HISTERECTOMIA VAGINAL

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Vítor Gabriel Ribas Moreira
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1 Centro Hospitalar Lisboa Central Maternidade Dr. Alfredo da Costa Serviço de Ginecologia Director: Dr. Carlos Marques HISTERECTOMIA VAGINAL Sílvia Sales Vieira

2 ÍNDICE Considerações gerais Indicações Avaliação pré- operatória Preparação pré- operatória Considerações cirúrgicas Técnica cirúrgica Complicações intra- operatórias

3 CONSIDERAÇÕES GERAIS A escolha da via deve ser individualizada. Sempre que a técnica é exequível. Condições da doente. Condições do cirurgião: - treino, experiência e preferência. Estudo de revisão Crochrane: - complicações; - tempo de internamento; - recuperação mais rápida.

4 CONSIDERAÇÕES GERAIS Sugestão de guidelines: Figura 1 Guidelines para determinar a via da cirurgia. (Rock, J. and Jones, H. Te Linde s Operative Gynecology, 10th Ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2008.)

5 INDICAÇÕES POP Patologia benigna do útero (com e sem POP)

6 AVALIAÇÃO PRÉ- OPERATÓRIA Avaliação da sustentação pélvica Mobilidade uterina: - manobras de Valsalva; - tracção uterina com pinça de Pozzi. Avaliação da pelve óssea Ângulo do arco púbico 90 o ; Canal vaginal amplo; Fórnix posterior da vagina amplo e profundo.

7 PREPARAÇÃO PRÉ- OPERATÓRIA Preparação intesmnal solução electrolíbca laxante: risco de lesão rectal; incidência de íleus pós- operatório. Profilaxia anmbiómca: Cefalosporina 1G (Cecriaxona 1g EV 8/8h); Metronidazol oral (500 mg PO 8/8h) e vaginal (1 cp 500 mg).

8 CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS Posicionamento da utente Litofmia dorsal (nádegas logo acima do bordo da marquesa); Posição de Trendelenburg (10-15 o ) facilita visualização intravaginal; Estribos com alcochoamento adequado evitam lesão nervosa. Preparação vaginal Desinfecção vaginal com solução de iodo- povidona; Esvaziamento vesical/algaliação; Campo cirúrgico único ou campos individuais.

9 CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS Instrumentos

10 CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS Instrumentos

11 CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS Iluminação Material de sutura

12 TÉCNICA CIRÚRGICA Exame vaginal sob anestesia Melhor acessibilidade às estruturas anatómicas. Preensão do colo uterino (tenáculo de dente simples ou duplo) Tracção uterina e massagem vigorosa dos ligamentos utero- sagrados (30 ); Hidrossecção da mucosa cervico- vaginal com SF gelado; Tracção descendente do colo e incisão circunferencial no epitélio vaginal na junção do colo.

da mucosa vaginal e tecido conjunbvo subjacente com pinça; Abertura do peritoneu parietal com

13 TÉCNICA CIRÚRGICA Dissecção romba da mucosa vaginal Importância do plano de clivagem. Abertura do FS Posterior Idenbficação da reflexão peritoneal do FS Posterior FS Douglas; Distensão da mucosa vaginal e tecido conjunbvo subjacente com pinça; Abertura do peritoneu parietal com tesoura de Mayo; Colocação de valva com peso no FS Posterior; Inspecção da cavidade pélvica posterior (útero, aderências).

14 TÉCNICA CIRÚRGICA Corte e laqueação dos ligamentos útero- sagrados Posicionamento do clampe na perpendicular ao eixo do útero; Corte do pedículo junto ao clampe (~ 0,5 cm) e sutura; Fixação dos ligamentos à mucosa vaginal póstero- lateral referência da sutura.

15 TÉCNICA CIRÚRGICA Corte e laqueação dos ligamentos cardinais Posicionamento do clampe na perpendicular ao eixo do útero; Corte do pedículo junto ao clampe (~ 0,5 cm) e sutura; Fixação dos ligamentos à mucosa vaginal lateral referência da sutura.

TÉCNICA CIRÚRGICA Abertura do FS Anterior (espaço vesico- vaginal) Afastamento da bexiga (tesoura de Mayo ou compressa húmida); Aperfeiçoamento da posição da valva anterior na linha média por

16 TÉCNICA CIRÚRGICA Abertura do FS Anterior (espaço vesico- vaginal) Afastamento da bexiga (tesoura de Mayo ou compressa húmida); Aperfeiçoamento da posição da valva anterior na linha média por forma a manter a bexiga fora do campo operatório; Preensão do peritoneu com pinça e sua abertura com tesoura de Mayo; IdenMficação do conteúdo peritoneal após colocação da valva anterior nesse espaço.

17 TÉCNICA CIRÚRGICA Corte e laqueação das artérias uterinas Posicionamento do clampe paralelamente ao eixo do útero, incorporando os folhetos anterior e posterior do peritoneu visceral; Clampe e sutura únicos: risco de lesão do ureter; 2º corte e laqueação se útero grande.

18 TÉCNICA CIRÚRGICA Corte e laqueação dos ligamentos útero- ováricos e redondos Laqueação dupla: ponto de sutura ( 8 ) + ponto de mão

19 TÉCNICA CIRÚRGICA Exteriorização do útero Hemissecção ou bivalvulação: biseccção uterina na linha média, no senbdo antero- posterior, até ao fundo.

20 TÉCNICA CIRÚRGICA Exteriorização do útero Incisão em cunha ( V ): remoção de porções cuneiformes do miométrio vérbce na linha média da parede uterina anterior ou posterior.

21 TÉCNICA CIRÚRGICA Exteriorização do útero Enucleação (coring): incisão circunferencial ~ 5 mm ao nível do istmo, acima das laqueações das artérias uterinas.

22 TÉCNICA CIRÚRGICA Anexectomia Tracção, corte e laqueação dos pedículos útero- ováricos; Tracção, corte e laqueação dos ligamentos redondos.

23 TÉCNICA CIRÚRGICA Revisão da hemostase Inspecção e revisão da hemostase dos pedículos. Encerramento ou não encerramento do peritoneu Não há indicações absolutas para necessidade de encerramento do peritoneu pélvico.

24 TÉCNICA CIRÚRGICA Encerramento da mucosa vaginal Encerramento com orientação vermcal ou horizontal; pontos simples ou conbnuos; A sutura deve compreender toda a espessura do epitélio vaginal (atenção à bexiga na porção anterior).

25 COMPLICAÇÕES INTRA- OPERATÓRIAS Lesão vesical Abertura da bexiga: reparação deve ser feita logo após descoberta da lesão; Não esquecer: inspecção do trígono; Sutura em 1 ou 2 planos com fio absorvível de pequeno calibre; Insblação de azul de mebleno estéril. Lesão intesmnal Abertura do recto: sutura em 1 ou 2 planos com fio absorvível de pequeno calibre, seguida de irrigação abundante; Pós- operatório: laxantes e dieta pobre em resíduos. Hemorragia Falha ou deslizamento de uma laqueação, avulsão de tecido antes da laqueação, hemorragia da cúpula; Importante: evitar clampar às cegas.

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