PAC Pneumonia Adquirida na Comunidade

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Amadeu Bonilha Teixeira
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1 PAC Pneumonia Adquirida na Comunidade Definição O diagnóstico baseia-se na presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse e um mais dos seguintes sintomas expectoração, falta de ar, dor torácica -; achados focais no exame físico do tórax; manifestações sistêmicas (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias, temperatura superior a 37,8 C), os quais são corroborados pela presença de uma opacidade nova, usualmente vista á radiografia do tórax (< 48h internação). Exames Imagem: Rx tórax inicial; CT tórax quando hver dúvidas sobre presença de infiltrado Pneumônico, detecção de complicação, suspeita de neoplasia. Ultrassonografia é útil nos derrames pleurais pequenos e suspeita de loculação. Derrames pleurais >5,0cm devem ser puncionados. Medir saturação medir Sat02 Se < 92% em ar ambiente Pneumonia grave colher gasometria arterial Em hipoxemia usar 02 suplementar. Exames Laboratoriais na PAC Etiologia Avaliação PAC Domiciliar Desnecessários Apenas RX Tórax PAC na enfermaria Escarro: Gram e Cultural Hemocultura: 2 amostras D.P: Toracocentese Hemograma, uréia, Transaminases, glicemia, eletrólitos, Gasometria arterial se Sat02 <90%. Sorologia HIV (fatores de risco Idade 15-54anos) PAC em UTI Todos os acima, broncoscopia aspirado traqueal na intubação. Cult. quantitativas Todos acima, monitoração ventilatória e hemodinâmica.

Patógenos mais comuns em Pneumonia Adquirida na Comunidade Ambulatorial Internados Internados UTI S.pneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniae M.pneumoniae M.pneumoniae Bacilos Gram Negativos C.

2 Patógenos mais comuns em Pneumonia Adquirida na Comunidade Ambulatorial Internados Internados UTI S.pneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniae M.pneumoniae M.pneumoniae Bacilos Gram Negativos C.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella SP. H.influenzae H.influenzae S.aureus Legionella spp. Critérios de Gravidade e Internação na PAC Fatores Prognósticos Adversos - Idade > 65 anos - Confusão mental recente - FR 30 mpm - PAS < 90 e/ PAD 60 mmhg - Comorbidades descompensadas - SatO2 90% recente - Rx multilobar/bilateral Fatores: Psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de VO Ambulatorial Julgamento Clínico Internação

3 Critérios de Gravidade CRB - 65 Confusão Respiração 30/ min Pressão Arterial (S < 90 mmhg e D 60 mmhg) 65 anos mais GRUPO 1 Mortalidade baixa (1,5%) GRUPO 2 Mortalidade Intermediária (9,2%) GRUPO 3 Mortalidade Alta (22%) Ambulatorial Internação Internação Manejar como Pneumonia Grave

4 Índice de Gravidade de Pneumonia 1. O paciente tem mais de 50 anos de idade? 2. História de: Doença neoplásica Insuficiência cardíaca Doença cérebro vascular Doença renal Doença hepática Exame físico: Confusão mental Pulso > = 120bpm Frequencia respiratória > = 30 ipm Tensão arterial sistólica < 90mm Hg Temperatura < 35ºC > =40ºC Gravidade da PAC Critérios Maiores presença de 1 indica necessidade de UTI Choque séptico necessitando de vasopressores Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica Critérios Menores presença de 2 indica necessidade de UTI Hipotensão arterial Relação PA0² / FIO² < 250 Presença de infiltrados multilobulares

Previamente hígidos Tratamento do PAC Macrolídeos Claritromicina

Cefuroxima Fluorquinolonas Levofloxacina Moxifloxacina Doenças

Amoxacilina Clavulanato Cefuroxima Claritromicina Azitromicina

Levofloxacina Moxifloxacina Amoxacilina Clavulanato / Ampicilina

Azitromicina ( ) Com o uso de betalactâmico isolado, considerar

oral, dose única diária por 7dias 500 mg ; claritromicina 500 mg

5 Previamente hígidos Tratamento do PAC Macrolídeos Claritromicina Azitromicina Ambulatorial Betalactâmicos Amoxacilina Clavulanato Cefuroxima Fluorquinolonas Levofloxacina Moxifloxacina Doenças associadas Antibióticos 3 meses Betalactâmicos macrolídeos Amoxacilina Clavulanato Cefuroxima Claritromicina Azitromicina INTERNADOS NÃO GRAVE Fluorquinolonas betalactâmicos macrolídeos Levofloxacina Moxifloxacina Amoxacilina Clavulanato / Ampicilina Sulbactan / Tazobactan / Ceftriaxona / Cefuroxima Claritromicina Azitromicina ( ) Com o uso de betalactâmico isolado, considerar a possibilidade de uma falha a cada 14 pacientes tratados. Amoxilicina: 500 mg, 1 comp. por via oral de 8/8 horas por 7 dias; azitromicina: 500 mg, via oral, dose única diária por 7dias 500 mg ; claritromicina 500 mg por via oral, de 12/12 horas por até 7 dias; Quinolonas: Levofloxacino 750 mg/dia; moxifloxacino: 400 mg/dia

Tratamento da PAC Sem risco para Pseudomonas Betalactâmico Fluorquinolona Macrolídeos Cefuroxima / Ceftriaxona / Ampicilina Sulbactan / Tazocin

Meropenem Levofloxacina Ciprofloxacina (*) Anti-pneumococo/anti-pseudomonas: Piperacilina/Tazobactan, Cefepime, Imipenem, Meropenem mais (**) Levofloxacino

6 Tratamento da PAC Sem risco para Pseudomonas Betalactâmico Fluorquinolona Macrolídeos Cefuroxima / Ceftriaxona / Ampicilina Sulbactan / Tazocin Levofloxacina Claritromicina /Azitromicina Internados na UTI Com risco para Pseudomonas Betalactâmicos* Quinolona** Tazobactan / Cefepime Imipenem / Meropenem Levofloxacina Ciprofloxacina (*) Anti-pneumococo/anti-pseudomonas: Piperacilina/Tazobactan, Cefepime, Imipenem, Meropenem mais (**) Levofloxacino (750mg) Ciprofloxacino. Tratamento adjuvante - em PAC Grave e hipotensão além de reposição volêmica, pode ser usado hidrocortisona. Em caso de aspiração associar clindamicina.

7 Falta de resposta piora clinica após o início do tratamento

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Quadro Clínico O idoso, ao oposto do paciente jovem, não apresenta o quadro clássico (febre, tosse e dispnéia), aparecendo em apenas 30,7%. Alteração status mental 44,6%. A ausculta não é específica e