PROTOCOLO DE TRATAMENTO ASMA

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1 1 OBJETIVO GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS PROTOCOLO DE TRATAMENTO ASMA Oferecer à equipe multiprofissional um roteiro básico clínico, laboratorial e terapêutico para o atendimento das crianças que buscam o HIP com crise de asma aguda. 2 RESPONSABILIDADE Equipe multiprofissional: Equipe médica - indicar e realizar diagnóstico, tratamento e alta do paciente; Equipe de enfermagem - preparar e realizar administração de medicamentos, acesso venoso, monitorização de sinais vitais e outros cuidados gerais; Equipe laboratorial e imagem - Realização rápida e efetiva dos exames diagnósticos e controle; Equipe de Farmácia - Prover medicações específicas e necessárias. 3 DEFINIÇÃO: Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por obstrução das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Em indivíduos suscetíveis, essa inflamação causa episódios recorrentes de sibilância, dispneia e tosse. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. 4 FATORES PRECIPITANTES DAS CRISES: Fatores desencadeantes: Alérgenos ambientais (ácaros, fungos, pólen, barata, epitélio de cães e gatos) Esforço físico (exercício, choro, riso) Irritantes (fumaça de cigarro, poluição) Drogas (AAS, AINEs, betabloqueadores) Mudanças bruscas de temperatura Infecção respiratória viral: 85% 5 DIAGNÓSTICO O diagnóstico da asma é essencialmente clínico e baseia-se em 3 pilares: 1) Os dados clínicos obtidos pela anamnese/exame físico 2) A identificação da sensibilidade alérgica 3) Parâmetros de função pulmonar em crianças maiores. revisão:

2 5.1 Anamnese: São indicativos de asma um ou mais dos seguintes sintomas: 1. Dispneia 2. Tosse crônica 3. Sibilância (chiado no peito) 4. Aperto no peito ou desconforto torácico particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã, em crianças maiores de 2 anos 5. Sintomas que surgem ou pioram na presença de fatores desencadeantes (gatilhos) 6. Os sintomas são episódicos e há melhora espontânea ou com o uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios esteroidais). 5.2 Exame físico: Assim como os sintomas clínicos, o exame físico também pode apresentar as mais variadas formas, inclusive estar normal. O sibilo é o achado mais comum na ausculta pulmonar, porém pacientes com asma podem apresentar ausculta normal apesar da diminuição do fluxo expiratório. O grau de correlação entre sibilos e obstrução é modesto, havendo grande variabilidade. Sibilos intensos e prolongados, audíveis nas duas fases da respiração, associam-se a um maior grau de obstrução. É importante a observação de que a obstrução grave ao fluxo aéreo pode estar presente, sem sibilos (tórax silencioso da asma = gravidade). Nestes casos, outros sinais de obstrução grave estarão presentes e a melhora da obstrução poderá resultar em surgimento de sibilos ao exame físico. 5.3 Testes Alérgicos: Suspeita-se do diagnóstico de alergia desde a anamnese, pela presença de antecedentes familiares e antecedentes pessoais de alergia (dermatite atópica, rinite alérgica, conjuntivite alérgica). Deve-se solicitar testes cutâneos para os principais aeroalérgenos. É o método mais rápido, sensível e de melhor relação custo-benefício para este fim. Deve ser realizado por um médico treinado e com experiência em reações adversas e em resultados falso positivo e falso negativo. Dosagem sérica de IgE específica: Indicada na impossibilidade da realização de teste cutâneo de forma adequada, como por exemplo, no uso crônico de anti-histamínicos, presença de eczema extenso ou durante período de descontrole da asma. A demonstração de sensibilização atópica, por meio de testes alérgicos cutâneos e de níveis séricos de IgE específica, é útil para identificação de fatores de risco e tomada de medidas preventivas de controle ambiental. Entretanto, a ausência de sensibilização alérgica não exclui o diagnóstico de asma. revisão:

3 5.4 Medidas da função pulmonar: Espirometria: é o principal exame de medida da função pulmonar. As curvas de padronização utilizam valores segundo a idade, o sexo e a altura do paciente. Geralmente viável em crianças com mais de 6 anos de idade. VEF 1: É o volume de ar expirado no 1º segundo CVF: volume total de ar expirado durante expiração forçada VEF1 / CVF = Índice de Tiffeneau 1) Espirometria inicial: Tiffeneau < 70% = obstrução ao fluxo aéreo 2) Espirometria pós BD: 7% VEF ml = reversão QUANTIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS VENTILATÓRIOS PELA ESPIROMETRIA* Distúrbio VEF 1 (%) CV(F) (%) VEF 1 /CV(F) (%) Leve 60-LI 60-LI 60-LI Moderado Grave * Na presença de FEF25-75/CV(F) isoladamente reduzida o distúrbio será classificado como leve, na presença de sintomas revisão:

4 VALORES DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (V/min) PREVISTO PARA CRIANÇAS NORMAIS ESTATURA (cm) VALOR (l/min) ESTATURA (cm) VALOR (l/min) ESCALA DE WOOD-DOWNES Pontuação Cianose Não Sim ou Não Sim ou Não PaO2 70 a 100 mmhg Murmúrio Inspiratório <70 mmhg (com ar) < 70 mmhg com O2 a 40% Normal Diminuído Diminuído ou Ausente Sibilos Não Moderada Intensa ou Ausente Tiragem Não Moderada Marcante Nível de consciência Normal Agitado Torporoso ou Comatoso Leve: 0-3; Moderado: 4-5; Grave: 6 7 IDENTIFICAÇÃO DOS DOENTES EM RISCO DE MORTE RELACIONADO À ASMA Antecedentes de asma quase fatal que exigiu intubação e ventilação Hospitalização ou cuidados de emergência para a asma nos últimos 12 meses Não estar em uso de corticoesteróides inaláveis ou má adesão a eles Em uso ou em interrupção recente do uso de corticoesteróide oral (isso indica gravidade de episódios recentes) Uso excessivo de beta-agonista de curta duração, especialmente mais do que 1 recipiente/mês Falta de um plano de ação escrito para a asma Antecedente de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais Alergia alimentar confirmada no doente com asma revisão:

5 8 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS / INDICAÇÕES E FREQUÊNCIA A maioria dos pacientes não necessita de exames laboratoriais RX tórax Tipo de Exame Indicações Frequencia e Observações 1ª crise, suspeita de complicação ou 1 vez e repetir se necessário. necessidade de diagnóstico diferencial. (pneumotórax ou pneumonia). Crise grave com necessidade de internação. Hemograma Gasometria arterial Eletrólitos (Na +, K +, Cl -, Ca ++ e Mg + ) Suspeita de infecção como complicação Lembrar que neutrófilos aumentam 4h após o uso de corticosteroids sistêmicos Crise moderada a grave Presença de sinais de gravidade após tratamento: PFE < 30% ou Sat O2 < 92% Crise moderada a grave Coexistência com doenças cardiovasculares, uso de diuréticos ou doses elevadas de beta2-agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticoesteroides. Desidratação. 1 vez e repetir se necessário Obs: drogas adrenérgicas causam leucocitose. Eosinofilia pode sugerir atopia. Se necessário v Eosinófilia pode sugerir atopia. Se necessário 9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ASMA Alterações clínicas Infecções respiratórias virais Início com 3 a 6 meses, meses frios, quadro gripal Contato com tuberculoso bacilífero Regurgitações, vômitos, disfagia, engasgos durante a alimentação, episódios de apneia Prematuridade, ventilação mecânica e oxigenoterapia prolongada no período neonatal Sufocamento e/ou tosse e/ou sibilância de instalação súbita seguida ou associada à manipulação/aspiração de objetos; alterações unilaterais ao exame físico (ausculta localizada) ou à radiografia de tórax (hiperinsuflação e/ou atelectasia localizada) Deficit pôndero-estrutural, desnutrição franca, diarreia crônica, esteatorreia, história de pneumonias de repetição, baqueteamento digital Estridor ou rouquidão Sopros cardíacos, cianose Doenças associadas à sibilância Hiper-responsividade brônquica secundária a infecções virais Bronquiolite viral aguda Considerar investigação para tuberculose Doença com componente aspirativo: RGE, distúrbios de deglutição, fístula traqueoesofágica Displasia broncopulmonar Aspiração de corpo estranho Fibrose cística Anomalias vasculares, tráqueo ou broncomalácia Cardiopatias congênitas revisão:

6 Taquidispneia no período neonatal Sintomas respiratórios persistentes e secundários a episódio pregresso de viroses do trato respiratório inferior sem resposta ou com resposta duvidosa aos broncodilatadores de curta ação Infecções recidivantes (otites, piodermites, pneumonias), diarreia crônica, déficit pônderoestrutural GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS Malformações congênitas, tumores do mediastino Sequelas de infecção viral, bronquiolite obliterante, bronquiectasias, atelectasias Imunodeficiências congênitas/adquiridas 10 ALGORITMO DE TRATAMENTO DA CRISE DE ASMA DA CRIANÇA: AVALIAÇÃO INICIAL Fenoterol solução para nebulização (5mg/ml) Salbutamol spray (100mcg/jato) Brometo de ipatrópio solução para nebulização (0,25mg/ml) revisão:

7 Observação: Tratamentos não recomendados na emergência: Metilxantinas (aminofilina, acebrofilina) Antibióticos Hidratação excessiva Tapotagem (só para atelectasia) Mucolíticos Sedação revisão:

8 11 AVALIAR PARA ALTA Sintomas melhoraram PEF > 70% Sat O2 > 94% em ar ambiente Recursos em casa adequados 12 PROVIDENCIAR... Medicação para alívio Medicação controladora Aumentar potência? Prednisolona Manter por 3 a 5 dias Seguimento Entre 2 a 7 dias 13 CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA Sintomas Falta de ar Aperto no peito Chiado e tosse Atividades e limitações respectivas Crises * Sintomas noturnos** Broncodilatador (bd) para alívio PFE ou VEF 1 nas consultas CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave < 1 x / semana (raros) Em geral normais. Falta ocasional a escola Ocasionais (leves) Controladas com broncodilatadores, sem ida à emergência. Raros < 2 x / mês > 1 x / semana e < 1 x / dia Limitação para grandes esforços. Falta ocasional a escola Infrequentes. Algumas requerendo uso de corticosteróides. Ocasionais > 2 x / mês e < 1 x / semana Diários mas não contínuos Prejudicadas Algumas faltas a escola. Sintomas com exercícios moderados (subir escadas) Frequentes Algumas com ida à emergência Uso de corticosteróides sistêmicos ou internação. Comuns > 1 x / semana < 1 x / semana < 2 x / semana > 2 x / semana < 2 x / dia Pré-bd > 80% do previsto Pré-bd > 80% do previsto Pré-bd de 60 a 80% do previsto * Crises infrequentes, mas com risco de vida, devem ser considerados como Persistentes Graves. ** Despertar noturno regular com chiado ou tosse é sintoma grave. Diários contínuos Limitação diária Falta escola. Sintomas com exercícios leves (andar no plano) Frequentes e graves Necessidade de corticosteróide sistêmico, internação ou risco de vida. Quase diários > 2 x / semana > 2 x / dia Pré-bd < 60% do previsto revisão:

9 14 CLASSIFICAÇÃO DE CONTROLE DA ASMA Parâmetros Asma Controlada Asma Parcialmente Controlada Sintomas Diurnos Nenhum ou 2 3 ou mais por semana /semana Limitação das Nenhuma Qualquer atividades Sintomas e/ou Nenhum Qualquer despertares noturnos Necessidade de Nenhuma ou 2 3 ou mais por semana medicação SOS /semana Função Pulmonar Normal < 80% do previsto ou (VEF1 ou PFE) do melhor prévio Asma Controlada não 3 ou mais dos parâmetros de asma parcialmente controlada 15 TRATAMENTO AMBULATORIAL DA ASMA revisão:

10 Atitude recomendada para o acompanhamento GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS Controlada Manter o nível atual de tratamento. Acompanhamento regular cada 1-6 meses para manter o controle. Considerar descer um degrau se bem controlada por 3 meses, pelo menos. Parcialmente controlada Subir um degrau e reavaliar em 2-6 semanas Considerar opções alternativas de tratamento, devido a efeitos colaterais. Não controlada Considerar um curso curto de corticosteróide oral sistêmico. Subir 1-2 degraus e reavaliar em 2 semanas. Considerar opções alternativas de tratamento, devido a efeitos colaterais. 16 EDUCAÇÃO DO PACIENTE / RESPONSÁVEL A educação é fundamental para o sucesso do controle da asma, tendo um impacto positivo na mudança ativa de comportamento frente à doença. Metas do programa de educação em asma Explicar a cronicidade da asma e o reconhecimento dos sintomas Identificar fatores agravantes e orientar como evitá-los Usar medicamentos apropriados e com técnica adequada Ensinar a execução de um plano de ação Itens de um plano de ação adequado Monitorização dos sintomas da asma e/ou do PFE Especificação do tratamento de manutenção Reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de exacerbação Proposta de alteração do esquema terapêutico Tratamento domiciliar das crises leves Indicações claras de quando procurar um serviço de emergência É fundamental que o paciente seja encaminhado a um serviço de referência de atendimento em asma (alergologia ou pneumologia) e sobretudo que os pais não interrompam os medicamentos preventivos, mesmo quando a criança estiver utilizando medicamentos de alívio das crises. revisão:

11 REFERÊNCIAS 1. CAMPOS, Hisbello S. Asma: suas origens, seus mecanismos inflamatórios e o papel do corticosteroide Asthma: its origins, inflammatory mechanisms and the role of the corticosteroid. Rev. Bras. Pneumol. Sanit., Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, dez Disponível em: < Acesso em: 04 mai GELLER, Mario; SCHEINBERG, Morton, Elza M. Diagnóstico e tratamento das doenças imunológicas. Rio de Janeiro: Elsevier, GINA. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Revisado em Disponível em: < Acesso em: 29 jan GOLDMAN, Lee, AUSIELLO, Dennis - Cecil Tratado de Medicina Interna 2 Volumes - 23º ou 24ª edição - Editora Elsevier, Rio de Janeiro, JENTZSCH, Nulma S; CAMARGOS, Paulo A M; MELO, Elza M. Adesão às medidas de controle ambiental na asma. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, São Paulo, v. 25, n. 06, p.25-29, maio Disponível em: < Acesso em: 04 out RANG, H.P.; DALE, M.M.; RITTER, J.M.; GARDNER, P. Farmacologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 7ª ed p SBPT. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, Abril Disponível em: < Acesso em: 06 fev RODRIGUES, Joaquim Carlos; ADDE, Fabíola Villac; SILVA FILHO, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da. Doenças respiratórias. In: SCHWARTSMAN, Benita G. Soares; MALUF JÚNIOR, Paulo Taufi. (editores). Pediatria. Barueri, SP: Manole, TAVARES, Beatriz. Exames complementares no diagnóstico da asma grave. Rev Bras Alerg Imunopatol, São Paulo, v. 3, n. 29, p , fev COLABORADORES: Drª Andréa Silva do Amaral Drª Fernanda Lommez Ferreira Delorenzo Drª Larissa Nacimento Drª Drª Drª Tayenne Pereira Cardoso Frazão Pneumopediatra Pneumologista Alergista pediatra Alergista pediatra Alergista pediatra Alergista pediatra revisão: