mulher Prof. Ricardo Muniz Ribeiro Professor Livre-Docente da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP

Transcrição

1 Infecção urinária ria na mulher Prof. Ricardo Muniz Ribeiro Professor Livre-Docente da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP

2 Epidemiologia Queixa freqüente ente em atendimentos de ginecologia Motivo de 8 milhões de consultas médicas m / ano nos Estados Unidos Metade da população feminina terá uma infecção urinária ria durante a vida Em cada episódio os sintomas permanecem em média 6 dias, com afastamento do trabalho e alto custo social Foxman 1985; Hooton 2001

3 Definições Cistite Infecção do trato urinário rio inferior (bexiga) Sintomas típicos: t disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica Pielonefrite Infecção do trato urinário rio superior (rins) Há febre, dor lombar, queda do estado geral

4 Definições Cistite não complicada Mulheres previamente saudáveis Trato urinário rio normal Quadro clínico típico t

5 Definições Cistite complicada Alteração do trato urinário rio Gestantes Diabéticas Idosas Recidivas

6 Definições Infecção urinária ria de repetição Mais de dois episódios de cistite em 6 meses ou três em um ano Fatores predisponentes Hipoestrogenismo Prolapso genital Relação sexual Uso de espermicida (preservativo / diafragma)

7 Definições Bacteriúria ria assintomática tica Presença a de > colônias/ml urina Risco de complicações na gravidez Parto prematuro, baixo peso fetal Pesquisar no início do pré-natal Identificar e tratar antes de estudo urodinâmico / cistoscopia / sondagem vesical Fazer urocultura de controle pós p s tratamento

8 Etiologia Mulheres com cistite e idade < 65 anos (n= 3278) Agente % Escherichia coli 77,0 Proteus mirabilis 6,3 Klebsiella spp. 3,1 Outras enterobactérias rias 3,9 Staphylococcus saprophyticus 3,6 Pseudomonas aeruginosa e enterococos 6,0 90,3% gram Kahlmeter, 2003

9 Vias de contaminação Via ascendente Colonização do períneo Uretra feminina curta Relação sexual Via hematogênica Via linfática

10 Diagnóstico da cistite Quadro clínico Disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica, hematúria terminal, sensação de esvaziamento incompleto Alta sensibilidade e especificidade Nos casos de cistite não complicada, não são necessários exames laboratoriais

11 Diagnóstico da cistite Bioquímica e sedimento (urina I, rotina, EAS) Alto índice de contaminação na coleta Baixa sensibilidade e especificidade para cistite Não muda a conduta clínica Urocultura Colher antes do início do tratamento de gestantes, diabéticas, idosas e recidivas Colher também m após s o tratamento demonstrar erradicação da bactéria

12 Diagnóstico diferencial da cistite Vulvovaginite Uretrite Litíase urinária ria Bexiga hiperativa Cistite intersticial

13 Tratamento Medidas gerais Ingestão adequada de líquidos l (2 L/dia) Higiene perineal Identificação e controle de fatores predisponentes

14 Tratamento Tratamento adjuvante Analgésicos Antiinflamatórios não hormonais

15 Tratamento Infecção urinária ria de repetição Estrogenioterapia na pós-menopausap Antibioticoprofilaxia com subdose noturna Antibioticoprofilaxia após s relação sexual

16 Tratamento Estrogenioterapia Estriol Ovestrion creme vaginal Promestriene Colpotrofine creme ou cápsulas c vaginais Tratamento inicial: uso diário por um mês Manutenção: 2 a 3x/semana Estrogênios conjugados eqüinos Premarin creme vaginal Tratamento: uso 2x/semana

17 Tratamento Princípios gerais de antibioticoterapia nas infecções urinárias rias Bom espectro para enterobactérias, rias, especialmente E. coli Alta excreção urinária ria do fármaco f Comodidade posológica e adesão ao tratamento Baixa resistência bacteriana

18 Antimicrobianos para cistite: histórico Ampicilina Sulfametoxazol-trimetoprim Nitrofurantoína Quinolonas fluoradas Fosfomicina trometamol

19 Ampicilina Vantagens Desvantagens Beta-lactâmico de amplo espectro Seguro para uso na gravidez Categoria B do FDA Presente na lista de medicamentos do governo UBS Trata enterococos Alto grau de resistência Posologia 6/6 h 7 dias Sofre interferência na absorção com alimentos Desconforto gástrico g e intestinal Diminui eficácia cia de pílula p anticoncepcional Altera flora vaginal e intestinal

20 Tratamento Perfil de resistência E. coli (n= 2478) 0% 10% 20% 30% 40% ampicilina cotrimoxazol ác. nalidíxico co-amoxiclav ciprofloxacino cefadroxila nitrofurantoína gentamicina fosfomicina 5,4% 3,4% 2,3% 2,1% 1,2% 1,0% 0,7% 14,1% 29,8% Kahlmeter G. J Antimicrob Chemother 2003:51;69-76

21 Antimicrobianos para cistite Ampicilina Sulfametoxazol-trimetoprim Nitrofurantoína Quinolonas fluoradas Fosfomicina trometamol

22 Sulfametoxazol-trimetoprim trimetoprim Pode ser usado por 3 dias nas cistites não complicadas Apresentação comercial Sulfametoxazol-trimetoprim trimetoprim (SMX-TMP) (Bactrim ) - Roche Há genéricos e similares Posologia 1 cp. duplo (800mg/160mg) ou F 12/12h

23 Sulfametoxazol-trimetoprim trimetoprim Vantagens Desvantagens Amplo espectro de ação a para gram-negativos Posologia 12/12 h 3 dias Custo relativamente baixo Presente na lista do governo e em UBS Pode ser usado para profilaxia de recidivas Alto grau de resistência Contra-indicado no 3 o trimestre da gravidez e na lactação (categoria C do FDA) Necessita conhecimento do padrão de resistência local ainda é 1 a linha em alguns locais nos EUA com resistência < 20%

24 Antimicrobianos para cistite Ampicilina Sulfametoxazol-trimetoprim Nitrofurantoína Quinolonas fluoradas Fosfomicina trometamol

25 Nitrofurantoína na Esquema de longa duração (7 dias) Apresentação comercial Macrodantina 100mg Schering Plough Posologia 1 cápsula c 6/6 horas Pode ser usado na gravidez (classe B do FDA)

26 Nitrofurantoína na Vantagens Desvantagens Amplo espectro de ação a para gram-negativos Baixo custo Bom perfil de sensibilidade Segurança a na gravidez (categoria B do FDA) Pode ser usada para profilaxia de recidivas Posologia 6/6 h 7 dias (28 cápsulas) c Efeitos colaterais gástricos freqüentes entes Não trata pielonefrite Não trata pseudomonas

27 Antimicrobianos para cistite Ampicilina Sulfametoxazol-trimetoprim Nitrofurantoína Quinolonas fluoradas Fosfomicina trometamol

28 Quinolonas fluoradas Curta duração = 3 dias na cistite não complicada Apresentações comerciais (há similares e genéricos) Norfloxacino (Floxacin ) - MSD Ciprofloxacino (Cipro ) - Bayer Levofloxacino (Tavanic ) - Aventis Posologia Norfloxacino 400mg 12/12h Ciprofloxacino 250mg 12/12h Levofloxacino 250mg 1x/d Podem ser usadas para tratamento de cistite complicada por 7 a 10 dias Contra-indicadas durante a gestação

29 Quinolonas fluoradas Vantagens Desvantagens Amplo espectro de ação a para gram-negativos Ação anti-pseudomonas Posologia 1 a 2x/dia por 3 a 7 dias Presente em UBS (Norfloxacino) Contra-indicado na gravidez (categoria C do FDA) Resistência crescente Resistência cruzada entre si Custo (Ciprofloxacino ~$50)

30 Antimicrobianos para cistite Ampicilina Sulfametoxazol-trimetoprim Nitrofurantoína Quinolonas fluoradas Fosfomicina trometamol

31 Fosfomicina trometamol Vantagens Desvantagens Amplo espectro de ação a para gram-negativos, incluindo cepas de Proteus Ação contra enterococos Não trata pielonefrite Não trata pseudomonas Custo ~$ 35 Dose única oral com excreção urinária ria por 3 dias Baixa resistência em E. coli Seguro para uso na gravidez (categoria B do FDA)

32 Conclusões Cistite não complicada = casos típicost Não são necessários exames Tratamento de dose única ou curta duração Cistite complicada Abordagem diferente devido à morbidade Urocultura antes e após tratamento (cura microbiológica) Tratamento longo (7 ou mais dias)

33 Obrigado!