Uso da VNI no desmame

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1 Uso da VNI no desmame Pedro Caruso UTI Respiratória da HC da FMUSP UTI do Hospital A C Camargo Roteiro da aula 1. Fases do desmame 2. Fases do desmame em que VNI foi testada 3. Epidemiologia do uso de VNI em desmame 4. Conclusões Fases do Desmame Início do desmame 1. Tratamento da causa que levou a VM 2. Reconhecimento que o desmame pode ser iniciado 3. Seleção dos pacientes que podem receber TRE (triagem) 4. Teste confirmatório (Teste de Respiração Espontâneo- TRE) 5. Extubação 6. Avaliação da capacidade de manter-se extubado Boles. Eur Resp J

2 Fases do desmame em que VNI foi testada Tratament o IRpA Reconheciment o Seleçã o TR E Extubaç ão Sucess o ou Falênci a Fases do desmame em que VNI foi testada 1. Após a falha do TRE 2. (profilática) 3. evitar

3 VNI em pacientes DPOC retentores de CO 2 e que falharam a um TRE, diminuiu o tempo de VM invasiva, pneumonia, tempo de internação na UTI e mortalidade em 60 dias Nava. Annals Intern Med 1998 VNI em pacientes com doença pulmonar crônica (maioria DPOC) retentores de CO 2 e que falharam a um TRE de 2 h, diminuiu o tempo de VMI, mas não alterou a incidência de pneumonia ou diminuiu o tempo de internação na UTI e mortalidade Girault. Am Journal Resp Crit Care Med % dos pacientes tinha DPOC Inclusão: três falhas consecutivas do TER Exclusão: secreção traqueal excessiva e falta de cooperação Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 20 3

4 Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 20 Burns. BMJ, 2009 Burns. BMJ,

5 Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo 1. Mais de um falha consecutiva do TRE 2. ICC 3. PaCO 2 > 45 mmhg 4. Mais de uma comorbidade 5. Tosse fraca 6. Estridor após extubação que não necessitou de intubação imediata Nava. Crit Care Med 2005 Nava. Crit Care Med

6 Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo 1. Idade > 65 anos 2. ICC como causa da intubação 3. Apache- II > 12 no dia da extubação Exclusão: excesso de secreção e incapacidade de colaborar Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006 Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006 Ferrer. Am J Respir Crit Care Med,

7 Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006 Iniciado VNI após extubação em pacientes com DPOC e retenção de CO 2 1. PaCO 2 > 45 mmhg Exclusão: excesso de secreção, tosse fraca, incapacidade de colaborar e doenças das vias aéreas superiores Ferrer. Lancet, 2009 Ferrer. Lancet,

8 Ferrer. Lancet, 2009 Ferrer. Lancet, 2009 evitar

9 evitar Grupo VNI x controle histórico Todos pacientes com DPOC Inclusão: 1. Nas primeiras 72 horas pós extubação 2. FR>25 bpm + 3. Aumento > 20% da PaCO ph <7.35. Hilbert. Eur Resp J, 1998 evitar Hilbert. Eur Resp J, 1998 evitar 15 pacientes sem DPOC Estudo apenas desfechos fisiopatológicos Kilger. Intensive Care Med (1999) 9

10 evitar Multicêntrico, randomizado com 221 pacientes Pacientes consecutivos, não selecionados Definição de fracasso (2 ou +): ph <7.35 com PaCO 2 > 45 mm Hg, sinais clinicos de fadiga, FR> 25 por 2 horas e hipoxemia (SatO 2 < 90% ou PAO2 < 80 mmhg com FIO 2 > 50%). Critérios para : (1 ou +): sem melhora do ph ou PACO 2, alteração da consciência que impeça VNI,, Sat02< 85%, sem reversão da fadiga, pressão sistólica < 90 mmhg por > 30 min, uso de DVA, secreção copiosa que não pode ser eliminada Esteban. NEJM 2004 evitar Resultados Taxa de igual (48%x 48%, risco relativo 0.99). Mortalidade na UTI maior no grupo VNI (25 % vs. 14 %- risco relativo1.78 [1.03 to 3.20]; P=0.048). Tempo do fracasso a maior no grupo VNI (12h vs 2h, P=0.02). Esteban. NEJM 2004 Atraso na intubação é associado a mortalidade Esteban. NEJM

11 VNI é usada para desmame? Crimi. Eur Respir J 2010 Conclusões 1. Após a falha do TRE Certamente benéfica em pacientes com DPOC retentores de CO 2 2. (profilática) Certamente benéfica em pacientes selecionados 3. evitar Pode aumentar a mortalidade se postergar intubação necessária 4. Fora das populações testadas os resultados são incertos Uso da VNI no desmame Pedro Caruso UTI Respiratória da HC da FMUSP UTI do Hospital A C Camargo 11