ANTIBIOTICOTERAPIA NO TRAUMA:

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Sabina Neves Antas
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1 ANTIBIOTICOTERAPIA NO TRAUMA: USO RACIONAL São Paulo, 08 a 12 de Julho de 2001 Orlando Jorge Martins Torres

2 Infecção Principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes que sobrevivem pelo menos 48 horas após s trauma abdominal penetrante.

3 Risco de Infecção no Trauma Risco 1. Ruptura de barreira mecânica 2. Contaminação bacteriana 3. Fatores locais na ferida 4. Diagnóstico invasivo e intervenções terapêuticas 5. Resistência comprometida Exemplo pele, mucosa intestinal exógena x endógena quantidade e virulência trauma tecidual, material estranho, hematoma e vascularização tubo traqueal, traqueostomia, linhas vasculares, catéteres urinários, sonda vesical, toracostomias, operações Hipovolemia, hipóxia, imunossupressão, nutrição Moore, Mattox, Feliciano - Trauma, 1991 (adaptado)

4 Trauma - Medidas Gerais Preventivas Medidas 1. Ressuscitação adequada 2. Cuidados precoce com a ferida Exemplos Tratar hipoxemia, hipovolemia Desbridamento, irrigação, hemostasia, imobilização 3. Antibióticos Administração precoce, escolha apropriada, níveis adequados, curta duração 4. Profilaxia do tétano Toxóide, imunoglobulina Moore, Mattox, Feliciano - Trauma, 1991

5 Abordagem terapêutica atual Pronta intervenção Antibióticosticos Trauma minimizar o crescimento de bactérias gram-negativas entéricas aeróbias e anaeróbias

6 80% dos pacientes - ATI < 25 67% das infecções ocorrem nos 20% ATI > 25 20% das lesões penetrantes lesa o cólonc Trauma ATI - Abdominal Trauma Index

7 Órgãos Lesados em Pacientes com Evisceração Omental Nº % Intestino delgado Cólon Estômago Fígado Baço Duodeno Mesentério Outros ,5 13,5 10,8 16,2 8,1 8,1 27,0 18,9 Torres et al. Rev Col Bras Cir 1996;24:85-87

8 Infecção Abdominal Trauma de víscera v sólidas 1. Quebra da técnica t durante laparotomia 2. ColonizaC olonização pelo dreno 3. Origem de outro local de infecção Bacteriologia respiratória ria genitourinária ria Staphylococcus aureus (1) Gram-negativos (2,3)

9 Antibióticos ticos O princípio pio básico b da cirurgia eletiva é que o agente seja administrado antes da contaminação de partes moles

10 Antibióticos ticos No trauma com lesão de víscera v oca os antibióticos ticos são empregados depois que jáj ocorreu a contaminação. Portanto, seu uso não é terapêutico nem profilático.

11 Antibióticos ticos no Trauma 3 3 questões: 1O O antibiótico tico reduz as taxas de infecção? 2Qual(is) antibiótico(s) tico(s) deve(m) ser utilizado(s)? 3Por quanto tempo ele(s) deve(m) ser continuado?

12 Fator que contribui para redução das taxas de infecção Intervenção cirúrgica precoce Dellinger et al Arch Surg 1986;121:23

13 Idade Risco de Infecção Lesão do cólon c E Número de transfusões Lesões associadas Nichols et al N Eng J Med 1984;311:1065

14 Antibióticos ticos Deve ser efetivo contra o espectro de bactéria mais provável vel de ser encontrado Ferimento penetrante Intestino grosso é o órgão mais frequentemente relacionado com sepse

15 Lesão de Víscera V Oca Esôfago Estômago / Duodeno Intestino Delgado Cólon / Reto

16 Perfuração do duodeno e estômago geralmente ocorre pouca ou nenhuma contaminação da cavidade peritoneal dentro das primeiras 24 horas. Após s este período háh um super crescimento de microorganismos similares ao intestino distal.

17 Intestino Delgado, Cólon C e Apêndice População bacteriana maior que o trato gastrointestinal superior Anaeróbio - predomínio no intestino distal e cólonc

18 Frequência de Lesão de Órgão Sólido S em 695 Pacientes com Lesão de Víscera V Oca Nº de lesões % Fígado Rim 63 9 Baço 46 7 Pâncreas Croce et al. J Trauma 1992;32:

19 Relação Temporal entre a Administração de Antibiótico tico Profilático e os Índices de Infecção da Ferida Operatória ria Tempo de administração (2-24h) Precoce Nº de Pacientes 369 Nº (%) de Infecção 14 (3,8) (0-2h) Pré-operatório (até 3h) Perioperatório (> 3h) Pós-operatório Total (0,59) 4 (1,4) 16 (3,3) 44 (1,5) Classen et al N Engl J Med, 1992

20 Cobertura Antimicrobiana Eschrichia coli / Bacteroides Único Agente Cefalosporina Cefoxitina / Cefotetan β-lactâmico/β-lactamaselactamase Ticarcilina / Ácido Clavulínico Ampicilina / Sulbactan Piperacilina / Tazobactan) Carbapenem Imipenem / Meropenem

21 Cobertura Antimicrobiana Eschrichia coli / Bacteroides Combinações - Dois Agentes Escherichia coli Aminoglicosídeos Gentamicina / Amicacina Tobramicina / Netilmicina Cefalosporina de 3ª 3 geração Ceftriaxone / Cefotaxime Ceftazidime / Cefipime Aztreonam Ciprofloxacin Bacteroides Metronidazol Clindamicina

22 Taxa de Infecção Relacionado ao Trauma Por Regime de Antibiótico Monoterapia Cefamandole Cefoxitina Carbenicilina Cefotaxime Moxalactam Terapia Combinada Aminoglicosídeo/Cefalotina Doxiciclina/Penincilina Aminoglicosídeo/Clindamicina Aminoglicosídeo/Metronidazol Dellinger EP Rev Infect Dis 1991;13:847 Nº de pacientes % infecção

23 O O uso de antibiótico tico sistêmico de largo espetro imediatamente no pré-operat operatório, rio, intra-operat operatório rio e por uma ou duas doses no pós-p operatório, rio, tem sido sugerido reduzir a incidência de infecção após s cirurgia colo-retal eletiva.

24 Dose única de antibiótico tico apropriado em cirurgia colo-retal aguda ou eletiva é tão eficiente para infecção quanto um regime triplo. Jensen et al Br J Surg 1990;77:513

25 Pacientes com lesão intestinal e grande perda sanguínea, a dose do antibiótico deve ser maior que a normal para manter níveis terapêuticos. Ericsson et al J Trauma 1989;29:1356

26 Incidência (%) de infecção abdominal grave em 235 pacientes com lesão de víscera oca (intestino) por duração do tratamento antibiótico (Cefoxitina ou Cefotetan) Subgrupo Duração do tratamento 1 dia 5 dias Cólon ATI < 25 ATI > 25 Total ATI - Abdominal Trauma Index Fabian et al J Trauma, 1986;26:602

27 Duração do Tratamento Ausência de lesão intestinal Infecção - 1 a 3% Semelhante a cirurgia eletiva Dose única de antibiótico tico

28 Duração do Tratamento Duração do Tratamento Pré-operatório somente 24 horas 48 horas Achado operatório Perfuração gastroduodenal ou trauma intestinal <12h Apêndice gangrenado, necrose ou empiema de vesícula Trauma intestinal ou perfuração gastroduodenal > 12h 3-5 dias Schein M et al. Br J Surg 1994;81:989 Peritonite difusa

29 Duração do Tratamento Estudo Pacientes Tempo atb % infecção Variação Até 24h a 7 dias Dellinger EP Rev Infect Dis 1991;13:847

30 Uso de antimicrobiano além m do 1º 1 dia Paciente mal preparado Presença a de obstrução Presença a de perfuração Abscesso Contaminação fecal Perda sanguínea nea considerável Tempo operatório rio prolongado

31 Aminoglicosídeos Dose única diária Evitar Idoso Recomendações Insuficiência renal Paciente crítico Tempo curto Escherichia coli Bohnen JMA World J Surg 1998;22:

32 Clindamicina Recomendações Bacteroides fragilis Peptostreptococcus sp Não apresenta a toxicidade do cloranfenicol Ligação sub unidade 50S do ribossoma Bohnen JMA World J Surg 1998;22:

33 Recomendações Metronidazol Não apresenta atividade Gram-positiva Usado em combinação Bacteroides fragilis Alternativa para clindamicina

34 Muito Obrigado!

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