GUIA DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA O ANO DE 2010

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Adelino Bentes Desconhecida
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR GUIA DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA O ANO DE 2010 INFECÇÕES S SITUAÇÃO

GRAVE) AMPICILINA + CLORANFENICOL CLINDAMICINA + PÉ DIABÉTICO COM HISTÓRIA DE INFECÇÕES PRÉVIAS SEPSE DE VIAS BILIARES SEM CÁLCULO NO COLÉDOCO SEPSE FOCO INTRA-ABDOMINAL CLINDAMICINA +

1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR GUIA DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA O ANO DE 2010 INFECÇÕES S SITUAÇÃO CLÍNICA PRIMEIRA ESCOLHA ERISIPELA OU CELULITE MENINGITE PÉ DIABÉTICO SEM INFECÇÃO PRÉVIA CLAVULIN CEFTRIAXONA (> 50 ANOS ASSOCIAR AMPICILINA) CLAVULIN (PRIMOINFECÇÃO) OXACILINA (SEPSE OU SEPSE GRAVE) AMPICILINA + CLORANFENICOL CLINDAMICINA + PÉ DIABÉTICO COM HISTÓRIA DE INFECÇÕES PRÉVIAS SEPSE DE VIAS BILIARES SEM CÁLCULO NO COLÉDOCO SEPSE FOCO INTRA-ABDOMINAL CLINDAMICINA + AMPICILINA-SULBACTAN + AMPICILINA++METRONIDAZOL AMPICILINA+ GENTAMICINA + METRONIDAZOL SEPSE GRAVE FOCO INTRA- ABDOMINAL MEROPENEM SEPSE FOCO URINÁRIO (PRIMOINFECÇÃO) AMPICILINA + GENTAMICINA (PACIENTE JOVEM OU COM BOA FUNÇÃO RENAL) OU (SEPSE GRAVE) AMPICILINA + CCIH - HUPE 1

2 INFECÇÃO URINÁRIA SEM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA GENTAMICINA + AMPICILINA AMPICILINA+ INFECÇÃO URINÁRIA SITUAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS DE RISCO PARA E.COLI TIPO ESBL: (1) INFECÇÃO URINÁRIA RECORRENTE E USO DE ANTIMICROBIANOS NOS ÚLTIMOS 3 MESES; (2) USO PRÉVIO DE FLUOROQUINOLONAS; (3) INTERNAÇÃO PRÉVIA HOSPITALAR; (4) HISTÓRIA DE CATETERISMO VESICAL; (5) CATETER NASOGÁSTRICO OU GASTROSTOMIA; (6) ASILO OU HOME-CARE EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA (> 90% DAS AMOSTRAS S HUPE SENSÍVEIS) MEROPENEM INFECÇÃO PULMONAR SEM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA (SEM DOENÇA ESTRUTURAL PULMONAR) CLAVULIN+CLARITROMICINA CEFUROXIMA+CLARITROMICINA DPOC AMPICILINA + CEFEPIMA BRONQUIECTASIAS CCIH - HUPE 2

3 INFECÇÃO PULMONAR USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS (PENICILINAS,CEFALOSPORINAS, CLAVULIM) EPIDEMIOLOGIA USO PRÉVIO DE BETA-LACTÂMICOS (PENICILINAS,CEFALOSPORINAS, CLAVULIM) (SEM BRONQUIECTASIAS) PRIMEIRA ESCOLHA AMPICILINA + CEFEPIMA+CLARITROMICINA (COM COMORBIDADES* OU DOENÇA ESTRUTURAL PULMONAR) AMPICILINA+ CEFEPIMA+CLARITROMICINA * D.MELL, INS RENAL CRÔNICA, HEPATOPATIAS, HIV INFECÇÃO PULMONAR USO PRÉVIO DE FLUOROQUINOLONAS USO PRÉVIO DE FLUOROQUINOLONAS PRIMEIRA ESCOLHA (SEM BRONQUIECTASIAS) CEFEPIME+CLARITROMICINA +CLARITROMICINA (COM COMORBIDADES* OU DOENÇA ESTRUTURAL PULMONAR) +CLARITROMICINA MEROPENEM+ CLARITROMICINA * D.MELL, INS RENAL AGUDA OU CRÔNICA, HEPATOPATIAS, HIV INFECÇÃO PULMONAR EM PACIENTES COM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS NOS ÚLTIMOS 3 MESES OU INTERNAÇÃO HOSPITALAR NOS ÚLTIMOS 6 MESES OU HISTÓRIA DE HOME-CARE OU ASILO PRIMEIRA ESCOLHA CLARITROMICINA+VANCOMICINA + # VANCOMICINA+ MEROPENEM+ CLARITROMICINA # ESQUEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA EM BOMBA INFUSORA ( TAZOCIM 4.5G CORRER EM BI 4 HORAS IV 8/8H ). CCIH - HUPE 3

4 INFECÇÕES ESTAFILOCÓCICAS COM RISCO PARA CA-MRSA SITUAÇÃO CLÍNICA PELE E ANEXOS (SEM SEPSE) INFECÇÕES GRAVES: SEPSE, INFECÇÃO RELACIONADA À CATETER PNEUMONIA OSTEOMIELITE ARTRITE SÉPTICA ANTIMICROBIANO SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM VANCOMICINA VANCOMICINA + RIFAMPICINA VANCOMICINA VANCOMICINA CCIH - HUPE 4

5 INFECÇÕES NOSOCOMIAIS INFECÇÃO PULMONAR PAV PRIMEIRA ESCOLHA < 5 DIAS DE INTERNAÇÃO CLAVULIM OU CEFEPIMA PAV > 5 DIAS DE INTERNAÇÃO CEFEPIME* * PAV > 10 DIAS DE INTERNAÇÃO * MEROPENEM * HOSPITALAR FORA DE PRÓTESE VENTILATÓRIA COM TEMPO DE INTERNAÇÃO > 10DIAS * MEROPENEM* * CASO PREVALÊNCIA DE MRSA NOS ÚLTIMOS 3 MESES > 20% ASSOCIAR VANCOMICNA # TAZOCIM ESQUEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA EM BOMBA INFUSORA (TAZOCIM 4.5G CORRER EM BI 4 HORAS IV 8/8H ). HOSPITALAR < 14 DIAS > 14 DIAS PACIENTES COM FATORES DE RISCO PARA ESBL INFECÇÃO URINÁRIA PRIMEIRA ESCOLHA AMICACINA + AMPICILINA AMICACINA OU AMPICILINA+ AMPICILINA+AMICACINA MEROPENEM CCIH - HUPE 5

6 POSOLOGIA DOS ANTIMICROBIANOS MAIS UTILIZADOS RECOMENDADA PELA CCIH (DOSES PARA FUNÇÃO RENAL PRESERVADAS) ANTIMICROBIANO AMICACINA POSOLOGIA 15MG/KG IV 1X/DIA (DOSE MÁXIMA 1G/DIA) AMOXICILINA-CLAVULANATO 1G IV 8/8H 2G IV 4/4H (MENINGOENCEFALITES, AMPICILINA ENDOCARDITES, ABSCESSOS, SEPSE) 2G IV 6/6H (ITU, DIP) AMPICILINA-SULBACTAN 3G IV 6/6H CEFEPIMA CEFTRIAXONA 2G IV 12/12H OU 2G IV 8/8H (SEPSE) 2G IV 12/12H (MENINGOENCEFALITES) CEFUROXIMA 750MG IV 8/8H 400MG IV 8/8H (INFECÇÕES PULMONARES E INTRABDOMINAIS E SEPSE) 400MG IV 12/12H (INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO) CLARITROMICINA 500MG IV 12/12H CLINDAMICINA 600MG IV 6/6H CLORANFENICOL 1G IV 6/6H GENTAMICINA 5,1 MG/KG IV 1 X DIA IMIPENEM 500MG IV 6/6H (ACINETOBACTER) OXACILINA 2G IV 4/4H MEROPENEM METRONIDAZOL PIPERACILINA- TAZOBACTAN POLIMIXINA B 1G IV 8/8H (INFECÇÕES POR ENTEROBACTÉRIAS) 2G IV 8/8H (PSEUDOMONAS) 500MG IV 6/6H OU 1,5G IV DOSE ÚNICA EM 1H 4,5G IV 6/6H OU 4,5G IV EM BI EM 4H DE 8/8H (PNEUMONIAS) 2,5MG/KG /DIA DIVIDOS EM 3 DOSES (1FRASCO= UI=50MG) RIFAMPICINA 600MG VO 12/12H SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM VANCOMICINA 800/160MG VO 12/12H (PELE) 1G IV 12/12H OU EM CASOS DE PNEUMONIA E OSTEOMIELITE: 20MG/KG IV DOSE DE ATAQUE EM 1H 15MG/KG IV 8/8H (DOSE MÁXIMA 3G/DIA) CCIH - HUPE 6

7 GUIA DE DILUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR INFUSÃO I. V. INTERMITENTE ESTABILIDADE** MEDICAMENTO ACICLOVIR 250 mg AMICACINA 50 mg/ AMICACINA 250 mg/ AMOXACILINA 1 g + CLAVULANATO 200 mg AMPICILINA 1 g AMPICILINA 2 g + SULBACTAM 1 g ANFOTERICINA B 50mg SOLUÇÕES I.V. COMPATÍVEIS / RL VOLUME PARA DILUIÇÃO* 50 ou 100 CONCENTRAÇÃO FINAL (P/V) TEMPO RECOMENDADO DE PERFUSÃO IV / MINUTOS TA Refrigerado ( 2º a 8 º) 250 mg / 50, h - SF / SG mg / a SF / SG mg / a SF SF AD / SF AD / SG para infusão 1 G em G em ou de SG 1 G / Uso imediato Uso imediato 1 G / a 30 1 h 1 h 3 G / 50, a 30 8 h 2 dias 50 mg / 500 mg 120 a h 7 dias ANFOTERICINA B Lipossomal 50 mg SG 10 a mg / 10, 50 mg 30 a CEFAZOLINA 1 g G / a h 4 dias CEFEPIME 1 g SF / SG G / h 7 dias CEFOTAXIMA 1 g 50 a G / 50, a h 10 dias CEFOXITINA 1 g SF / SG 50 1 G / a CEFTAZIDIMA 1 g G / a h 7 dias CEFTRIAXONA 1 g G / a 30 6 h 24 h 2 mg/ CLARITROMICINA 500 mg CLINDAMICINA 150 mg/ GENTAMICINA 10 mg/ ou 80 mg/2 IMIPENEM 500 mg + CILASTATINA 500 mg + diluente (Cloreto de Sódio 0,9%) SF / SG - 10% / RL SF / SG / RL SF / SG SF LINEZOLIDA SG MEROPENEM 500 mg OXACILINA 500 mg SF / SG PENICILINA POTÁSSICA / UI PIPERACILINA 4 g + TAZOBACTAM 0,5 g já vem diluído 200 mg / a 60-3 dias mg / h 48 h 50 a a Fr em , 200 e , 600 mg / 50, mg / 50, a 40-7 dias 30 a mg / a 60 4 h 48 h - 30 a SF / SG 25 a mg / 25, a 30 8 h 48 h SF / SG ( UI/) 1 a 4 G em , 4 G / a dias 7 dias UI / 100 Criança - 15 a 30 Adulto - 30 a h 100 4,5 G / h CCIH - HUPE 7

8 POLIMIXINA B UI SULFAMETOXAZOL 80 mg + TRIMETROPIMA 16 mg/ TICARCILINA 3 g + CLAVULANATO 0,1 g VANCOMICINA 500 mg SG SF / SG SF / SG / RL SF / SG / RL em min 1 amp UI / 300, a h 80 mg / a g / a mg / 100, h 14 dias Abreviaturas: TA - temperatura ambiente; min - minuto; h - hora; AD - água destilada para injeção; SF - solução fisiológica (0,9% NaCl); SG - solução glicosada; RL - ringer lactato. Bibliografia: 1. DRUG INFORMATION HANDBOOK INTERNATION - Lacy C. Armstrong L. Goldman M P Lance L L, ) 2. HANDBOOK ON INJECTABLE DRUGS - Trissel L A, 13th ed, 2005 Lawrence A. Trissel American Society of Health-System Pharmacists. * Volume de Diluição recomendado para paciente adulto sem restrição de volume. ** Tempo em que o medicamento reconstituído (diluído) permanece sem sofrer alterações físio-químicas) Obs.: As informações acima não se sobrepõem as do fabricante de cada medicamento. CCIH - HUPE 8

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