CRISE ASMÁTICA NA CRIANÇA PROPOSTA DE NORMATIZAÇÃO DE TRATAMENTO PARA O CPPHO. Serviço de Pneumologia Pediátrica da Universidade Federal da Bahia

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Thais Leal Carreira
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1 CRISE ASMÁTICA NA CRIANÇA PROPOSTA DE NORMATIZAÇÃO DE TRATAMENTO PARA O CPPHO Serviço de Pneumologia Pediátrica da Universidade Federal da Bahia Liana Vilarinho,2002

2 CRISE ASMÁTICA NA CRIANÇA PROPOSTA DE NORMATIZAÇÃO DE TRATAMENTO PARA O CPPHO Serviço de Pneumologia Pediátrica da Universidade Federal da Bahia Liana Vilarinho,2002

3 CRISE ASMÁTICA NA CRIANÇA A Asma é caracterizada por: Crises de sibilância, tosse e dispnéia Obstrução ao fluxo aéreo reversível ou parcialmente reversível espontaneamente ou com uso de medicações; Inflamação - linfócitos, mastócitos e eosinófilos; Hiperreatividade brônquica a vários estímulos;

4 Asma - Relevância Prevalência - ISAAC % entre 6 e 14 anos Aumento morbi-mortalidade mundial: Mais diagnóstico, sub-tratamento Representa 20% dos atendimentos em emergência pediátrica e a terceira causa de hospitalizações em crianças Pode tornar-se crônica, levar a limitação física significativa e diminuição da qualidade de vida. Pode causar mortes por ataques graves

5 Asma na Infância - Peculiaridades PRÉ-DISPOSIÇÃO À SIBILÂNCIA Vias aéreas menores Infecções virais Função pulmonar pobre/ baixo peso ao nascimento Tabagismo materno na gravidez e após o parto CAUSAS DE SIBILÂNCIA-O bebê chiador Atopia Hiperreatividade brônquica pós-viral DRGE, doenças e malformações pulmonares e cardíacas Estudo de Martinez (1995): Sibilante transitório precoce: pelo menos 1 episódio até os 3 anos e não aos 6 anos tardio: sibilantes de 3 anos a pelo menos 6anos Sibilante persistente: sibilantes aos 3 e aos 6 anos Pelo menos um episódio de sibilância em 50% das crianças até 6 anos.

6 Crise Asmática - Fisiopatologia IL4 Linfócitos B IgE Mastócitos Histamina Linfócitos Th2 Espasmo (resposta imediata) Inflamação e Hiperreatividade (resposta tardia) Lesão Epitelial IL5 Eosinófilos Proteínas Catiônicas Resposta imediata - IgE Resposta tardia - interleucinas e infiltração celular

7 Crise Asmática - Fatores Precipitantes Alérgenos Vírus Fumo e poluentes Poeiras inertes, substâncias voláteis irritativas, talco, giz, alterações climáticas Ar seco e frio Exercícios físicos intensos Drogas e alimentos

8 Crise Asmática - Diagnóstico Essencialmente clínico Anamnese sucinta Crise atual Duração Drogas utilizadas(nas últimas 24 hs) Fator desencadeante Crises anteriores Número,gravidade, duração Tratamento Internações Doenças associadas, febre, intolerância medicamentosa. Firmar diagnóstico de CRISE ASMÁTICA - tosse, dispnéia, sibilos Tabela de avaliação da gravidade da crise Em casos especiais: Raio-X Gasometria arterial

9 Tratamento Avaliação da Gravidade da Crise Asmática Classifique em: CRISE LEVE - 10 a 15 pontos CRISE MODERADA - 16 a 21 pontos CRISE GRAVE - 22 a 30 pontos Observe a criança: Ausculte a criança: Meça Consciência 1. Normal 2. ansiosa / deprimida 3. torporosa Pele 1. corada 2. pálida 3. cianótica tiragem baixa 1. leve 2. moderada 3. intensa dispnéia (esforço respiratório, fala entrecortada, fácies de fome de ar) 1. leve 2. moderado 3. intensa prolongamento expiratório 1. pequeno 2. moderado 3. acentuado murmúrio vesicular 1 bem distribuído 2 abafado em alguns locais 3 abafado difusamente sibilos 1. só expiratórios 2. inspiratórios e expiratórios 3. inaudiveis com MV abafado SatO 2 1. > 95% 2. de 91 a 95% 3. < 91% pulso paradoxal 1. <10 mmhg 2. de 10 a 20 mmhg 3. > 20 mmhg PEF (% do normal) 1. de 71 a 90% 2. de 50 a 70% 3. < 50%

10 Tratamento - Drogas Oxigênio Broncodilatadores: Catecolaminas - adrenalina β2 adrenérgicos ação curta - fenoterol, salbutamol, terbutalina Parassimpaticolítico - brometo de ipratrópio Corticóides Xantinas

11 Crise asmática: medicações Adrenalina 0,01mg/kg/dose SC Fenoterol NBZ 0,1mg/kg, spray 0,05mg/kg Salbutamol NBZ 0,15mg/kg, spray 0,075mg/kg, Endovenosa:10µg ataque, 0,2µg/kg/min (dose inicial, aumentar gradualmente até 4 a 8 µg/kg/min Terbutalina NBZ 0,3mg/kg, spray 0,05µg/kg, SC 0,01mg/kg/dose Brometo de Ipratrópio NBZ 6 a 12µg/kg, spray 3 a 6µg/kg Aminofilina Ataque 4 a 7 mg/kg/dose, manter 3 a 4X/dia. Contínua 0,13mg/kg a 1,5mg/kg/h ( a depender da idade) Prednisona 1 a 2mg/kg/ dia VO 2 a 4X/dia Prednisolona 1 a 2mg/kg/ dia VO 2 a 4X/dia Metil-prednisolona 1 a 2mg/kg/ dia IV Hidrocortisona 4 a 8 mg/kg/dia IV intervalo de 2 a 6 h

12 Esquema de Tratamento Resumo Geral 1. Faça uma avaliação da gravidade da crise (se muito grave, comece logo o tratamento) 2. Inicie o tratamento com broncodilatador - β2 agonista inalatório (se grave-1a. dose por via subcutânea) 3. Oxigênio - crise moderada ou grave (StcO 2 < 95%) 4. Reavalie periodicamente a gravidade e decida: Crise leve -alta; Após a 1a 2a ou 3a. dose de β2-agonista, a criança estiver em crise moderada, corticóide oral; se, após a 1a 2a ou 3a. dose de β2-agonista, a criança estiver em crise grave, corticóide venoso; se não melhorar e a PaCO 2 elevarse, interne-a e inicie broncodilador venoso ou aminofilina; se a PaCO 2 continuar se elevando (> 55 mm Hg) avaliar a ventilação mecânica.

13 Esquema de Tratamento Fluxograma AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE 1a. Fase - β 2 -inalatório por meio de inalador pressurizado com espaçador ou nebulização de 20 em 20 min, até três doses Melhora Não melhora Em crise grave Alta com β 2 - agonista por cinco a sete dias. Corticóide oral (se fez uso na crise) por três a sete dias 2a. Fase - Corticóide oral Espaçar β 2 -agonista de 1/1 h, 2/2 h ou 4/4h Prednisona ou Prednisolona (1 a 2 mg/kg) Melhora Em crise moderada Não melhora Rx Gasometria Outra patologia? Tratar de acordo Melhora Regredir as medicações e hidratação IV para oral, espaçar o broncodilatador inalatório, e programar a alta, com broncodilatador oral ou inalatório e corticóide oral 3 a 7 dias Alta 3a Fase Corticóide IV (metilprednisolona de 6/6 h ou hidrocortisona de 2/2 h a 6/6 h) β 2 -agonista de 1/1 h, 2/2 h ou 4/4 h Hidratação parenteral Não melhora 4a.Fase - Anticolinérgico Brometo de Ipratrópio Rx Gasometria Arterial Outra patologia? Tratar de acordo Não melhora 5a.Fase Aminofilina β 2 venoso 6a.Fase Ventilação Mecânica

14 Esquema de Tratamento Indicação de Ventilação Mecânica Em uso de de drogas broncodilatadoras, corticóide, aminofilina e/ou β2 EV Saturação O 2 <90% PaCO 2 > 55 mm Hg ou 5-10 mm Hg/h Acidose -ph < 7,35 Pulso paradoxal > 30 mm Hg Dispnéia com fadiga respiratória do nível de consciência Associar VM. Maior objetivo é oxigenar, tolerando pco2 mais elevadas Evitar picos de pressão muito altos e manter tempos inspiratórios e expiratórios longos fr 15 a 20 ipm, vol corrente 10 a 15, PEEP não elevado Sedação - midazolan, fentanil, quetamina, meperidina Bloqueio muscular- atracúrio, pancurônio Hidratação - 100% do requerimento basal

15 Aerossol pressurizado vs. Nebulizador Fonte: Souza, L.S.F. in Jornal de Pediatria; 1998

17 Complicações da Asma Aguda na Infância Pneumonia Atelectasias Pneumotórax Hiper-hidratação - SSIHAD Hipo-potassemia Acidose mista

18 Considerações Relevantes Pontos-chaves Avaliar adequadamente a crise Não prescrever antibióticos rotineiramente Manter a ordem de introdução e dosagem protocolar das medicações Aguardar efeito das medicações Avaliar a alta criteriosamente A internação poderia ter sido evitada?

19 Esquema de Tratamento Domiciliar β 2 -agonista por via inalatória de 20 em 20 min até 3 doses ou via oral Melhora Não melhora Piora Manter o β2-agonista por cinco a sete dias. Manter o β 2 -agonista,esparsando-o Iniciar a prednisona ou prednisolona (1 a 2 mg/kg/dia). Unidade de Emergência

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