TRAUMA RENAL: CONDUTA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA

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1 UNITERMOS TRAUMA RENAL: CONDUTA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA LESÃO RENAL. Juliana Castelo Branco Leitune Joana Marczyk Marcela Krug Seabra Ricardo Breigeiron KEYWORDS KIDNEY INJURY. SUMÁRIO Anualmente 5,8 milhões de pessoas morrem por traumatismos em todo o mundo 1 e a lesão renal ocorre em 1-5% de todos os traumas. 2 É importante conhecer os mecanismos do trauma renal a fim de proporcionar diagnóstico e tratamento adequados, evitando um acréscimo da morbimortalidade. SUMMARY Every year 5.8 million people die from trauma worldwide 1 and renal injury occurs in 1-5% of all injuries. 2 It is important to know the mechanism of renal trauma in order to provide appropriate diagnosis and treatment, avoiding an increase of morbidity and mortality. INTRODUÇÃO Lesões do trato urogenital ocorrem em 10-15% de todos os casos de trauma abdominal, sendo os rins os órgãos mais frequentemente acometidos. Os rins são órgãos de mobilidade relativa, situados na zona II do retroperitônio, entre a 12ª vértebra torácica e a 2º vértebra lombar. O rim direito relaciona-se anteriormente com o lobo direito do fígado, ângulo hepático do cólon e duodeno. O rim esquerdo relaciona-se anteriormente ao baço, pâncreas, estômago, ângulo esplênico do cólon e ângulo de Treitz. As artérias renais originam-se da aorta, na altura da 1ª vértebra lombar, sendo que a artéria renal direita emerge um pouco mais acima do que a esquerda. 3 Traumas com desacelerações importantes, quedas de grandes alturas ou traumas contusos em flancos podem estar relacionados à lesão renal. As desacelerações e fortes

2 impactos causam compressão do parênquima renal contra estruturas fixas como as costelas e a coluna lombar, propiciando lacerações e rupturas nos rins. Traumas contusos são responsáveis por 80-90% das lesões renais traumáticas. Traumas em crianças ou em adultos com rins malformados são mais suscetíveis a apresentar lesões renais. 4 DIAGNÓSTICO Deve-se suspeitar de trauma renal em todo paciente que apresentar hematúria macroscópica, fraturas de costelas inferiores, hematomas e/ou dor nos flancos no trauma contuso e lesões penetrantes de flancos e dorso. 3 A hematúria macroscópica é o indicador mais evidente de lesão renal, no entanto, não apresenta correlação clínica com gravidade e prognóstico da lesão. 4 Cabe salientar que, em 25% das lesões renais graves, incluindo lesões vasculares do pedículo renal, os pacientes podem apresentar-se sem sangue na urina. 3 A investigação do trauma renal deve ocorrer sempre que houver suspeita clínica. De forma geral, o trauma renal não representa uma lesão ameaçadora à vida no paciente politraumatizado na maioria dos casos, embora seja responsável por complicações frequentes no trauma, 5 sendo obrigatória a realização de atendimento primário conforme as diretrizes do ATLS. 3 O exame de escolha para pacientes com suspeita de trauma renal contuso, com alta especificidade e sensibilidade, é a Tomografia Computadorizada (TC) de abdômen e pelve com contraste endovenoso. 6 O estudo tomográfico tem importância também para diagnosticar lesões associadas de outros órgãos e tem papel fundamental no acompanhamento do tratamento não operatório das lesões renais. É importante salientar que a TC está contraindicada em pacientes instáveis. 4 O uso de contraste endovenoso permite excelente visualização do parênquima renal e do fluxo de contraste através dos sistemas coletores e ureteres até a bexiga, permitindo completo delineamento do parênquima renal, evidenciando, desta forma, o grau da lesão e a diferença entre contusão e hematoma com uma laceração franca. 3 Na fase arterial avalia-se os vasos hilares e a difusão homogênea do contraste no parênquima renal, com atenção para a presença de sinais de sangramento (blush arterial) ou hematomas em expansão. Na fase excretora avalia-se a eliminação do contraste, com cuidado para extravasamentos ou obstruções. 4 A urografia excretora (UE) é um exame que permite a visualização do parênquima renal. A contrastação tardia de um rim, ou a sua não visualização, pode indicar lesão da artéria renal. A impossibilidade de visualização de ambos os rins pode ocorrer nos casos em que há pouca pressão de perfusão, comum em pacientes hipotensos ou em choque. Quando há contrastação tardia ou não há contrastação de um rim, com visualização adequada do rim contralateral, é indicado um segundo estudo de imagem como a TC ou a arteriografia para a visualização das condições das artérias renais do

3 lado comprometido. Este achado é normalmente devido a avulsões, tromboses ou vasoespasmos da artéria renal. 3 A Ressonância Nuclear Magnética (RNM), de forma semelhante à TC, gradua corretamente lesões renais contusas e detecta e quantifica o tamanho de hematomas perirrenais. A RNM diferencia hematomas intrarrenais de perirrenais de forma mais acurada e consegue determinar sangramento recente no hematoma por intensidades diferentes de sinal. No entanto, por ser um método de imagem caro e pouco acessível, é reservado para casos específicos. 6 A ecografia realizada rotineiramente no trauma na forma de FAST (avaliação ultrassonográfica focada no trauma) não traz resultado satisfatório pois a ausência de líquido livre nos quatro espaços estudados (hepatorrenal, esplenorrenal, suprapúbico e subxifóide) não exclui lesão renal. 6 No trauma renal contuso em que o paciente se apresenta com hematúria macroscópica ou microscópica e instabilidade hemodinâmica há indicação de realização de imagem urológica. 6 A TC é o exame de escolha, mas a UE pode ser realizada se a tomografia não estiver disponível ou se o paciente não apresentar condições clínicas para a realização da TC. 3 No trauma renal penetrante, após a realização da TC ou da UE, pode-se realizar estudo angiográfico renal que permite, com segurança, estagiar lesões significativas e oferece a possibilidade de embolização para estancar sangramentos. 6 CLASSIFICAÇÃO As lesões renais provocadas por trauma podem ser classificadas por diferentes sistemas. O mais utilizado é o da Associação Americana de Cirurgia do Trauma (AAST), denominado Organ Injury Scaling -OIS: 3,4 Grau I: contusões com hematúria macro ou microscópica e exames urológicos normais e hematomas subcapsulares não expansivos e sem laceração. Grau II: lacerações parenquimatosas inferiores a 1 cm de profundidade e hematomas perirrenais não expansíveis. Grau III: lacerações parenquimatosas maiores que 1 cm de profundidade, sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinário. Grau IV: lesões dos vasos renais principais (artéria ou veia renal) com sangramento tamponado e lacerações com extensão para o córtex, medula e sistema coletor. Grau V: Rins fragmentados, avulsão da artéria ou veia renal ao nível do hilo e trombose da artéria renal. Deve-se avançar um grau para lesões bilaterais classificadas até Grau III. Conforme a figura: 3

4 Figura 1: Graduação de lesões renais TRATAMENTO O estadiamento preciso da lesão renal permite tomar decisões seguras no tratamento do paciente. No trauma renal contuso, a grande maioria das lesões pode ser tratada de maneira conservadora, quando avaliadas adequadamente, visto que 90% das lesões são contusões do parênquima renal ou lacerações superficiais e apenas 10% das lesões são lacerações profundas, que se estendem até a medula ou sistema coletor e podem causar extravasamentos de urina e hematomas. 3 O tratamento não operatório em rins lacerados/fraturados mas perfundidos é possível em pacientes hemodinamicamente estáveis mesmo na presença de extravasamento de urina (Grau IV). O tratamento não operatório em grandes lacerações renais associadas à desvascularização de segmentos está associado com altas taxas de complicações urológicas (38-82%). O tratamento não operatório de lesão renal penetrante está apropriado em pacientes hemodinamicamente estáveis sem lesões associadas e com estadiamento adequado pela TC ou UE. Um alto índice de suspeita é necessário para evitar lesões ureterais despercebidas se o tratamento não operatório for a escolha, assim como a seleção rigorosa dos pacientes e a ausência de lesões associadas. 5 Quando optado pelo tratamento não operatório, o paciente deve ser submetido a um controle rigoroso com exame físico seriado (em UTI), repouso no leito, reposição volêmica adequada, hematimetria seriada e controle tomográfico em horas, caso necessário. 4 A angiografia é utilizada para definir e, eventualmente, tratar lesões arteriais suspeitas identificadas na TC ou para localizar o sangramento arterial

5 que pode ser controlado com a angioembolização do vaso sangrante. 6 Pode, inclusive, ser o tratamento de trauma renal no paciente que não necessita exploração cirúrgica imediata. A técnica está associada a menores índices de lesão de parênquima e de complicações quando comparada à cirurgia. 2 O sucesso do manejo conservador pode estar associado ao uso de embolização angiográfica. 5 Aproximadamente metade das lesões renais por trauma penetrante requer exploração cirúrgica. Em torno de 10% das lesões renais, representadas por lesões vasculares, lacerações profundas com extravasamento urinário ou sangramento parenquimatoso extenso requerem reparo cirúrgico, com a finalidade de preservar parênquima renal viável, minimizar o risco de infecção retroperitoneal ou perda contínua de sangue. 3 Além disso, o retardo cirúrgico parece estar associado a um aumento do número de nefrectomias. A taxa de nefrectomia é mais dependente do grau de injúria renal do que do tipo de controle de lesão vascular obtido. Quando necessária, a nefrectomia é normalmente consequente à hemorragia renal. 5 Durante a exploração cirúrgica, o controle vascular do hilo renal prévio à abertura da fáscia de Gerota não tem impacto na taxa de nefrectomia, na necessidade de transfusão e na perda sanguínea, embora possa prolongar o tempo cirúrgico. A exploração do pedículo e o controle vascular como primeiras manobras durante a cirurgia estão indicados nos casos de lesões penetrantes mediais, em que se suspeita de lesão dos vasos hilares. 5 Lesões Graus I e II em pacientes hemodinamicamente estáveis podem ser tratadas conservadoramente. Nota-se que lesões Graus III e IV estão associadas com um risco significativo de sangramento quando não operadas, embora em pacientes hemodinamicamente estáveis esteja indicado o tratamento não operatório. O tratamento não cirúrgico de lesões renais penetrantes é adequado em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem lesões associadas e completamente estadiadas com TC ou UE. No trauma penetrante com indicação de laparotomia, caso haja penetração na zona relacionada aos rins (zona II), a exploração é mandatória. 5 Nos pacientes com grandes lesões renais com segmento desvascularizado em associação com extravasamento fecal ou lesão pancreática a exploração cirúrgica com reparo renal melhora significativamente o prognóstico dos pacientes, visto que as complicações mais comuns nesse caso são urinomas infectados e abscessos perirrenais. 5 COMPLICAÇÕES O extravasamento de urina com a formação de urinoma é a complicação mais comum, ocorrendo em 1-7% dos pacientes com trauma renal. No entanto, em 76-87% dos casos, há resolução espontânea do quadro. Nos pacientes que persistem com urinoma, a nefrostomia percutânea é resolutiva. Outras

6 complicações como formação de abscessos, hemorragia tardia, hipertensão, persistência de tecido renal desvitalizado e insuficiência renal são menos comuns e têm relação direta com a gravidade da lesão renal. 2 CONCLUSÃO Apesar de o trauma renal não ser o mais prevalente ele é responsável por inúmeras complicações imediatas e tardias. No entanto, é possível tratar este paciente de forma adequada, sem a necessidade de nefrectomia, na maioria dos casos. Um julgamento individualizado dos pacientes deve ser adotado para a decisão do melhor tratamento, podendo ser cirúrgico ou não operatório, independente do mecanismo. REFERÊNCIAS 1. Sociedade Pan-Americana da Saúde (OMS). [cited 2013 maio 5]. Disponível em: < 2. Shoobridge JJ, Corcoran NM, Martin KA. Contemporary Management of Renal Trauma. 1. Rev Urol. 2011;13(2): Varcelotti JR, Pereira JR G. Trauma genitourinário. In: Ferrada RD, Rodriguez A. editores. Trauma: Sociedade Panamericana de Trauma. São Paulo: Atheneu; p Fucs M, Fernandes RC, Deusdedit Neto CVS. Trauma genitourinário. In: Assef JC, Perlingeiro JAG, Parreira JG editores. Emergências cirúrgicas: traumáticas e não traumáticas, condutas e algorítmos. São Paulo: Atheneu; p Holevar M, Digiacomo C, Ebert J, et al. Practice management guidelines for the evaluation of genitourinary trauma: the EAST Practice Management Guidelines Work Group. Chicago; Holevar M, Ebert J, Luchette F. et al. Practice management guidelines for the management of genitourinary trauma: The EAST Practice Management Guidelines Work Group. Chicago; 2004.