ASMA MANEJO DA CRISE

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1 Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS IMUNOLÓGICAS 36: , abr./dez. 003 Capítulo II ASMA MANEJO DA CRISE ASTHMA - MANAGEMENT OF ASTHMA EXACERBATIONS Fabíola Reis de Oliveira 1 ; Lucienir Maria da Silva 1 ; Paulo Louzada Jr & Willy Sarti 1 Médicas Assistente. Docentes. Disciplina de Imunologia Clínica. Departamento. Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. CORRESPONDÊNCIA: Fabíola Reis de Oliveira. Disciplina de Imunologia Clínica do Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. Av. Bandeirantes, CEP Ribeirão Preto - SP - Brasil. Telefone (16) Fax: [email protected] OLIVEIRA FR; SILVA LM; LOUZADA Jr P & SARTI W. 36: , abr./dez.003. Asma - manejo da crise. Medicina, Ribeirão Preto, RESUMO - A asma é uma doença inflamatória, crônica, das vias aéreas, que se tornam hiperresponsivas e obstruídas, causando tosse, sibilância, dispnéia e desconforto torácico, de modo recorrente. Pode ser classificada como leve, moderada ou grave. Crises asmáticas são caracterizadas por períodos de piora dos sintomas clínicos e da função pulmonar, de maneira reversível, resultando em prejuízo para as atividades usuais do doente e de sua qualidade de vida. A inflamação das vias aéreas, contudo, permanece cronicamente, mesmo nos períodos intercríticos. As agudizações também devem ser classificadas de acordo com sua, para que a melhor opção terapêutica e os cuidados com o paciente sejam instituídos. UNITERMOS - Asma. Diagnóstico. Estado Asmático. Tratamento. 1- DEFINIÇÃO A asma é uma doença inflamatória, crônica, caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas e limitação variável ao fluxo de ar, reversível espontaneamente ou com uso de medicamentos, e que se manifesta, clinicamente, por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, opressão torácica e tosse, mais comumente durante a noite e ao despertar. A interação entre fatores genéticos e ambientais leva ao desenvolvimento e à manutenção dos sintomas (1). - EPIDEMIOLOGIA A prevalência, a morbidade e a mortalidade da asma são crescentes no Brasil e no mundo. Segundo dados do III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, de 00 (), estima-se que sua prevalência média seja de 0%, que ocasione cerca de internações/ ano (é a 4ª causa de internação de adultos pelo SUS - Sistema Único de Saúde) e que ocupe o 3º lugar em gasto anual com doença, atualmente (3). 3- PATOGÊNESE Participam de sua fisiopatologia três importantes fatores: broncoconstricção, hipersecreção e inflamação brônquica (4). Esta última é, sem dúvida, um importante fator, que está presente em qualquer paciente, independente da da doença. Caracteriza-se por desgranulação mastocitária e liberação de mediadores, como a histamina, produção de citocinas e quimiocinas por linfócitos Th, macrófagos e células epiteliais (interleucinas 4, 5, 13, eotaxina, RANTES, TARC, entre outras) e subseqüente infiltração tecidual de eosinófilos e produção de imunoglobulina E (IgE) (5). Em conseqüência, ocorrem hipersecreção de muco e broncoconstricção, responsá- 404

2 Asma - manejo da crise veis pela sintomatologia. Há lesão do epitélio e tentativa de reparo com espessamento da membrana basal, alteração no tônus muscular, com hiperplasia e hipertonia do músculo liso, e na permeabilidade vascular. Cronicamente, tais mudanças acarretam o remodelamento brônquico, que modifica a arquitetura da via aérea e a reversibilidade da obstrução (6). 4- DIAGNÓSTICO O diagnóstico é eminentemente clínico e depende de uma boa anamnese e um bom exame físico. É importante a caracterização do estigma atópico e dos fatores desencadeantes, a classificação de e a escolha da melhor opção terapêutica. Clínico: sintomas recorrentes de tosse, sibilos, dispnéia e desconforto torácico. Funcional: espirometria -Redução do VEF 1 (volume expiratório, forçado no primeiro segundo) abaixo de 80% do previsto e da relação VEF 1 /CVF (capacidade vital, forçada) abaixo de 0,75, o que pode ser melhorado com o uso de broncodilatador ou de corticóide (7). Teste de broncoprovocação Consiste na inalação de doses crescentes de um agente broncoconstrictor (metacolina ou histamina) e medidas seriadas da função pulmonar, até a concentração que ocasione diminuição de 0% do VEF 1. É útil, quando há dúvida a respeito do o diagnóstico de asma após a espirometria, pois os asmáticos respondem com broncoconstricção a concentrações da droga, consideravelmente menores. Pico de fluxo expiratório Variações do Peak Flow acima de 0% entre as medidas matinais e noturnas, obtidas com o medidor portátil, são típicas da asma. Alérgico: teste cutâneo de punctura (Prick Test) e Radioalergosorbent Test (Rast Test), que detecta, no sangue, a presença de IgE específica, contra determinado antígeno. Diferencial: o diagnóstico diferencial é feito com as doenças que causam obstrução das vias aéreas, centrais (obstruções funcionais ou mecânicas da laringe, traquéia e brônquios maiores, disfunção de cordas vocais), com doenças que causam obstrução difusa (DPOC, bronquiolites, fibrose cística), com doenças ou situações que causam tosse crônica (doença do refluxo gastroesofágico, síndrome de descarga nasal posterior, uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina, bronquite), com doenças que causam dispnéia (insuficiência cardíaca e coronária, embolia pulmonar, transtornos de ansiedade) e as vasculites pulmonares, entre outras. A rinite, a sinusite, o refluxo gastroesofágico e a aspergilose broncopulmonar, alérgica são agravantes da asma préexistente. 5- CLASSIFICAÇÃO Classificação da da asma. (Tabela I). 6- TRATAMENTO Os principais objetivos do tratamento da asma são os citados a seguir. Controlar os sintomas. Prevenir a limitação crônica ao fluxo aéreo. Permitir atividades normais de lazer, de trabalho e escolares. Manter a função pulmonar normal ou o mais próximo disto. Reduzir a necessidade de uso de broncodilatadores para alívio, e minimizar os efeitos adversos das medicações. Evitar crises, idas às unidades de emergências, internações e prevenir a morte. Tabela I - Classificação da da asma Gravidade Distribuiçã o Freqüênci a Atividade s VEF1 Intermitente Persistente leve 60% dos casos 1 vez / sem Normais 80% do previsto > 1 vez/sem e < 1 vez/dia Limitação aos esforços 80% do previsto P ersistente moderada 5 a 30% Diários P ersistente grave 5 a 10% Contínuo s P rejudicad a Entre 60 e 80% L imitação diária < 60% *Adaptado do III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma

3 Oliveira FR; Silva LM; Louzada Jr P & Sarti W 7- TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES AGUDAS A crise asmática também deve ser classificada de acordo com sua e tratada imediatamente. (Tabela II) É importante a identificação precoce do asmático de risco. A causa da morte por asma é asfixia, na quase totalidade dos casos, sendo rara a morte em decorrência de tratamento excessivo (8). Alguns fatores que indicam risco são o uso freqüente de corticóides sistêmicos, grave crise prévia, necessitando de intubação orotraqueal, duas ou mais hospitalizações por asma no último ano, presença de comorbidades, asma lábil e má percepção do quadro obstrutivo pelo paciente. Freqüentemente, torna-se importante a solicitação de exames complementares, como a gasometria, as radiografias de seios da face e tórax, para descartar infecção, pneumotórax ou congestão, o hemograma, que pode ter leucocitose relacionada ao estresse ou ao uso de corticóides e a dosagem de eletrólitos séricos. Terapêutica (Figura 1) Doses adequadas e repetidas de β -agonistas (terbutalina, fenoterol ou salbutamol) por via inalatória, a cada 10 a 30 min, na primeira hora, associadas ou não à anticolinérgicos (brometo de ipatrópio). O uso de spray dosimetrado, com espaçador ou nebulizador é equivalente. O limite da dose deverá ser estabelecido, considerando-se a freqüência cardíaca (FC > 140 bpm), tremor grosseiro e arritmias. Tabela II - Classificação da intensidade da crise de asma em adultos Achado Muito grave Grave Moderada/Leve Gerais Cianose, exaustão sudorese, Sem alterações Sem alterações Estado mental Agitação, confusão, sonolência Dispnéia Grave Moderada Leve / ausente Fala Frases curtas, monossilábicas Frases incompletas, parciais Frases completa s Musculatura acessória Retrações acentuadas ou em declínio (exaustão) Retrações subcostais/ esternocleidomastóideas, acentuadas Retrações intercostais leves ou ausentes Sibilos Ausentes com MV (murmúrio vesicular) diminuídos, ou difusos Localizados ou difusos Localizados, ausentes difusos ou Freqüência (ipm) respiratória Aumentada Aumentad a Aumentada ou normal Freqüência cardíaca (bpm) Pico de fluxo expiratório (% previsto) > 140 ou bradicardia > < 30% 30-50% > 50% SatO ( ar ambiente ) 90% 91-95% > 95% PaO ( ar ambiente ) < 60 mmh g Ao redor de 60 mmh g PaCO ( ar ambiente ) > 45 mmh g < 40 mmh g < 40 mmh g * A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente (III Consenso Brasileiro no Manejo de Asma, 00). todos, indica a classificação geral da crise. 406

4 Asma - manejo da crise Avaliação rápida da : clínica, medida do pico de fluxo expiratório (PFE), sato Até 3 doses de ÿ -agonista a cada 10 a 30 min. O 3L/min se SatO < 95% Dificuldade para fala, cianose, exaustão, rebaixamento da consciência Cuidados Intensivos Avaliação da resposta após 30 min Boa Sem sinais de PFE > 70% Parcial Redução dos sinais de PFE 50 a 70% Ausente/Pequena Persistência dos sinais de PFE 35 a 50% Piora Piora dos sinais de PFE < 35% Alta Manter ÿ inalatório, a cada 4 h, por 48h. Prednisona 1 mg/kg via oral, na sala de urgência e domiciliar, por 3 a 7 dias Observação ÿ a cada 30 a 60 min, até 4 h. Associar ipatrópio e prednisona 1mg/kg Observação ÿ a cada 0 a 30 min. Associar ipatrópio, metilxantina e corticosteróide EV: metilprednisolona 40 a 60 mg ou hidrocortisona 00 mg Avaliação da resposta entre 1 a 4 h Boa Sem sinais de ou fatores de risco. PFE > 70% Parcial ou ausente Sinais de ou risco de morte. PFE < 70% Alta ÿ agonista e prednisona, 1mg/Kg, por 7 a 10 dias. Referência para o especialista Internação Dose dos medicamentos Nebulizador: soro fisiológico 3 a 5 ml, ÿ agonista:,5 mg (10 gotas) e ipatrópio: 50 g (0 gotas). Oxigênio 6 L/min em máscara bem adaptada à face. Aerossol dosimetrado + espaçador de grande volume: ÿ agonista: 5 jatos, e ipatrópio: 3 jatos. Figura 1: Algoritmo do tratamento da crise de asma do adulto, no pronto socorro. Extraído do III Consenso Brasileiro no Manejo de Asma, de

5 Oliveira FR; Silva LM; Louzada Jr P & Sarti W Oxigenioterapia em todos os pacientes com saturação de O < 95%, iniciando com fluxo de 3 L/min. Aminofilina não é formalmente indicada no tratamento inicial, mas pode ser coadjuvante no paciente muito grave. A experiência do Serviço de Imunologia recomenda o seu uso (6 mg/ Kg de forma diluída, inicialmente, e manutenção com 0,9 mg/kg/ h) (9,10). Corticosteróides reduzem a inflamação e diminuem o risco de crise fatal. Devem ser administrados precocemente, embora não tenham efeito imediato. A avaliação da resposta ao tratamento inicial (entre 30 a 60 min) e a reclassificação do avaliação paciente quanto à determinam o prognóstico com respeito à admissão ou alta hospitalar e à necessidade de medicação posterior. Os pacientes com necessidade de internação em UTI têm taxa de óbito significativa, e apesar dos modernos ventiladores mecânicos, o pneumotórax ainda é um risco (11). A complicação mais comum em tais doentes é a sepse. Sempre lembrar que, por ocasião da alta hospitalar, o paciente deverá ser orientado a utilizar todas as classes terapêuticas que foram necessárias para o controle de sua crise asmática, e ser encaminhado para um serviço especializado, para seguimento. OLIVEIRA FR; SILVA LM; LOUZADA Jr P & SARTI W. Asthma - management of asthma exacerbations. Medicina, Ribeirão Preto, 36: , apr./dec.003. ABSTRACT - Asthma is a chronic inflammatory obstructive disease of the airways that become hyperresponsive when exposed to various stimuli, and causes recurrent episodes of coughing, wheezing, chest tightness and shortness of the breath. Asthma can be mild, moderate or severe and requires long term management. Asthma attacks are characterized by periods of increased symptoms and reduced lung function, which may result in diminished ability to perform usual activities. The inflammation is always present, in despite of asthma severity. A large number of irritants and sensitizers may trigger exacerbations. It s very important to estimate the severity of an asthma attack to make decisions that ensure an effective treatment. UNITERMS - Asthma. Diagnosis. Status Asthmaticus. Treatment. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - BUSSE WW & LEMANSKE RF. Asthma. N Engl J Med 344:350-36, SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA. III Consenso Brasileiro no Manejo de Asma. J Pneumol 8 :1-8, 00. Supl MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde. Estatisticas de Mortalidade, Brasília, LOUIS R; LAU LC; BRON AO; ROLDAAN AC; RADERNECKER M & DJUKONOVIC R. Relationship between airway inflammation and asthma severity. Am J Respir Crit Care Med 161:9-16, ROBINSON DS; HAMID Q; YING S; TSICOPOULOS A; BARKANS J & BENTLEY AM. Predominant Th-like bronchoalveolar T-lymphocyte population in atopic asthma. N Engl J Med 36:98-304, AMERICAN THORACIC SOCIETY. Lung function testing: selection of references values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 144:10-118, ABRANSON MJ; HAYDN W & THE VICTORIAN ASTHMA MORTALITY STUDY GROUP. Are asthma medications and management related to deaths from asthma? Am J Respir Crit Care Med 163:1-18, WEINBERG M & HENDELES L. Drug therapy: theophylline in asthma. N Engl J Med 334: , YUNG M & SOUTH M. Randomized controlled trial of aminophyline for severe acute asthma. Arch Dis Child 79: , GLUCKMAN TJ & CORBRIDGE T. Management of respiratory failure in patients with asthma. Curr Opin Pulm Med 6:79-85, KUMAR RK. Understanding airway wall remodeling in asthma: a basis for improvement in therapy. Pharmacol Ther 91: ,