Antibacterianos nas infecções do trato urinário

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1 UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA DA REGIÃO DE CHAPECÓ ÁREA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO IV Antibacterianos nas infecções do trato urinário

2 Infecções do trato urinário Bacteriúria assintomática até choque séptico resultante de bacteriemia secundária à pielonefrite aguda. Na maioria dos casos, não há alteração anatômica e funcional do trato urinário (infecção urinária nãocomplicada). Infecções urinárias complicadas bactérias mais resistentes aos antimicrobianos, necessitando de tratamento durante período mais prolongado e da correção da alteração anatômica ou funcional que pode estar presente.

3 Infecções do trato urinário Os agentes mais comuns de infecção urinária são as enterobactérias; E. coli é a bactéria habitualmente responsável por infecção urinária não-complicada. Staphylococcus saprophyticus é responsável por esse tipo de infecção em 10 a 15% dos casos em mulheres jovens, sexualmente ativas.

4 Infecções do trato urinário As infecções urinárias complicadas e as adquiridas em hospital são geralmente causadas por bacilos gramnegativos entéricos (inclusive Pseudomonas aeruginosa), Staphylococcus aureus e Enterococcus faecalis. Candida albicans pode causar infecção urinária em doentes imunocomprometidos, diabéticos e indivíduos com sondagem vesical prolongada. O tratamento antimicrobiano deve ser orientado pelo antibiograma.

5 fluoroquinolonas Infecções do trato urinário Diversos antimicrobianos podem ser usados no tratamento de infecção urinária não-complicada (cistite), administrados por via oral, durante três dias: cotrimoxazol (800 mg de SMZ/160 mg de TMP, de 12/12 h), nitrofurantoína (100 mg de 6/6 h), norfloxacina (400 mg de 12/12 h), ciprofloxacino (250 mg de 12/12 h), ofloxacino (200 mg de 12/12 h), levofloxacino (250 mg de 24/24 h), gatifloxacino (400 mg de 24/24 h), amoxicilina/ácido clavulânico cefalosporina oral de primeira geração.

6 Infecções do trato urinário A escolha deverá levar em consideração, entre outros fatores, o custo, a toxicidade, a história de hipersensibilidade e a facilidade de administração do antimicrobiano. Sempre que possível, antes de iniciar o tratamento, realizar urocultura e antibiograma.

7 Infecções do trato urinário Tratamento da pielonefrite aguda que não requer hospitalização e que habitualmente acomete mulheres com 18 a 40 anos de idade e é causada quase sempre por enterobactérias (principalmente E. coli) e enterococos: uso, por via oral, durante 14 dias, de: quinolona (mesmas doses anteriores) amoxicilina/ácido clavulânico (comprimido contendo 500 mg de amoxicilina/125 mg de ácido clavulânico), cefalosporina oral de primeira geração.

8 Infecções do trato urinário Em casos mais graves, preferir a prescrição por via endovenosa, durante 14 dias, de: ciprofloxacino cefalosporina de terceira geração (cefotaxima, ceftriaxona ou ceftazidima) penicilina antipseudomonas.

9 Infecções do trato urinário As infecções urinárias complicadas (associadas com cateter de Foley, obstrução de vias urinárias, refluxo vesicoureteral, etc.) são habitualmente causadas por enterobactérias (E. coli, principalmente), Pseudomonas aeruginosa e enterococos, e devem ser tratadas com: associação de ampicilina e gentamicina, piperacilina/tazobactam imipeném (ou meropeném).

10 ANTIBACTERIANOS Bacteriostáticos: inibem o crescimento celular. A resolução do processo depende das defesas orgânicas (fagocitose, imunidade). Bactericidas: matam ou destroem o microorganismo invasor. Efeito irreversível. Independe das defesas do organismo bacteriostático bactericida Infecções brandas hospedeiro em boa saúde bacteriostáticos e bactericidas tem a mesma eficácia Infecções graves ameaçam a vida/hospedeiro debilitado bactericidas são necessário

11 Antimicrobianos que interferem na síntese ou na ação do folato Trimetroprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) O sulfametoxazol (SMZ) é análogo estrutural do PABA (precursor na síntese de ácido fólico) As bactérias não são capazes de utilizar ácido fólico exógeno, como ocorre com as células humanas. Precisam sintetizá-lo. Inibe a síntese do ácido diidrofólico (intermediário na formação do ácido tetraidrofólico), competindo com o PABA pela enzima. O trimetoprim (TMP) inibe a conversão do ácido diidrofólico em ácido tetraidrofólico cofator essencial para a síntese de purinas DNA.

12 Antimicrobianos que interferem na síntese ou na ação do folato Trimetroprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) O TMP tem afinidade acentuadamente maior ( vezes ou mais) pelas redutases bacterianas do que pelas redutases das células dos mamíferos (intensa atividade antimicrobiana e baixa toxicidade para as células humanas). Atuam individualmente como bacteriostáticos A associação induz efeito bactericida sinérgico contra grande nº de bactérias gram-positivas e gram-negativas.

13 Antimicrobianos que interferem na síntese ou na ação do folato Trimetroprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) Prescrito com muita frequência no tratamento de infecções urinárias causadas por bactérias sensíveis Dose (adultos): 800 mg SMZ/160 mg TMP de 12/12 h (3 dias) nas cistites 10 a 14 dias nas pielonefrites Bem absorvido no tubo digestivo Também usado por via endovenosa.

14 Antimicrobianos que interferem na síntese ou na ação do folato Trimetroprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) Efeitos adversos (6 a 8% dos pacientes) Náuseas, vômitos e/ou anorexia, diarreia; Prurido, urticária ou eritema cutâneo; Febre, vertigem e aumento da creatinina sérica; Anemia hemolítica, leucopenia, plaquetopenia e reação anafilática (raramente). Em pacientes com AIDS é muito maior a frequência dos efeitos adversos, particularmente erupções cutâneas, hepatotoxicidade e depressão da medula óssea (deficiência de folato anemia megaloblástica - evitada pela administração de ácido folínico).

15 Antimicrobianos que interferem na síntese ou na ação do folato Trimetroprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) Contraindicações: Gestação, em RN e em pacientes com déficit de ácido fólico. Não deve ser usado em associação com ciclopropamida, tolbutamina (hipoglicemiantes), fenitoína, metotrexato e varfarina.

16 Antimicrobianos que alteram a topoisomerase Fluoroquinolonas Fármaco de pequeno espectro: Ácido nalidíxico (ITU) (quinolona) Agentes de largo espectro: Ciprofloxacino (Cipro ): 250 mg de 12/12 h Norfloxacino (Floxacin ): 400 mg de 12/12 h Ofloxacino (Oflox ): 200 mg de 12/12 h Levofloxacino (Levaquin ): 250 mg de 24/24 h Gatifloxacino: 400 mg de 24/24 h Moxifloxacino

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18 Antimicrobianos que alteram a topoisomerase Fluoroquinolonas Mecanismo de ação Inibem a topoisomerase II DNA-girase bacteriana que produz um supernovelo negativo no DNA, permitindo sua transcrição ou replicação.

19 Antimicrobianos que alteram a topoisomerase Fluoroquinolonas Efeitos adversos Alterações do TGI Reações de hipersensibilidade Cefaleia Tonturas Convulsões associadas a alterações do SNC ou com o uso concomitante de teofilina (raramente).

20 Antimicrobianos que alteram a topoisomerase Fluoroquinolonas Efeitos adversos Tendinites e ruptura de tendões (raras) principalmente em idosos com fatores predisponentes: glicocorticoides, doença renal. Não se recomenda o uso concomitante de quinolonas e corticoides em idosos. Não recomendado crianças e adolescentes em fase de crescimento, gestantes e durante a amamentação risco de lesão na cartilagem articular retardo da ossificação.

21 Nitrofurantoína Ativa sobre uma gama de microorganismos gram-positivos e gramnegativos. O desenvolvimento de resistência é raro. Uso restrito ao tratamento das infecções do trato urinário (100 mg de 6/6 h). Efeitos adversos: Alterações GI Hipersensibilidade que envolve a pele e a medula óssea (leucopenia) Hepatotoxicidade Neuropatia periférica.

22 Parede celular bacteriana Camada externa rígida que mantém a forma da célula e impede a sua lise em consequência da alta pressão osmótica. Composta de um complexo polímero de ligação cruzada, o peptidoglicano (polissacarídeos e polipeptídeos).

23 Bactérias Gram-positivas parede celular quase totalmente formada por peptidoglicano espessura de mais de 50 camadas muitas ligações cruzadas Bactérias Gram-negativas parede celular camadas alternadas de lipoproteína e peptidoglicano espessura de 1-2 moléculas pouca ligação cruzada (mas é + complexa)

24 Antibióticos beta-lactâmicos Interferem na síntese do peptidoglicano da parede celular bacteriana (bactericidas): gram-positivos e gram-negativos sensíveis. As proteínas ligadoras da penicilina (PBP) catalisam a reação de transpeptidase que forma uma ligação cruzada com um peptídeo adjacente, conferindo à parede sua rigidez estrutural. Os antibióticos beta-lactâmicos são análogos estruturais do substrato das PBP inibem a reação de transpeptidação, ocorre bloqueio da síntese de peptidoglicano e a célula morre.

25 Antibióticos beta-lactâmicos Penicilinas e outros antibióticos beta-lactâmicos: podem ser destruídos por amidases e beta-lactamases bacterianas (penicilinases...) Um dos principais tipos de resistência aos antibióticos.

26 Antibióticos beta-lactâmicos Penicilinas Primeiras penicilinas: benzilpenicilina (penicilina G), que ocorre naturalmente, e suas congêneres, incluindo a fenoximetilpenicilina (penicilina V). Benzilpenicilina: cocos gram-positivos e gram-negativos e algumas bactérias gram-negativas. Muitos estafilococos são agora resistentes. Destruída pelas beta-lactamases.

27 Antibióticos beta-lactâmicos Penicilinas Penicilinas sintéticas incluem penicilinas resistentes à beta-lactamase (meticilina, flucloxacilina, temocilina, nafcilina, isoxazolil). Muitos estafilococos são agora resistentes. Penicilinas de largo espectro (ampicilina - Amplacilina, Binotal ; amoxicilina - Amoxil, Hiconsil, Novocilin ). Atuam também sobre gram-negativos (passam pela membrana). Destruídas pelas beta-lactamases. Penicilinas com espectro estendido (ticarcilina, piperacilina), com atividade antipseudomônica, superaram um pouco o problema das infecções sérias causadas pela P. aeroginosa. Destruídas pelas beta-lactamases.

28 Antibióticos beta-lactâmicos Penicilinas Aspectos farmacocinéticos Absorção oral varia dependendo de sua estabilidade em ácido e de sua adsorção aos alimentos. A ampicilina e a amoxicilina são ácido-estáveis. À exceção da amoxicilina, as penicilinas orais não devem ser administradas durante as refeições.

29 Antibióticos beta-lactâmicos Penicilinas A meticilina foi a primeira penicilina resistente às betalactamases; Não é mais utilizada (nefrotóxica). MRSA S. aureus resistente à meticilina.

30 Antibióticos beta-lactâmicos Penicilinas As penicilinas estão entre os antibióticos mais utilizados de modo inadequado e em excesso 90% de todas as cepas estafilocócicas, tanto no hospital quanto na comunidade, são produtoras de beta-lactamase, e a prevalência de cepas de S. aureus resistentes à meticilina (MRSA) continua aumentando. As cepas de H. influenzae e N. gonorrhoeae produtoras de beta-lactamases já são comuns.

31 Antibióticos beta-lactâmicos Penicilinas Efeitos adversos Reações de hipersensibilidade causadas pelos produtos de degradação da penicilina, que se combinam à proteína do hospedeiro e se tornam antigênicos. Erupções cutâneas. Choque anafilático agudo (raro). Administradas por via oral (particularmente as de amplo espectro) alteram a flora intestinal. Pode estar associado a alterações GI e superinfecção por outros microorganismos insensíveis à penicilina colite pseudomembranosa (Clostridium difficile).

32 Antibióticos beta-lactâmicos Penicilinas Usos clínicos Nas infecções mais graves, administradas com frequência em combinação com outros antibióticos. Microorganismos sensíveis, os padrões variam geograficamente. Infecções do trato urinário: amoxicilina (Amoxil ), ampicilina (Amplacilina ); Infecções graves por Pseudomonas aeruginosa: ticarcilina, piperacilina.

33 Inibidores da beta-lactamase Ácido clavulânico (clavulanato), sulbactam e tazobactam Capazes de proteger as penicilinas hidrolisáveis contra a inativação por essas enzimas. Mais ativos contra as beta-lactamases produzidas por estafilococos, H. influenzae, N. gonorrhoeae, Salmonella, Shigella, E. coli e K. pneumoniae; Legionella, Bacteroides e Branhamella. Disponíveis em associações fixas com penicilinas específicas. O espectro antibacteriano é determinado pela penicilina.

34 Inibidores da beta-lactamase Indicações: Terapia empírica para infecções causadas por uma ampla variedade de patógenos potenciais em pacientes tanto imunocompetentes quanto imunocomprometidos Tratamento de infecções aeróbias e anaeróbias mistas. Amplia a atividade das penicilinas para incluir cepas de S. aureus produtoras de beta-lactamase, bem como algumas bactérias gram-negativas produtoras de betalactamases.

35 Inibidores da beta-lactamase Exemplos: Ampicilina + sulbactam Amoxicilina + ácido clavulânico (Clavulin ) Ticarcilina + ácido clavulânico (Timentim ) Piperacilina + tazobactam (Tazocin ) Apresentações: 2 g de piperacilina mg de tazobactam 4 g de piperacilina mg de tazobactam

36 Antibióticos beta-lactâmicos Cefalosporinas Assemelham-se às penicilinas, mas são mais estáveis a muitas beta-lactamases bacterianas espectro de atividade mais amplo. Possuem o mesmo mecanismo de ação das penicilinas.

37 Antibióticos beta-lactâmicos Cefalosporinas Classificadas em grupos ou gerações espectro de atividade antimicrobiana. De uma forma geral, os compostos de primeira geração apresentam melhor atividade contra microorganismos gram-positivos, enquanto os compostos de geração mais avançada apresentam maior atividade contra microorganismos aeróbios gram-negativos.

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39 Antibióticos beta-lactâmicos Cefalosporinas Cefalosporinas de primeira geração: Cefadroxil (Cefamox ), cefazolina (Kefazol ), cefalexina (Keflex ), cefalotina (Keflin ), cefapirina, cefradina. Bactericidas. Resistentes à ação da penicilinase. Fatores limitantes: ausência de atividade contra Pseudomonas aeruginosa e outras pseudomonas; ausência de atividade contra diversos bacilos gramnegativos entéricos.

40 Antibióticos beta-lactâmicos Cefalosporinas Crescente emergência de cepas de estafilococos resistentes às cefalosporinas de primeira geração Indispensável a realização de cultura e de testes in vitro para a demonstração de sensibilidade principalmente em cepas isoladas de pacientes hospitalizados.

41 Antibióticos beta-lactâmicos Cefalosporinas Cefalosporinas de primeira geração: Apesar de terem amplo espectro de atividade e serem relativamente atóxicas, raramente constituem fármacos de escolha. Os fármacos orais podem ser utilizados no tratamento de infecções das vias urinárias. Não se deve confiar nas cefalosporinas orais para tratamento de infecções sistêmicas graves.

42 Antibióticos beta-lactâmicos Cefalosporinas Cefalosporinas de primeira geração: Usos clínicos: Segunda escolha para muitas infecções. Microorganismos sensíveis, os padrões variam geograficamente. Infecção do trato urinário (especialmente durante a gravidez ou nos pacientes que não respondem a outros fármacos).

43 Antibióticos beta-lactâmicos Cefalosporinas Cefalosporinas de terceira geração Cefoperazona, cefotaxima (Claforan ), ceftazidima (Fortaz ), ceftizoxima, ceftriaxona (Rocefin ), cefixima, cefpodoxima proxetil, cefditoren pivoxil, ceftibuteno, moxalactama. Cobertura ampliada contra microorganismos gramnegativos e capacidade de algumas atravessarem a BHE meningites. Meia-vida maior intervalos maiores entre as doses

44 Antibióticos beta-lactâmicos Cefalosporinas Cefalosporinas de terceira geração Usos clínicos: Ampla variedade de infecções graves causadas por microorganismos que são resistentes à maioria dos outros fármacos. Efeitos adversos Semelhantes às penicilinas Pode haver alguma sensibilidade cruzada. Pacientes com história de anafilaxia às penicilinas não devem receber cefalosporinas.

45 Antibióticos beta-lactâmicos Carbapenéns Desenvolvidos para enfrentar os microorganismos gram-negativos produtores de beta-lactamases resistentes à penicilina.

46 Antibióticos beta-lactâmicos Carbapenéns Imipeném (Tienam, Tiepem IV ) Amplo espectro de atividade, ativo sobre muitos microorganismos gram-positivos e gram-negativos aeróbios e anaeróbios. Muitos dos estafilococos resistentes à meticilina são menos suscetíveis, e cepas resistentes de P. aeruginosa surgiram. É inativado por desidropeptidases nos túbulos renais; administrado com a cilastatina (inibidora da desidropeptidase).

47 Antibióticos beta-lactâmicos Carbapenéns Meropeném (Mepenox IV ) Similar ao imipeném, mas não é metabolizado pelo rim. Atividade ligeiramente maior contra aeróbios gramnegativos.

48 Antibióticos beta-lactâmicos Carbapenéns Efeitos adversos: Semelhantes aos outros beta-lactâmicos. Maiores com o imipeném. Náusea e êmese. Neurotoxicidade (concentrações plasmáticas elevadas de imipeném). Pacientes alérgicos às penicilinas podem ser também aos carbapenés.

49 Antimicrobianos que comprometem a síntese proteica bacteriana Aminoglicosídeos Gentamicina (Garamicina ), estreptomicina, amicacina, tobramicina, neomicina, canamicina, sisomicina, netilmicina Inibem a síntese de proteínas bacterianas, bloqueando a fase inicial do processo.

50 Antimicrobianos que comprometem a síntese proteica bacteriana Aminoglicosídeos Gentamicina Em associação à vancomicina ou a uma penicilina exerce poderoso efeito bactericida que, em parte, se deve à captação aumentada do fármaco que ocorre com a inibição da síntese da parede celular. É o aminoglicosídeo dotado de maior potencial sinérgico com antibióticos beta-lactâmicos e com vancomicina no tratamento de infecções causadas por estreptococos e enterococos.

51 Antimicrobianos que comprometem a síntese proteica bacteriana Aminoglicosídeos Gentamicina Efeitos adversos: Efeitos tóxicos sérios, relacionados com a dose, que podem aumentar à medida que o tratamento progride. Ototoxicidade: lesão progressiva, principalmente da função vestibular. Tende a ser irreversível (1-5% dos pacientes aos quais se administra o fármaco por mais de 5 dias). Nefrotoxicidade: a função é recuperada se o uso do fármaco for interrompido. Mais provável em pacientes com função renal diminuída e uso concomitante de outros agentes nefrotóxicos (cefalosporinas de 1ª geração).

52 Aplicações terapêuticas típicas dos AMINOGLICOSÍDEOS 52

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