e confirmar a adesão ao tratamento; considerar o tabagismo, atual ou passado, estimular e oferecer programas de apoio à cessação completa do tabagismo; investigar a presença de comorbidades que possam agravar a asma e tratá-las (sinusites crônicas, refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia obstrutiva do sono, distúrbios psicológicos e psiquiátricos, embolia pulmonar de repetição, etc.). Quando as razões da insuficiência do tratamento forem consideradas e abordadas, é necessária a discussão com o paciente sobre a aceitação de limites e evitar tratamento que não vá produzir valor adicional no controle da doença e somente terá risco potencial de efeitos adversos. O objetivo passa a ser então o de minimizar as exacerbações e necessidade de intervenção médica de emergência, enquanto tenta-se atingir o melhor controle possível com o menor incômodo e limitação das atividades, com a menor intensidade de sintomas possível. Para esses pacientes, o uso frequente de medicações de resgate é aceitável assim como certo comprometimento da função pulmonar. Para esses pacientes deve ser empregada a menor etapa, que retenha os melhores benefícios atingidos com as maiores doses de tratamento. Reduções devem ser feitas cuidadosa e lentamente, a intervalos de três a seis meses. 7. MONITORAMENTO Quando o controle da asma é atingido, o monitoramento é essencial para a manutenção e o estabelecimento do menor patamar e menor dose terapêutica necessária. Essa conduta minimiza custos e maximiza a segurança do tratamento. Por se tratar de uma doença crônica, com evolução clínica variável, o tratamento deve ser ajustado periodicamente. O monitoramento do controle da asma deve ser feito por profissionais de saúde e também pelo próprio paciente, que deve ter conhecimento amplo sobre sua doença e as formas de controle e tratamento. A frequência às visitas clínicas e das avaliações dependerá do quadro inicial do paciente, de seu treinamento e sua confiança em desempenhar um papel de autocontrole de seu quadro. Habitualmente, pacientes são vistos de um a três meses após a consulta inicial e, depois, a cada três ou seis meses, ou quando for necessário. Após uma exacerbação, a reavaliação deve ser feita nas duas ou três semanas seguintes. 21

22 REFERÊNCIAS 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Mintz M. Asthma Update: Part I. Diagnosis, monitoring, and prevention of disease progression. Am Fam Physician. 2004; 70(5): Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: Doenças respiratórias crônicas. Brasília Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2012; v.38, Suplemento 1, p. S1-S Santos LA, Oliveira MA, Faresin SM, Santoro IL, Fernandes AL. Direct costs of asthma in Brazil: a comparison between controlled and uncontrolled asthmatic patients. Braz J Med Biol Res. 2007; 40(7): IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2006; 32(Supl 7):S 447-S Platts-Mills T, Leung D, Schatz M. The Role of Allergens in Asthma. Am Fam Physician. 2007; 76(5): Scottish Intercollegiate Guideline Network. British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma (revisado em 2012) 22