InFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO

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1 Unidade 3 - Ginecologia Infecções de Sítio Cirúrgico CAPÍTULO 12 InFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO A incidência de infecção pós-operatória é de aproximadamente 38% das infecções nosocomiais. Entre as infecções pós-operatórias, a infecção do sítio cirúrgico (ISC) é uma das maiores causas de morbidade e mortalidade. Trata-se da 3ª causa mais comum de infecção nosocomial. O termo infecção de sítio cirúrgico compreende 3subgrupos: infecção supericial (pele e tecido celular subcutâneo), infecção profunda (abscessos no nível subaponeurótico ou submuscular) e infecção de órgãos e espaços (infecção/abscessos cavitários). Uma proporção importante de infecções pós-operatórias desenvolve-se após a alta hospitalar. Um grande número de infecções do sítio cirúrgico ocorre até o 7º dia de pós- operatório. Segundo o CDC (Centers for Disease Control and Prevention), 19 a 84% das ISC podem ser diagnosticadas durante a vigilância pósalta. A maioria das cirurgias em obstetrícia e ginecologia envolve algum grau de contaminação bacteriana. A taxa média esperada de infecção da ferida é 4% em ginecologia e 6% após a cesariana. Estas taxas são aumentadas, na presença de outros fatores de risco (quadro1). Quadro 1. Fatores de Risco para Infecções do Sitio Cirúrgico (continua) Cirurgias Ginecológicas Cesarianas Não utilização de antibioticoproilaxia. Imunossupressão sistêmica da gestação. Reabordagem cirúrgica. ASA 3. Tempo prolongado de hospitalização. Diabetes mellitus/gestacional. Obesidade. Idade materna > 35 anos. Tabagismo. Partos cesáreos anteriores. Diabetes mellitus. Obesidade. Baixo nível socioeconômico. Tabagismo. 189

2 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand Quadro 1. Fatores de Risco para Infecções do Sitio Cirúrgico (conclusão) Idade avançada (> 60anos). Tempo de permanência pré-operatória > 2 dias. Tempo cirúrgico aumentado (>2hs) Ruptura prematura de membranas. Uso de drenos. Trabalho de parto > 6hs. Imunossupressão. Líquido amniótico meconial. Perda excessiva de sangue intra-operatória. ITU na gestação. Cirurgia em local infectado. Anemia severa. Desnutrição. Uso de antibióticos na gestação. Excesso de tecido desvitalizado. Tricotomia. Presença de infecções vaginais Utilização de sonda vesical. (especialmente vaginose bacteriana e tricomoníase). GIC Uma das preocupações deve ser identiicar ou tratar empiricamente, pensando nos seguintes agentes etiológicos (quadro 2). Quadro 2. Principais Patógenos Responsáveis por Infecção Pós- Cirurgia Ginecológica e Obstétrica Cocos Gram-Positivos Aeróbios Staphylococcus aureus Staphylococcusepidermitis Grupo do Streptococcusviridans Estreptococos do grupo B Enterococcusfaecalis Enterococcus Bacilos gram-negativos aeróbios Escherichia coli Gardnerellavaginalis Enterobacter Anaeróbios Peptostreptococcussp. Peptococcussp. Prevotellabivia Prevotelladisiens Clostridium perfringens Fusobacterium SP Bacteroides sp Eubacteria Proteusmirabilis Klebisiella SP As infecções pós-cirúrgicas são geralmente polimicrobianas. Bactérias aeróbias podem iniciar o processo infeccioso e, quando o tecido está desvitalizado e o potencial de oxirredução está alterado, os anaeróbios proliferam e aumentam a lesão tecidual.as infecções no pós-operatório de cirurgias ginecológicas e obstétricas são, na sua maioria, provocadas por bactérias endógenas. 190

3 Unidade 3 - Ginecologia Infecções de Sítio Cirúrgico 1. profilaxia: Para a maioria das cirurgias ginecológicas e cesarianas, uma dose única de medicamentos de espectro limitado, como a cefazolina (<80 kg: 1 g IV; 80 kg: 2 g IV), é tão eicaz quanto um regime de mais amplo espectro ou de multidoses. Deve ser feito de 30 minutos a1 hora antes da cirurgia (nunca mais que 2 horas). Repetir se o processo se extender por mais de 4 horas. Para cesarianas a dose pode começar com pinçamento do cordão, a menos que haja tempo anterior como parte da proilaxia do Streptococcus Grupo B. Regimes que continuam a proilaxia no pós-operatório não conferem qualquer benefício adicional e não são recomendados. tras opções de antibiotico proilaxiapara as cirurgias ginecológicas: cefoxitina ou cefuroxima ou ampicilina/sulbactam (Unasyn 3g IV). Quando a paciente é alérgica a beta- lactâmicos temos as opções: clindamicina + aminoglicosídeo; clinda + quinolona (ciproloxacina); clindamicina + aztreonam; ou Metronidazol + aminoglicosídeo; Metronidazol+ quinolona; ou clinda como monoterapia. Quadro 3: Conduta Diagnósticar Investigar Febre ( 38ºC) em 2 ou mais ocasiões com intervalo mínimo de 4hs, mais de 24hs após o procedimento cirúrgico, exceto se houver infecção pré existente no local da cirurgia ou contaminação grosseira do local. Calafrios Taquicardia (pulso >100) Frequência cardíaca - FR > 20 Infecção Pélvica Associada a Cirurgia Ginecológica Dor abdominal e/ou pélvica intensa à deambulação Dor à palpação de abdômen inferior e/ou cúpula vaginal Sinais de irritação peritoneal Aumento da temperatura vaginal ao toque bidigital Ausência de ruídos hidroaéreos Drenagem purulenta da cúpula vaginal Presença de hiperemia, induração e/ ou massa com lutuação, dolorosa, próxima à cúpula vaginal Palpação de massa pélvica Sensação de pressão retal Infecção Pélvica Associada a Cirugia Obstétrica Drenagem purulenta pelo colo uterino Subinvolução uterina Dor à palpação e/ou mobilização uterina Dor à palpação e/ou mobilização anexial Infecção de Parede no Local da Incisão Eritema circunscrevendo a incisão Dor Calor Induração Drenagem purulenta da incisão cirúrgica 191

4 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand A anamnese e o exame físico devem excluir outros focos infecciosos. Conduta Diagnóstica (Individualizar):» Hemograma completo: Repetir a cada 2 dias» Sumário de urina» Urinocultura» Dosagem de Uréia e Creatinina» Função Hepática» Proteína C Reativa: Repetir a cada 3 dias» Hemocultura (2 amostras)» Cultura do conteúdo do sítio cirúrgico colhido por aspiração, swab ou biópsia» Ultrassonograia (US) transvaginal» Tomograia computadorizada pélvica: se o exame ultrassonográico for inconclusivo Conduta Terapêutica: 1. Infecção em Local de Incisão Cirúrgica na Pele Retirada de pontos da pele. Drenagem do conteúdo purulento. Debridamento de todo tecido necrosado ou desvitalizado. Curativo: 2-3 vezes ao dia com solução antisséptica e compressa de gazes. (Uma mistura 1:1 de peróxido de hidrogênio e salina pode ser usada para facilitar remoção de exsudato. Solução de iodo-povidine não é aconselhada.) 2. Infecção de Cúpula Vaginal Retirada de pontos. Drenagem do conteúdo purulento. Lavagem diária da cavidade vaginal com soro isiológico (sem imprimir pressão com a seringa). 3. Abscesso Pélvico Antibioticoterapia isolada inicialmente 192

5 Unidade 3 - Ginecologia Infecções de Sítio Cirúrgico Drenagem do abscesso guiado por ultrassonograia transvaginal associada a antibioticoterapia no caso de insucesso da antibioticoterapia isolada Abordagem cirúrgica do abscesso em caso de insucesso da associação terapêutica de drenagem guiada por US com antibioticoterapia. O tratamento antimicrobiano deve seguir as recomendações no quadro 4. Quadro 4. Esquemas de Antibióticos para Tratamento de ISC Pós- Cirurgias Ginecológicas e Cesarianas Infecção Pós-Operatória Leve a Moderada Associações Recomendadas Penicilina de amplo espectro Cefalosporina de 2ª. 3ª. Geração nas Falhas (Febre Após 48-72Hs) Metronidazol Caso Haja Alergia a Penicilina Grave Metronidazol + Ampicilina Imipenem Abscesso Pélvico Metronidazol + Ampicilina Imipenem Associar drenagem do abscesso guiado por US Transvaginal Em caso de insucesso deste: Drenagem do abscesso por abordagem laparotômica. * Febre da medicamento deve ser considerada se paciente permanece febril, não tem sinais de localização da infecção, e tem eosinoilia. 193

6 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand tras Medidas para Prevenção e Controle de Infecção Pós-Operatória:» Higienização das mãos» Antissepsia da pele» Evitar tricotomia» Preparo vaginal com iodo-povidine» Técnica cirúrgica adequada; hemostasia cuidadosa; destruição tecidual mínima;» Controle glicêmico rigoroso» Retirar sonda vesical nas primeiras 24 horas» Vigilância pós-alta» Orientar cessar o tabagismo no mínimo quatro semanas antes da cirurgia 194