Asma aguda no pronto socorro. Fabricio Guilherme Wehmuth Pamplona Pneumologia Terapia Intensiva

Transcrição

1 Fabricio Guilherme Wehmuth Pamplona Pneumologia Terapia Intensiva

2 Doença Inflamatória crônica das vias aéreas. Clinicamente: episódios recorrentes de dispnéia, constrição torácica e tosse. Caracterizada: hiper responsividade brônquica e obstrução variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento.

3 Crise de asma: => Aumento progressivo da dispnéia, da tosse e sibilância ou na constrição torácica. => Acompanhado por redução do fluxo expiratório. => Quantificado por medidas funcionais pulmonares com PFE ou VEF1. => Quadros leves até ameaçadores. => Geralmente horas, dias e semanas de evolucão. => Raramente minutos.

4 A gravidade da apresentação clínica inicial e a resposta aos broncodilatadores B2 agonistas definirão o melhor cenário para o manejo da crise de asma.

5 Gatilhos: Mais frequentes Alérgenos Vírus Poluentes Exercício Alimentos Aditivos Drogas Estresse emocional Menos frequentes sinusite rinite polipose menstruação DRGE gestação

6 # Contração da musculatura lisa das VAS. # Aumento da permeabilidade capilar. # Extravasamento capilar. # Edema e espessamento da mucosa brônquica. Aumento da resistência -> hiperinsuflação -> V/Q -> aumento do trabalho respiratório -> troca ineficaz -> exaustão muscular.

7 Manejo da asma no PS em etapas fundamentais. -> Diagnóstico -> Avaliação da gravidade -> Tratamento -> Rastreamento de complicações -> Definição de onde complementar o tratamento -> Orientação por ocasião da liberação do PS

8 Diagnóstico: # Dispnéia, desconforto torácico e sibilância. # As vezes com tosse e expectoração. # Duração de horas a dias com pioras nas ultimas horas, o que motivou a vindo ao PS. # Frequentemente episódios semelhantes. # Descrevem fatores desencadeantes e resposta a tratamentos prévios

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10 Avaliação da gravidade: História pregressa: Intubação e VM prévias. Acidose respiratória sem necessidade de tot. Duas ou mais hospitalizações pos asma no ultimo ano. Hospitalização no último mês. Tratamento crônico com corticóide no último ano. Suspensão recente da corticoterapia. Tratamento médico inadequado. Problemas psicologicos ou psicossociais.

11 Avaliação da gravidade: História atual. Duração prolongada dos sintomas Demora em buscar auxílio médico Exacerbação em vigência de corticoterapia Tratamento broncodilatador inadequado Recidiva dos sintomas após horas ou poucos dias de atendimento de emergência Presença de comorbidades

12 Avaliação da gravidade: Exame clínico Frequência cardíaca maior que 120 bpm Frequência respiratória mior que 30 ipm Pulso paradoxal maior que 12 mmhg Incapacidade de falar Fala monossilábica Uso de musculatura acessória da respiração Sudorese Tórax silencioso Cianose Alteração do sensório

13 Avaliação da gravidade: Variáveis funcionais: #PFE: mais fácil e barato # VEF1: espirometria PFE < 33% do previsto com sato2 < 92% -> IRpA PFE < 45% do previsto na primeira hora de tto -> IRpA Gasometria: Quando sato2 < 92% inicial em AA Deterioração clinica a despeito de tto BD pleno Iminencia de intubação e VM

14 Tratamento: Metas: # Manter adequada saturação de oxigênio arterial através da suplementação de oxigênio. # Aliviar a obstrução do fluxo aéreo através de repetidas administraçõs de broncodilatadores. # Reduzir a inflamação das vias aéreas. # Prevenir futuras recidivas com a administração de corticosteroides sistêmicos.

15 Tramento: Oxigênio: # Imediatamente a todos pacientes com SpO2 menor que 92%, -> CNO2, 2 a 3 l/m. # Casos mais graves -> máscara de venturi. # Deve ser monitorizado oximetria de pulso. # Paciente com comorbidade como doença cardíaca ou gestantes SpO2 > 95%.

16 Tratamento: Beta2agonistas: # Tratamento de primeira linha. # Via inalatória de eleição. # Aerosol dosimetrado (spray) ou nebulizador de fluxo continuo de ar comprimido. # Incidiência de tremor, palpitações e ansiedade > com NBL com fluxo continuo por maior absorção sistêmica. # Spray acoplado ao espaçador e a forma mais adequada. # Nebulizadores de fluxo continuo para os mais graves ou sem coordenacao motora.

17 Tratamento: Beta2agonistas: # Salbutamol spray (100mcg/jato) 4-8 jatos a cada 20 minutos por três vezese apos de hora em hora até melhora clínica e funcional. # Salbutamol solução para nebulização (5mg/ml) 2,5 5 mg a cada 20 m por três vezes e após de hora em hora até melhora clínica e funcional.

18 Tratamento: Anticolinérgicos: # Uso combinados aos B2 quando VEF1 < 50% do previsto. # Reduz taxas de internação hospitalar em 30 60%. # Não acarreta aumentos de efeitos colaterais. # Brometo de ipatrópio, (solução para inalação com 0,25mg/ml ou spray com 0,020 mg/jato). # Nebulização de 0,25 a 0,5 mg a cada 20m 3x e após a cada 2-4 h até melhora clínica e funcional. # 4-8 jatos a cada 20m por 3 doses e após a cada 2-4 h até melhora clínica e funcional.

19 Tratamento: Corticosteroides: # Atraso no uso de corticoides ou a não administração e citado como fator de risco para a morte na exacerbação. # Única medicação que evita a recidiva dos sintomas e reduz a taxa de hospitalização. # Sem evidências de benefícios do parenteral sobre o oral. # Prednisona 1mg/kg VO 6/6 # Hidrocortisona 2-3mg/kg EV 4/4h # Metilprednisolona mg EV 6/6h

20 Tratamento Sulfato de magnésio: # Diminui as taxas de internação e melhora a função pulmonar em pacientes com asma grave com VEF1 < 25% do previsto. # Dose de 2g (4ml de sulfato de magnésio 50%) diluida em 50ml de SF e administrada em 20m, podendo ser repetido 2g em 20m.

21 Tratamento: Aminofilina: # Não resulta em nenhuma broncodilatação adicional. # Não modifica as taxas de internação # Acarreta aumento de efeitos adversos com palpitações, arritmias e vômitos. # Portanto, a aminofilina não deve ser utilizada na rotina. Heliox: mistura de hélio e oxigênio # Poucos benefícios na asma aguda na emergência

22 Tratamento: Entubação endotraqueal: # Parada cardiaca # Parada respiratória # Significante alteracão no estado mental. Na ausência de indicações absolutas, só deverá ser realizada após uma tentativa de tratamento broncodilatador em doses plenas. Acidose respiratória, isolada, sem considerar o curso evolutivo da crise, não é indicador de intubação endotraqueal e VM.

23 Rastreamento de complicações: Pneumotórax Pneumomediastino Pneumopericárdio Atelectasia Pneumonia Intoxicação por xantinas Hiopopotassemia Hiperglicemia Acidose láctica Arritmia História e exame clínico detalhado e exames complementares especificos.

24 Definição do local de complementação do tratamento: Domicílio: boa resposta ao tratamento BD, não apresentam sinais de gravidade e atingiram PFE >= 70% do previsto. Sintomas leves, sem sinais de gravidade e com PFE entre 50-70% do previsto. Internação: permanência de sintomas graves e não atingiram PFE >= 50% do previsto após tratamento BD pleno ou que apresentem algumas das complicações.

25 Necessidade de internação em UTI: Deterioração progressiva, a despeito de tratamento pleno Hipoxemia (pao2< 60mmhg ou SpO2 <90% com FiO2 > 0,5 Hipercapnia (pco2 > 45mmHg Confusão mental ou sonolência Incosnciência Parada respiratória ou cardiorrespiratoria Ventilação mecânica

26 Orientação por ocasião da liberação do pronto socorro: Prescrição de medicamentos, propósito das medicações Técnica correta de uso dos dispositivos Consulta ambulatorial nos próximos sete dias Plano de ação por escrito

27 Corticosteroides sistêmicos após a alta da emergência é fortemente recomendado, pois esta associado a menor chance de recidiva da crise. Prednisona 40-60mg ao dia, por sete a dez dias. Corticóides inalatórios associados a corticoides sistêmicos mostrou menos recidiva pós alta. Sem evidências que mostrem que o corticoide sistêmico possa ser substituido por corticoides inalatórios por ocasião da alta do PS.

28 Encaminhamento ambulatorial a um especialista em asma pode reduzir o risco de recidiva e melhorar os desfechos após uma crise de asma atendida no PS.

29 Manejo inadequado da exacerbac a o: Avaliac a o incorreta da gravidade. Histo ria ou exame fi sico inadequado. Ause ncia de mensurac o es da SpO2 por oximetria. Ause ncia de verificac o es de medidas funcionais, especialmente do PFE. Na o identificac a o dos sinais e sintomas cli nicos que representem risco de vida. Orientac a o inadequada do tratamento inalato rio. Te cnica incorreta de uso dos inaladores pressurizados acoplados aos espac adores ou dos nebulizadores de jato Doses insuficientes de b2- agonistas de curta ac a o e, quando for o caso, de brometo de ipratro pio. Uso de aminofilina como tratamento inicial ou principal em detrimento dos broncodilatadores b2-agonistas porvia inalato ria. Retardo para iniciar o uso ou prescric a o de doses insuficientes de corticoides orais ou venosos. Demora em iniciar a oxigenoterapia em pacientes graves.

30 Equi vocos no momento da alta: Liberac a o precoce da emerge ncia sem respeitar os crite rios cli nico-funcionais. Falta de orientac a o do tratamento de manutenc a o. Falta de prescric a o de prednisona ou prednisolona por 5-10 dias em adultos ou por 3-5 dias em crianc as. Falta de orientac a o da te cnica de uso dos dispositivos inalato rios. Falta de orientac a o do plano de ac a o para exacerbac a o posterior. Na o encaminhamento dos casos graves para servicos especializados.

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