BACTÉRIAS MULTI-RESISTENTES E O USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS COMO OFERECER SEGURANÇA AO PACIENTE

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1 BACTÉRIAS MULTI-RESISTENTES E O USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS COMO OFERECER SEGURANÇA AO PACIENTE

2 DIZE-ME QUE ANTIBIÓTICO USAS E TE DIREI QUE BACTÉRIA TERÁS Penicilina ANTIBIÓTICO EM EXCESSO Cefalosporinas de 1 a geração Vancomicina Cefalosporinas de 1 a geração Cefalosporinas de 3 ª geração Cefalosporinas de 3 ª e 4 ª geração Carbapenêmicos BACTÉRIA S. aureus resistente à penicilina MRSA VRSA, VRE Klebsiella Enterobacter Germes ESBL Acinetobacter R Polimixina B???

3 DIZE-ME QUE BACTÉRIA TENS E EU TE DIREI QUE ANTIBIÓTICO USAS BACTÉRIA PROBLEMA S. aureus resistente a penicilina Penicilinas ANTIBIÓTICO EM EXCESSO MRSA VRSA VER Klebsiella Enterobacter ESBL Acinetobacter R Cefalosporinas de 1 a geração Vancomicina Vancomicina Ampicilina Cefalosporinas de 1 ª geração Cefalosporinas de 3 ª geração Cefalosporinas de 3 ª geração Cefalosporinas de 4 ª geração Carbapenêmicos

4 MULTI-RESISTENTES - MRSA Já foram identificados casos de ERV (Enterococcus faecium resistente a vancomicina) No Brasil (novembro 1997) - HC/UFPR criança com 42 dias de uso de vancomicina por aplasia de medula e neutropenia febril Hospital Santa Marcelina - São Paulo e outros

5 MULTI-RESISTENTES - MRSA Já foram identificados casos de VISA (Staphylococcus aureus resistente a vancomicina) No Japão (maio 1996) EUA (julho Michigan) e (agosto New Jersey) Todos por uso prolongado de vancomicina

6 MULTI-RESISTENTES - MRSA O QUE É? MRSA significa Staphylococcus aureus resistentes a meticilina/oxacilina MARSA significa Staphylococcus aureus resistentes a meticilina/oxacilina + aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina e outros)

7 MULTI-RESISTENTES - MRSA O QUE SIGNIFICA? Significa que ele é resistente a praticamente todos os antibióticos, menos Vancomicina/Teicoplanina TODO PACIENTE COM MRSA TEM QUE USAR VANCOMICINA? Não; só se tiver infecção

8 MULTI-RESISTENTES - MRSA POR QUE OCORRE RESISTÊNCIA? O principal fator é o uso/abuso de antibióticos, dentro e fora dos hospitais ONDE VIVE A BACTÉRIA? O principal reservatório é o homem Pacientes colonizados/infectados Mucosa nasal especialmente

9 MULTI-RESISTENTES - MRSA COMO ELE ENTRA NO HOSPITAL? Através de pacientes colonizados ou infectados por MRSA; raramente por profissionais colonizados QUAIS AS FORMAS DE TRANSMISSÃO? Através das mãos da equipe (transitório) Roupas e aventais Ar, não

10 MULTI-RESISTENTES - MRSA QUAIS OS FATORES DE RISCO? Uso prolongado de antibióticos de amplo espectro Hospitalização prolongada Pacientes dependentes e muito manipulados Proximidade com pacientes colonizados/infectados Pacientes de UTI, com procedimentos invasivos, com lesões de pele; secreções

11 BACTÉRIAS MULTI-RESISTENTES Quando se encontra um germe multi-r é apenas a ponta do iceberg...

12 RESISTÊNCIA BACTERIANA Como identificar um hospital que tem saúde? O hospital saudável utiliza todas as classes básicas de antibióticos: Penicilinas Aminoglicosídeos Sulfametoxazol+trimetoprim Até mesmo norfloxacino

13 RESISTÊNCIA BACTERIANA Quem cria os germes multi-resistentes? Quem faz aparecer a resistência bacteriana somos NÓS!!! Pelo mau e pelo bom uso dos antimicrobianos!

14 Curiosidade PREÇOS DOS ANTIBIÓTICOS PARA MRSA DROGA NOME COMERCIAL DOSAGEM DIÁRIA PREÇO AMPOLA/CP TIGECICLINA TYGACIL 500 mg EV 1.782,66 Wyeth TEICOPLANINA TARGOCID 400 mg EV 544,76 Sanofi- Aventis TEICOPLANINA KIROM 400 mg EV 481,60 354,09 LABORATÓRIO Eurofarma ABL DAPTOMICINA CUBICIN 500 mg EV 302,94 Novartis LINEZOLIDA ZYVOX 600 mg CP 600 mg EV VANCOMICINA VANCOCINA VANCOCINA CLORIDRATO de VANCOMICINA 500 mg X4 1g X mg X4 (50 fr.) 197,53 267,20 141,32 127,32 72,88 Pfizer ABL ABL EUROFARMA

15 PREÇOS DOS MEDICAMENTOS BRASINDICE NOME COMERCIAL DOSE DIÁRIA INTERVALO CUSTO-DIA R$ MEROPENEM MERONEM 1,5 g 500 mg 8/8 h 604,21 IMIPENEM TIENAM 2 g 500 mg 6/6 h 433,08 TAZOBACTAM TAZOCIN 13,5 g 4,5 g 8/8 h 320,11 POLIMIXINA B SULFATO POLIMIXINA B 1,5 Mi U 8/8 h 239,01 CEFEPIME MAXCEF 3 1 g 8/8 h 206,16 CIPROFLOXACINA EV CIPRO 400 mg 200 mg 12/12 h 189,11 OXACILINA STAFICILLIN 12 g 3 g 6/6 h 187,25 GATIFLOXACINA TEQUIN 400 mg LEVOFLOXACINA EV LEVAQUIN 500 mg CEFTRIAXONA ROCEFIN 2 g DOSE ÚNICA DIÁRIA 146,32 DOSE ÚNICA DIÁRIA 125,06 DOSE ÚNICA DIÁRIA* 78,76 VANCOMICINA VANCOCINA 2 g 1 g 12/12 h 64,92

16 PREÇOS DOS MEDICAMENTOS BRASINDICE NOME COMERCIAL DOSE DIÁRIA INTERVALO CUSTO-DIA R$ METRONIDAZOL EV FLAGYL 1500 mg 500 mg 8/8 h 41,55 METRONIDAZOL ORAL FLAGYL 1200 mg 400 mg 8/8 h 38,28 CLINDAMICINA DALACIN 1800 mg 600 mg 8/8 h 35,07 AMPICILINA BINOTAL 8 g (4-12g) 2 g 6/6 h 30,45 PENICILINA CRISTALINA MEGAPEN 12 Mi 2 Mi 4/4 h 29,88 CEFAZOLINA KEFAZOL 3 g 1 g 8/8 h 29,31 CEFOXITINA MEFOXIN 3 g 1 g 8/8 h 21,15 CEFALOTINA KEFLIN 4 g 1 g 6/6 h 19,36 CEFADROXIL CEFAMOX 1,5 g 500 mg 8/8 h 19,31 GENTAMICINA GARAMICINA 240 mg DOSE ÚNICA DIÁRIA* 16,51

17 PREÇOS DOS MEDICAMENTOS BRASINDICE NOME COMERCIAL DOSE DIÁRIA INTERVALO CUSTO-DIA R$ AZITROMICINA AZITROMAX 500 mg LEVOFLOXACINA ORAL LEVAQUIN 500 mg DOSE ÚNICA DIÁRIA 17,04 DOSE ÚNICA DIÁRIA 13,46 CEFALEXINA ORAL KEFLEX 2 g 500 mg 6/6 h 13,23 SUM+TMP EV BACTRIN ( mg X 2) x 2 2 amp 12/12 h 7,66 CIPROFLOXACINA ORAL CIPRO 1 g 500 mg 12/12 h 6,08 AMOXICILINA ORAL AMOXIL 1,5 g 500 mg 8/8 h 5,49 CLORANFENICOL ORAL QUEMICETINA 2 g 500 mg 6/6 h 5,38 SUM+TMP F ORAL BACTRIN F mg X 2 1 comp 12/12 h 2,71 NORFLOXACIN FLOXSTAT 800 mg 400 mg 12/12 h 2,62

18 MULTI-RESISTENTES PRINCIPAIS FATORES: Uso abusivo de antimicrobianos Hospitalização prolongada Procedimentos invasivos Excessiva manipulação do paciente É fundamental a diferenciação entre colonização e infecção; somente na infecção, com repercussão sistêmica, está indicado o uso de AM

19 MULTI-RESISTENTES A principal forma de transmissão de germes entre os pacientes é através das mãos da equipe na assistência direta no exame físico. De modo geral estes agentes não são transmitidos através do ar

20 MULTI-RESISTENTES MEDIDAS DE CONTROLE: Coleta de material para cultura de pacientes provenientes de outros hospitais ou previamente hospitalizados Barreiras de contato direto: Avental exclusivo, retirando antes de sair do quarto Luvas no contato direto, retirando antes de sair Anti-sepsia das mãos com álcool a 70% após retirar as luvas e após sair do quarto Higiene das mãos ANTES e APÓS o contato Separação física de colonizados/infectados Limpeza e desinfecção concorrente e terminal das superfícies, conforme rotina

21 MULTI-RESISTENTES MEDIDAS IMPORTANTES: Manter as precauções durante o transporte Orientar os visitantes quanto à higiene das mãos Usar materiais exclusivos para o paciente Colaborar com a CCIH sobre as recomendações

22 MULTI-RESISTENTES BACTÉRIA RESISTÊNCIA S. aureus meticilina, oxacilina P. aeruginosa aminogl., ceftaz., aztreonam Enterococcus ampi, genta, amica K. pneumoniae aminogl., ceftaz, aztreonam Enterobacter aminogl., ceftaz., aztreonam Acinetobacter genta, amica, ceftazidima S. pneumoniae penicilina, oxa ENPC (Hemato) oxacilina KPC todos menos PMB/amica

23 RESISTÊNCIA BACTERIANA Segundo os CDC mais da metade das 100 milhões de prescrições anuais de antimicrobianos são desnecessárias!!!

24 BACTÉRIAS MULTI- RESISTENTES Como se controlam os germes multi-resistentes? Tempo adequado de AB Dose adequada Intervalo de dose adequado Associações adequadas Indicação adequada (vírus!!!) Interação com alimentos Observação das medidas de precauções e isolamentos

25 BACTÉRIAS MULTI- RESISTENTES As bactérias resistentes hoje são um problema endêmico nos hospitais Como combater? Combater os lapsos na adesão às medidas de CIH Ser mais restritivo no uso de antibióticos Ser mais prudente no uso de antibióticos Dennesen PJ, Bonten MJ, Weinstein RA:

26 BACTÉRIAS MULTI- RESISTENTES A infecção cruzada é o maior contribuidor ao aumento da resistência. Aymes SGB:

27 COMO EU CONTROLO MULTI-R Corpo-a-corpo Visita diária a todos os pacientes sob uso de AB Visita diária à UTI Medidas de precaução e isolamento Presença do médico e da enfermeira

28 Responda e acerte!!! O melhor antibiótico para tratar Bulkolderia cepacia é: Carbapenêmicos Ticarcilina Piperacilina Sulfametoxazol+trimetoprim Amicacina

29 Responda e acerte Stenotrophomonas maltophilia trata-se com: Ceftazidima Meropenem é melhor que imipenem Sulfametoxazol+trimetoprim Ampi-sulbactam Tetraciclinas

30 Responda ae acerte O melhor antibiótico para diarréia aguda é: Nenhum Ampicilina Sulfametoxazol+trimetoprim Cloranfenicol, apesar da toxicidade Ceftriaxona

31 Responda e acerte O antibiótico ideal para tratar enterococo é: Cefazolina Ceftriaxona Ampicilina Teicoplanina Ciprofloxacina

32 Responda e acerte O que dizer deste antibiograma? Klebsiella pneumoniae isolada em urina: S ampicilina S ciprofloxacina R gentamicina S amicacina S meropenem Klebsiella é naturalmente resistente a ampicilina/amoxicilina

33 PARA PENDAR AMINOGLICOSÍDEOS: Em pneumonias, embora usados com sucesso em associações, pode ter sua eficácia comprometida pelo ph ácido do pulmão ou secreções brônquicas, assim como pela sua pobre penetração nos tecidos pulmonares (RELLER, 1988) Da mesma forma, os aminoglicosídeos são inativados na presença de pus e ph ácido nos abscessos Aminoglicosídeos têm atividade diminuída ou ausente na presença de ph ácido, baixo potencial de redução e altas concentrações de cátions divalentes (Ca++ e Mg++) quando P. aeruginosa é o agente

34 TEMPO DE TRATAMENTO O tempo ideal para se tratar uma pneumonia em idoso é: 21 dias. 17 dias. 14 dias 8 dias. (CERTO estudos recentes têm definido um tempo menor para tratamento de pneumonias, independente das co-morbidades do paciente; o antibiótico não vai ajudar a resolver a SIRS)