COMPLICAÇÕES APÓS CIRURGIAS GINECOLÓGICAS

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2 COMPLICAÇÕES APÓS CIRURGIAS GINECOLÓGICAS

3 IMPORTÂNCIA Durante a cirurgia ginecológica há dissecção próxima a bexiga, reto, ureter e grandes vasos da pelve O risco de complicações depende da extensão da cirurgia, da abordagem cirúrgica e das características da paciente Mais frequente nas cirurgias oncológicas e quando há distorção anatômica devido a infecção e endometriose

4 Complicações em cirurgias ginecológicas Infecções Hemorragias Lesões de órgãos e estruturas adjacentes. Deiscência de suturas Aderências e sinéquias Dano térmico Fistulas Prolapsos Tromboembolismos. Embolias Conversão para via abdominal Via Abdominal Via Vaginal Via Endoscópica Intoxicação hídrica - intravasamento

5 Principais cirurgias ginecológicas Histerectomia Abdominal Laparoscópica Vaginal Ooforectomias Salpingectomias Miomectomia Cirurgias de endometriose Cirurgias vaginais Perineoplastias Correção cirúrgica da Incontinência Urinária Cirurgias de Prolapso Cirurgias laparoscópicas

6 Principais complicações das cirurgias ginecológicas Infecção: 6 a 20% Sítio da cirurgia Ferida cirúrgica Pelve Trato urinário Pneumonia Sangramento: 1% Lesões : 1 a 2% Bexiga, Ureter, Fístulas Intestino Lesões por trocarte Te Linde Cirurgia Ginecológica 2015

7 Histerectomia Quais são as morbidades per e pós operatórias das histerectomias- vaginal, abdominal e laparoscópica. Histerectomia vaginal sem prolapso Histerectomia abdominal Histerectomia laparoscópica

8 FATORES DE RISCO MORBIDADE INFECCIOSA Idade avançada Obesidade Diabetes (Glicemia >200) Neoplasias malignas Tempo cirúrgico aumentado Hospitalização prolongada Uso de drenos Transfusão de sangue J Bone Joint Surg Am Jul 18;94(14):e101. Surg Neurol Int. 2012;3:49. Epub 2012 May 14.

9 Principais causas de atendimento de emergência nos primeiros 30 dias após histerectomia Dor 29% Sintomas gastrointestinais 12,8% Sintomas do trato genitourinário 10% Obstet Gynecol Aug;130(2): Risk Factors for Emergency Department Visits After Hysterectomy for Benign Disease.

10 Prevenção de complicações pós cirúrgicas Treinamento cirúrgico satisfatório Seleção apropriada de pacientes Conhecimento de anatomia Bom julgamento cirúrgico Te Linde Cirurgia Ginecológica 2015

11 Orientações aos pacientes

12 ALIANÇA MUNDIAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE

13 Ocorrência imprevista, indesejável ou potencialmente perigosa na instituição de saúde Infecção Hospitalar afeta 14 a cada 100 pacientes internados Eventos Adversos

14 Infecções pós-operatórias Fatores predisponentes: Tricotomia Obesidade Diabetes Tabagismo Pacientes imunossuprimidos Baixo nível socioeconômico Tempo da cirurgia Sangramento Uso de drenos Desnutrição Idade avançada

15 Antibióticoterapia profilática Antibiotic prophylaxis for selected gynecologic surgeries. Int J Gynaecol Obstet Oct 4 ANTIBIOTICO PROFILAXIA CEFALOSPORINA DE 1 GERAÇÃO 1 HORA ANTES DO PROCEDIMENTO AVALIAR IMC-OBESA-> DA DOSE DE ATB TEMPO > 3 HORAS REPICAR ATB

16 Antibióticoterapia profilática em Ginecologia Procedimento Antibiótico Dose Esquema alternativo Histerectomia Cirurgia Uroginecológicas (incluindo tela) Cefazolina 1 a 2 gr Clindamicina 600 mg com gentamicina 1,5 mg/kg Metronidazol 500 mg com gentamicina 1,5 mg/kg Clindamicina 600 mg com ciprofloxacino 400 mg Histerossalpingografia ou cromotubação Doxiciclina 200 mg VO 12/12 h por 5 dias Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures ACOG 2016 Boletim 104

17 Antibióticoterapia profilática em Ginecologia Procedimento Laparoscopia: diagnóstica, cirúrgica, esterilização tubária Laparotomia Histeroscopia: diagnóstica, cirúrgica, ablação de endométrio Inserção de DIU Biópsia endometrial Urodinâmica Antibiótico Não Não Não Não Não Não Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures ACOG 2016 Boletim 104

18 Infecção do sítio cirúrgico Infecção superficial (interessando pele e tecido celular subcutâneo) Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve pele e subcutâneo Infecção profunda (abscessos no nível subaponeurótico ) Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou em até um ano se houver colocação de prótese e envolve tecido moles e profundos Infecção de órgãos e espaços (infecção/abscessos cavitários) Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou em até um ano se houver colocação de prótese e envolve órgão ou cavidade que tenha sido aberta

19 Infecção do sítio cirúrgico Fatores predisponentes: Referentes ao Hospedeiro Diabetes Tabagismo Obesidade Perda recente de peso Desnutrição Idade avançada Imunossupressão Infecções de sítios distantes Referentes ao intraoperatório Tempo de internação pre operatório Tricotomia extensa Tempo cirúrgico prolongado Técnica Cirúrgica Uso de drenos

20 Infecção do sítio cirúrgico Agentes etiológicos Fonte mais frequente: microbiota endógena Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus coagulase positiva

21 Infecção do sítio cirúrgico Medidas de proteção pré-operatória Profilaxia administrada dentro de 1 hora antes da incisão Usar antibióticos de acordo com os protocolos estabelecidos Se for necessário remoção de pelos: usar tonsura

22 ANTISSEPSIA - A Clorexidina (CLOROXE) é mais efetivo do que o polvidine iodado (DEGERMANTE) no controle bacteriano vaginal, diminuindo a contagem de colônias bacterianas na histerectomia vaginal. Culligan PJ et al A randomized trial that compared povidone iodine and chlorhexidine as antiseptics for vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:

23 Infecção do sítio cirúrgico Infecção de parede: Mais comum na histerectomia laparotômica do que na laparoscópica Sua incidência varia de acordo com o nível de contaminação Tratamento: Incisão e drenagem Se não infecção não complicada: antibiótico empírico (pensando em MRSA) após coleta de Cultura: - Clindamicina 300 mg 8/8 h por 5 a 10 dias - cefalexina 500 mg 6/6 h por 5 a 10 dias

24 Infecção do sítio cirúrgico Infecção de parede: Tratamento da infecção complicada: Incisão e drenagem se possível e cultura Antibiótico empírico até resultado da cultura Clindamincina 13 mg/kg Ev a cada 8 horas Vancomicina 15 mg/kg Ev a cada 6 horas Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Feb 2017 National Guideline Clearinghouse 2012 Jul 16:36680

25 Infecção do Trato urinário Se ITU não complicada: Se relacionada a uso de cateter: Ciprofloxacino 400 mg 12/12 h Se ITU complicada: Ciprofloxacino 500 mg 12/12 h por 7 dias Levofloxacino 750 mg 24/24 h por 5 dias Ceftriaxona 1 gr 24/24 h por 7 dias Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Feb 2017 National Guideline Clearinghouse 2012 Jul 16:36680

26 Sangramento Perda de sangue estimada para cada procedimento Tipo de Cirurgia Volume em ml Histerectomia abdominal 240 a 660 Histerectomia laparoscópica 150 a 560 Histerectomia vaginal 210 a 290 Ooforectomia/salpingectomia 200 a 300 Colpoperineoplastia <250 Sling transobturatório < 250 Miomectomia 500 a 2000 BJOG 2009 Apr;116(5):681

27 Abordagem inicial do Sangramento Compressão direta sobre o ponto de sangramento seguido de coagulação Identificar o ponto de sangramento e clampear, clipar ou suturar Uso de agentes hemostáticos associado a compressão Principalmente se sangramento difuso e venoso Se o sangramento não puder ser controlado, colocar compressas na pelve e levar a paciente para unidade hemodinâmica e transfusão Remoção das compressas apos 48 a 72 horas

28 Sangramento cíclico após histerectomia subtotal Mais frequente na histerectomia subtotal laparoscópica O sangramento é frequentemente leve Pode estar associado a tecido endometrial residual Supracervical hysterectomy. ACOG Committee Opinion Nº 388. American College Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007, 110:1215-7

29 HEMORRAGIAS PER OPERATÓRIAS CIRURGIAS ABDOMINAIS SANGRAMENTO-DOMÍNIO DO RETROPERITÔNIO- IDENTIFICAÇÃO DOS URETERES ARTÉRIA ILÍACA INTERNA

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32 Ligadura das aa ilíacas internas(hipogástricas) Ligadura das aa. ilíacas internas é um pré-requisito no tratamento da hemorragia severa no pós-parto. É uma boa alternativa para a embolização arterial. Ligation of internal iliac arteries for severe hemorrhage in obstetric. La Tunisie médicale, 2012 Mar;90(3): Ligadura das aa. ilíacas internas permite controle da hemorragia em 90,5% dos casos Artérias ilíacas internas é uma ferramenta potencialmente útil no controle de dano para um grupo selecionado de paciente com hemorragia retroperitoneal maciça após fratura pélvica. Bilateral internal iliac artery ligation as a damage control approach in massive retroperitoneal bleeding after pelvic fractura J Trauma, 2010 Dec;69(6):

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34 LIGADURA DAS HIPOGÁSTRICAS Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.

35 Lesão Nervosa Mais comum na cirurgia pélvica oncológica Principais neuropatias: Femoral Iliohipogástica e ilioinguinal Obturador Prevenção: Atenção ao posicionamento cirúrgico Boa técnica cirúrgica Te Linde Cirurgia Ginecológica 2015

36 Lesão urológica Acomete ureteres e bexiga Fatores de risco: Cirurgias prévias Aderências Malignidade Uso do cateter de Foley e verificação da drenagem ajudam a prevenir lesão durante a histerectomia BJOG 2016 Jun;123(7):1184

37 Lesão urológica Tratamento da lesão ureteral Se paciente estável a reparação deve ser durante a cirurgia Se paciente instável: aguardar estabilidade Opção de nefrostomia subcutânea ou cateter ureteral Manter cateter ureteral 4 a 6 semanas para ligaduras menores Uropatia obstrutiva American Urological Association 2014 urotrauma recommendations

38 Fístula vesico-vaginal

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41 FÍSTULA URETERO-VAGINAL

42 Lesão Intestinal Tipos de lesão intestinal: Lesão termal pode ocorrer em todas as abordagens Maior risco de não ser reconhecida na laparoscopia Lesão direta na alça Associada a lise de aderências Lesão Indireta Por interrupção da vascularização (mais frequente nas cirurgias oncológicas) Obstet Gynecol 2015 Jun;125(6):1407

43 Lesão Intestinal Prevenção: Dissecção cuidadosa e seguindo plano anatômicos Cuidados com eletrocirrugia Obstet Gynecol 2015 Jun;125(6):1407

44 Complicações da Histerectomia Complicações Infecciosas Celulite da cicatriz vaginal Hematoma pélvico infectado ou abscesso Infecção de pele Infecção do trato urinário Infecção respiratória: pneumonia hospitalar ou por aspiração Outras complicações Derivadas do sangramento Trombose Lesão nervosa Deiscência de sutura de cúpula vaginal Lesões do trato genitourinárias ou gastrointestinais Prolapso de órgão pélvico Complicações do morcelamento: disseminação sarcomatosa ou de endometriose HISTERECTOMIA SUTOTAL NÃO REDUZ RISCO DE DISFUNÇÃO URINÁRIA, INTESTINAL OU SEXUAL EM COMPARAÇÃO COM A TOTAL J Minim Invasive Gynecol 2011 Jan-Feb;18(1):1

45 Complicação Aspecto clínico Tratamento Celulite da cicatriz de cúpula febre, secreção vaginal purulenta, dor pélvica Inicio precoce de antibióticos (cefalosporina ou outros)manter por 24 a 48 horas após resolução a febre Hematoma infectado ou abscesso pélvico Sintomas começam após celulite de cúpula Febre, calafrio, dor pélvica e pressão retal Exame: dolorimento pélvico, massa flutuante na cúpula, e as vezes lesão purulenta ou sanguinolenta na cúpula Abertura da sutura da cúpula e drenagem Se não houver drenagem: exploração da cavidade Antibiótico: clindamicina+gentamicina por 48 se redução da febre Am J Obstet Gynecol 2013 Nov;209(5):490

46 Complicação Aspecto clínico Tratamento Deiscência de sutura de cúpula vaginal Ocorre várias semanas ou meses após a cirurgia. Pode haver sangramento pós coito, sangramento escuro irregular, pressão pélvica ou evisceração Antibiótico de largo espectro Repouso Sutura preferencialmente por via vaginal Am J Obstet Gynecol 2013 Nov;209(5):490

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49 Complicações em cirurgias ginecológicas Via Abdominal Corpo estranho iatrogênico! (Gossipiboma) Via Vaginal Via Endoscópica

50 Gossipiboma intra-abdominal análise de 15 casos. Iglesias AC; Salomão RM. Rev. Col. Bras.Cir. vol.34 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2007

51 Lesão do Trocarte

52 Complicações em cirurgias ginecológicas Seleção adequada de pacientes. Material adequado. Profissional e equipe treinados. Paciência. Prudência SEM IMPROVISAÇÕES.

53 OBRIGADO!