Trauma Urogenital Proteus 2016

Transcrição

1 Trauma Urogenital Proteus 2016 Fernando Ferreira Gomes Filho Medico do Departamento de Urologia - Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia

2 Trauma Renal Órgão urogenital mais afetado pelo trauma 3 Homens : 1 Mulher Novas tecnologias de imagem permitem o tratamento conservador atualmente Maior possibilidade de preservação renal

3 Trauma renal Mecanismo do Trauma Desaceleração pode estar associado a lesão da intima arterial e assim oclusão da mesma < 5 % do trauma abdominal fechado leva a lesão arterial, e lesão artéria isolada e rara < 0,05% Trauma penetrante

4 Classificação GI hematoma subcapsular contido/ contusão GII lesão do parênquima < 1 cm / hematoma perirrenal GIII Lesão > 1 cm / Grande hematoma perirrenal GIV- Lesão de via coletora/ lesão arterial parcial/ trombose vascular GV explosão renal / avulsão do hilo

5 Diagnostico ATLS estabilidade hemodinâmica quando possível Mecanismo de trauma e indícios de trauma renal associado Passado renal (mal formações e cirurgias) Pesquisa de hematuria (obrigatoria) Lab: Hb/Ht, analise urinaria (GA), Cr (GC)

6 Imagem Macro hematuria Micro hematuria com hipotensão Mecanismo de desaceleração Traumas associados que sugerem Trauma penetrante

7 Imagem Ultrassonografia : FAST Pielo endovenosa : somente se única forma de avaliação, S de 95% para todos os tipos de lesão, possibilidade de one shot no intra operatório. Tomografia : padrão ouro (contraste iv fase excretora tardia estabilidade hemodinâmica)

8 Instabilidade = Cirurgia Tratamento Estabilidade hemodinâmica G I e II podem ser tratados conservadoramente (mesmos os penetrantes,principalmente se post a linha axilar post associar antibiótico) G III maioria dos estudo recomendam ser conservador G IV e V analise individualizada (se conservador maior complicações tardias porem com preservação renal)

9 Tratamento Indicações clássicas de cirurgia: Instabilidade hemodinamica Hematoma pulsátil zona II durante a laparotomia Imagem inconclusiva, Lesões previas, Tumor Urinoma persistente endourologia GV (porem se parênquima viável pode ser tratada conservador preditores de cx 1- reposição volêmica, 2- hematoma > 3,5cm, 3- extravazamento de contraste intravascular)

10 Trauma Ureteral Raro 1% dos traumas Mais comum nos traumas penetrante por arma de fogo Etiopatogenia mais importante e a iatrogênica ( ureter inferior) Mecanismo de desaceleração (ureter superior)

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12 Diagnostico Trauma penetrante alto índice de suspeita Trauma fechado com múltiplos órgãos afetados Hematuria 50 a 75 % Iatrogenico : diagnostico primário ( melhor prognostico), diagnostico tardio (complicações)

13 Classificação

14 Tratamento Cirurgia aberta / endourologia (lesões menores) Controle de danos ( instabilidade) ligadura do ureter e nefrostomia

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16 Trauma Vesical 60 a 90% dos traumas vesicais tem trauma de bacia associado 40% associado a outros traumas abd 10% dos traumas de bacia tem lesões vesicais associadas O trauma extraperitonial e o mais associado a fraturas pélvicas ( abertura do arco púbico > 1 cm, fraturas dos ramos púbicos) Fraturas isoladas da face acetabular não estão associadas a trauma vesical

17 Trauma Vesical Intraperitoneal alterações súbitas a p vesical ápice e a região mais fraca Penetrante armas de fogo Iatrogênico órgão urológico mais afetado em cirurgias ( Interno RTU b, Externo ginecologia)

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19 Diagnostico UCM - Hematuria macro - Suspeita de trauma vesical A fratura de pelve isolada não indica UCM - UCM deve ser feita com no min 350 ml - Uro Tomo com contraste vesical tem mesma sensibilidade Cistoscopia lesões iatrogênicas

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22 Tratamento Conservador: drenagem com sonda, suporte e ATB Extraperitonial não complicada (preditivos de necessidade cirúrgica futura: colo vesical, espícula óssea, lesão retal e aprisionamento da parede lateral) Opção para intraperitonial pequena após RTUb não complicada (recomendado drenagem intraperitonial) Cirurgia : rafia em dois planos e drenagem Intraperitonial Cirurgia concomitante Penetrante

23 Trauma de Uretra Maior etiologia iatrogênica Uretra anterior trauma a cavaleira ( compressão da uretra bulbar na sínfise púbica) 10% dos traumas são de uretra peniana associado a fratura de penis. Uretra posterior 72% correlacionado a trauma de bacia - 42% de disfunção erétil tardia (ruptura) - Não realizar prótese antes de 2 anos (pode recuperar)

24 Trauma de uretra Diagnostico Uretrorragia Bexigoma Hematoma de períneo Hematuria Toque prostático Dificuldade de cateterizacao vesical Trauma de bacia Na mulher laceração de vagina UCM

25 Classificacao

26 Tratamento Instabilidade hemodinâmica = cistostomia e estudo tardio Uretra anterior cistostomia e tratamento tardio ou realinhamento com uretrocisto fexivel (manter sondagem por 2 semanas se ruptura parcial ou 3 semanas se total, recanalização satisfatória em 68% das parciais e raro nas totais) Abordagem cirurgia aberta precoce não esta recomendada - exceção trauma aberto

27 Tratamento Fratura de penis = cirurgia precoce Uretra posterior importante diferenciar entre parcial / total - Lesão parcial Cistostomia ou sondagem por medico experiente são sempre boas opções UCM em 2 semanas e propostas de uretrotomia / uretroplastia - Ruptura completa tratamento imediato (48h) x tratamento tardio (2 dias a 2 sem)

28 Tratamento Realinhamento imediato 1. Menor estenose quando comparado com cistostomia isolada 2. Tratamento das estenoses seja por endourologia ou aberta mais facil (manter sonda por 4 a 8 semanas) Uretroplastia imediata 1. Atualmente não recomendada

29 Tratamento Realinhamento tardia (< 14 dias sem fibrose) Utilização de endoscopia combinada uretral e cistostomia Benefícios semelhantes ao imediato - reservado para instabilidade hemodinâmica inicial Uretroplastia tardia (<14 dias) Reservado para casos que o tratamento imediato não foi satisfatorio

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