CAPÍTULO 10. GRAVIDEZ ECTÓPICA: DIAGnÓSTICO PRECOCE. 1. DEfINIçãO:

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1 Unidade 3 - Ginecologia Gravidez Ectópica: Diagnóstico Precoce CAPÍTULO 10 GRAVIDEZ ECTÓPICA: DIAGnÓSTICO PRECOCE 1. DEfINIçãO: Implatação do ovo fora da cavidade endometrial, como, por exemplo, nas tubas, ovário, em locais anômalos do útero (cervical, angular, etc ) e intra-ligamentar. 2. INCIDÊNCIA E IMpORTâNCIA: Ocorre em 0,3% a 3% das gestações. É a terceira causa de morte materna, cerca de 6% a 8%. 3. fatores DE RISCO: Multiparidade, antecedentes de DIP, uso de DIU, operações pélvicas extra-genitais, insucesso de laqueadura tubária, curetagem uterina pós abortamento, anomalias tubárias (septos, divertículos, hipoplasias) idade acima dos 30 anos; endometriose, cirurgias tubárias conservadoras, indutores de ovulação. Localizações : Tubária ( 96%): Extra-tubária ( 4%) Ampolar - 73% Ovariana 0,9% Istmica - 24% Cornual 1,2% Intesticial 3% Intra-ligamentar 0,5% Abdominal - 0,5 % Cervical 0,2% 173

2 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand 4. EvOLUçãO 1. De 10 a 50% evoluem para reabsorção local ou aborta espontaneamente; 2. Abortamento tubário: completo ou incompleto; 3. Rotura da parede tubária; 4. Termo: raríssimo e com altos índices de malformações e óbito fetal. 5. DIAGNóSTICO Suspeita de Gravidez Ectópica BHCG Positivo Negativo US Gravidez intra-útero Ausência de Gravidez intra-útero Pré-Natal Sem Massa Anexial Com Massa Anexial BHCG BHCG Estabilidade Hemodinâmica Gravidez molar Abortamento Sim Não Curetagem Análise de critérios LE Cirurgia Conservadora MTX» Tríade: dor, atraso menstrual e sangramento trans-vaginal. Ao exame físico pode ser encontrado massa anexial, abaulamento em fundo-de-saco posterior, instabilidade cardiovascular e/ou evidências de hemoperitôneo.» Dosagem de Beta HCG positivo Lembre-se : Dosagem de Beta HCG: <2000 mui/ml = rota. >2000 mui/ml = íntegra ou tópica 174

3 Unidade 3 - Ginecologia Gravidez Ectópica: Diagnóstico Precoce Beta HCG pode-se apresentar negativo no caso de descolamento total ou parcial do ovo. A dosagem de Beta HCG > 6000 mui/ml o saco gestacional é visualizado pelo ultrassom pélvico e > 2000 já é visto pelo ultrassom transvaginal.» Ultrassonograia: Ausência de gravidez intra-uterina; Massa anexial irregular, não bem deinida, contendo alguns ecos ou cabeça fetal; Batimento Cardíaco Fetal presentes extra-uterino; Líquido livre em fundo-de-saco.» Diagnóstico diferencial: Tumores ovarianos ou para-ovarianos; Miomas subserosos ou intra-ligamentares; Hidrossalpinge; Hematossalpinge; Abcesso tubo-ovariano; Apendicite aguda, volvo intestinal. 6. CONDUTA Estabilizar condições hemodinâmicas:» Acesso venoso com expansores de volume;» Tipagem sanguinea e solicitar reserva sanguinea;» Curva de PA e pulso. 7. ECTópICA NãO COMpLICADA» Tratamento conservador: 175

4 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand Gravidez Ectópica - Tratamento Cirúrgico Localização da Gravidez Ectópica Ampolar Ístimica Paciente deseja fertilidade futura Prole completa Paciente deseja fertilidade futura Salpingostomia linear ou ordenha Salpingectomia Ressecção Tubária Segmentar Histerossalpingograia Salpingossonograia Anastomose imediata Anastomose 2º tempo 8. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO CRITéRIOS:» Hematossalpinge < 4cm;» Hemoperitoneo < 50 ml;» Estável hemodinamicamente;» Gravidez ectópica íntegra;» Embrião sem atividade cardíaca;» Ausência de doença renal ou hepática ativa;» Consentimento informado da paciente; 1) Metotrexate ( antagonista dos folatos) Dose: 50mg/ m2 dose única I.M; Associar acido Folínico: 0,1mg /Kg/dia; Solicitar: HC, Beta HCG, uréia, creatinina, TAP, TGO/TGP e coagulograma completo. 176

5 Unidade 3 - Ginecologia Gravidez Ectópica: Diagnóstico Precoce 9. SEGUIMENTO 1. Monitorização do quadro clínico - curva de PA e pulso 2/2h nas 24h; 2. Beta HCG dias 3, 7 e semanal até negativar; 3. US dias 3, 7, qinzenal ou mensal (não é critério de cura já que pode haver crescimento da massa); 4. Rotina laboratorial dias 3, 10, 30 e 60; 5. Histerossalpingograia após 60 dias. Obs.: Efeitos colaterais do Metotrexate: estomatite, gastrite, diarréia, hepatotoxicidade, mielotoxicidade. 10. CRITéRIOS DE CURA 1. Negativação do Beta HCG; 2. Ausência de sinais e sintomas de rotura. 11. SINAIS DE INSUCESSO 1. Rotura da gravidez ectópica; 2. Aumento ou persistência do Beta HCG, ou queda do mesmo menor que 15% em 48h. 12. CONTRA INDICAçÕES Anemia, leucopenia ou trombocitopenia, úlcera péptica, retocolite ulcerativa, alterações da função renal e /ou hepáticas e infecções. Outros medicamentos : RU- 486, Prostaglandinas F-2alfa, salpingocentese com injeção local da medicação. 13. ExpECTANTE Critérios: Hemoperitôneo < 50 ml Hematossalpinge < 2 cm Ampolar Beta HCG < 1000 mui/ ml 177

6 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand 14. DESvANTAGENS Aderencias, sobrevida do vilo coriônico, reação inlamatória local, gravidez ectópica complicada: TRATAMENTO CIRúRGICO : Salpingectomia total ou parcial. 178